临床医院感染管理小组工作手册初.pdf

手册填写说明一、本手册适用于临床、医技科室，作为医院感染管理考核依据之一,必须按时如实填写二、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查三、对医院感染管理质量考核以及自查存在的问题进行分析、总结，并提出整改措施，科室感染管理质量自查一次四、科室每月一次组织科室人员进行医院感染相关知识培训，并做好记录，科室参加培训人员必须本人签名参加院级以上继续教育学习、学术活动和培训，应当月及时登记五、中 心ICU、新生儿病房、手术室、血透室、人流室、产房、导管室、内镜室、消毒供应中心、口腔科门诊、感染性疾病科门诊等重点部门要求定期进行各项环境卫生学监测其它临床科室每月不再常规进行空气、物体表面和医务人员手等环境卫生学监测；如有医院感染暴发流行，怀疑与手卫生或医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测六、如遇特殊情况需记录，可另加附页目 录科室医院感染管理小组人员名单-3临床医院感染管理小组工作职责.3重点科室环境卫生学监测项目和监测频次表-4科室医院感染管理年度工作计划-5科室医院感染管理小组会议记录-6科室医院感染知识培训记录.10科室人员外出参加医院感染管理培训登记表-22医院感染管理科反馈意见单-23医院感染管理科督导存在问题改进记录-24科室医院感染管理质量自查记录.32医院感染管理病例登记表-44职业暴露登记表-49环境卫生学检测报告单.50科室医院感染管理年度工作总结-54附：各科室医院感染管理质量考核细则-55科室医院感染管理小组人员名单组 长：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _副组长：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _成 员：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _临床医院感染管理小组工作职责临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、监控护士组成，在科主任领导下开展工作。

1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定相应措施，并组织实施2、组织本科室医院感染预防、控制知识的培训3、对本科室医院感染工作进行质控检查4、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率，并积极配合完成医院布置的各项监测和调查工作5、发现医院感染散发病例，应于24小时之内上报医院感染管理科6、发现有医院感染流行暴发或可能暴发时，立即报告医院感染管理科，积极协助调查，并制定和组织落实有效地防控措施7、监督检查本科室抗菌药物使用情况8、督促本科室医务人员在感染病例使用抗菌药物前正确采集标本送病原学监测9、督促本科室人员执行手卫生、无菌操作技术、消毒隔离制度10、做好多重耐药菌（MRSA、VRE、ESBLs及耐碳青霉烯类的鲍曼不动杆菌等）的监测、报告、管理重点科室环境卫生学监测项目和监测频次表科室监测项目或物品监测频率备注重症监护病房物体表面、医护人员手、静态空气每季度一次手术室静态空气每月一次轮流一季度全部完成物体表面、医护人员手每季度一次使用中消毒、灭菌剂浓度每日一次戊二醛、酒精灭菌后内镜、灭菌后器械、灭菌后敷料每月一次血透室物体表面、医护人员手、静态空气、内毒素每季度一次透析液、透析用水每月一次透析用水化学污染物每年一次新生儿病房静态空气、灭菌物品、物体表面、医护人员手每季度一次内镜室静态空气、物体表面、医护人员手每季度一次使用中消毒剂的监测、消毒后内镜的监测每月一次胃镜、肠镣每月轮做一件使用中消毒剂浓度每 日一次戊二醛产房、人流室静态空气、物体表面、医护人员手每季度一次消毒供应中心静态空气、物体表面、医护人员手每季度一次清洗、消毒、灭菌效果灭菌器的物理、化学、生物监测按 WS310.3-2009规范要求监测使用中消毒、灭菌剂浓度每日一次口腔科门诊静态空气、物体表面、医护人员手每季度一次使用中消毒剂浓度监测每日一次含氯消毒剂导管室静态空气、物体表面、医护人员手每季度一次耳鼻喉科消毒后内镜的监测、使用中消毒剂的监测每季度一次使用中消毒剂浓度每日一次戊二醛感染性疾病科门诊静态空气、物体表面、医护人员手每季度一次科室医院感染管理年度工作计划科室医院感染管理小组会议记录时间：地点：主持人：会议主题：记录人：参加人员：科室医院感染管理小组会议记录时间：地点：主持人：会议主题：记录人：参加人员：科室医院感染管理小组会议记录时间：地点：主持人：会议主题：记录人：参加人员：科室医院感染管理小组会议记录时间：地点：主持人：会议主题：记录人：参加人员：科室医院感染知识培训记录时间：地点：主讲人：记录人:参加人员（要求本人签名）:培训内容：科室医院感染知识培训记录时间：地点：主讲人：记录人:参加人员（要求本人签名）:培训内容：科室医院感染知识培训记录时间：地点：主讲人：记录人:参加人员（要求本人签名）:培训内容：科室医院感染知识培训记录时间：地点：主讲人：记录人:参加人员（要求本人签名）:培训内容：科室医院感染知识培训记录时间：地点：主讲人：记录人:参加人员（要求本人签名）:培训内容：科室医院感染知识培训记录时间：地点：主讲人：记录人:参加人员（要求本人签名）:培训内容：科室医院感染知识培训记录时间：地点：主讲人：记录人:参加人员（要求本人签名）:培训内容：科室医院感染知识培训记录时间：地点：主讲人：记录人:参加人员（要求本人签名）:培训内容：科室医院感染知识培训记录时间：地点：主讲人：记录人:参加人员（要求本人签名）:培训内容：科室医院感染知识培训记录时间：地点：主讲人：记录人:参加人员（要求本人签名）:培训内容：科室医院感染知识培训记录时间：地点：主讲人：记录人:参加人员（要求本人签名）:培训内容：科室医院感染知识培训记录时间：地点：主讲人：记录人:参加人员（要求本人签名）:培训内容：参加科室医院感染管理知识培训考试汇总表时间地点参加人员成绩备注一季度二季度三季度科室人员外出参加医院感染管理培训登记表姓名时间地点培训内容医院感染管理科反馈意见单医院感染管理科反馈意见单粘贴处医院感染管理科督导存在问题改进记录督导时间:改进措施:医院感染管理科督导存在问题改进记录督导时间:改进措施:医院感染管理科督导存在问题改进记录督导时间:改进措施:医院感染管理科督导存在问题改进记录督导时间:改进措施:医院感染管理科督导存在问题改进记录督导时间:改进措施:医院感染管理科督导存在问题改进记录督导时间:改进措施:医院感染管理科督导存在问题改进记录督导时间:改进措施:科室医院感染管理质量自查记录检查时间：检查人员签名:存在问题：改进措施:跟踪检查结果科室医院感染管理质量自查记录检查时间：检查人员签名:存在问题：改进措施:跟踪检查结果科室医院感染管理质量自查记录检查时间：检查人员签名:存在问题：改进措施:跟踪检查结果科室医院感染管理质量自查记录检查时间：检查人员签名:存在问题：改进措施:跟踪检查结果科室医院感染管理质量自查记录检查时间：检查人员签名:存在问题：改进措施:跟踪检查结果科室医院感染管理质量自查记录检查时间：检查人员签名:存在问题：改进措施:跟踪检查结果科室医院感染管理质量自查记录检查时间：检查人员签名:存在问题：改进措施:跟踪检查结果科室医院感染管理质量自查记录检查时间：检查人员签名:存在问题：改进措施:跟踪检查结果科室医院感染管理质量自查记录检查时间：检查人员签名:存在问题：改进措施:跟踪检查结果科室医院感染管理质量自查记录检查时间：检查人员签名:存在问题：改进措施:跟踪检查结果:科室医院感染管理质量自查记录检查时间：检查人员签名:存在问题：改进措施:跟踪检查结果科室医院感染管理质量自查记录检查时间：检查人员签名:存在问题：改进措施:跟踪检查结果医院感染病例登记表注：医院感染管理小组每月对本科室已上报的医院感染病例进行汇总登记。

床号姓名住院号入院诊断感染部位报告时间病原体名称职业暴露登记表注：暴露方式填写接触、针刺伤、锐器刺伤或其他；暴露源类型填写患者感染病原体名称;报告情况填写是否上报医院感染管理科时间姓名暴露方式暴露源类型报告情况环境卫生学检测报告单报告单粘贴处（第一季度）环境卫生学检测报告单报告单粘贴处（第二季度）环境卫生学检测报告单报告单粘贴处（第三季度）环境卫生学检测报告单报告单粘贴处（第四季度）科室医院感染管理年度工作总结附:X X医院病房医院感染管理质量考核细则科室：考核时间:考核项目考核内容利直评分办法得分组织管理科室成立监控小组并制定各成员职责2随机抽查1人答不出扣1分，答不完全扣0.5分有医院感染管理、消毒隔离等制度及符合医院感染预防与控制的工作流程3不健全或未结合本科室实际情况 者 各 扣I分医院感染知识培训医院感染管理委员会成员及监控小组成员按时参加医院感染管理会议51人未按时参加扣1分1.科室每月至少组织一次感染知识培训，有签名、有记录；2.每位医务人员每季度至少参加一次医院或科室医院感染知识培训；3.抽查医院感染控制基本知识掌握情况未按时组织培训扣3分；襁 要求签名或记录扣1分；一人未按要求参加培训扣1分；入医院感染知识回答不完整扣1分医院感染监测1.发现医院感染病例及忖上报；2.加强多重耐药菌监测和报告；3.及时发现医院感染流行及暴发趋势并按规定时间上报，配合相关部门调查、控制；4.积极开展或参与目标性监测。

10医院感染病例漏报1例 扣6分，迟 报1例 扣1分；出现医院感染暴发流行未按时报告扣10分；积极参与目标性监测加5分进行必要的病原学检查10未进行必要的病原学检查每例扣2分手卫生手卫生设施完善，医务人员手卫生操作规范5设施一项不符合要求扣1分；操作一人不符合要求扣2分医院感染控制措施1.严格执行本科室医院感染管理、消毒隔离制度、无菌技术操作规程；2.感染与非感染患者分室安置，特殊感染患者、多重耐药菌感染患者须单间隔离或同类患者安置在同一房间；3各类治疗、护理应按照先一般患者、后感染患者依次进行；4.患者病情允许时，各项侵入性操作、换药等应在符合要求的区域内进行；换药应按清洁、感染、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口（如皮肤炭疽、破伤风、气性坏疽、阮病毒感染等）应在病室内换药，不得进入换药室，并严格执行接触隔离；5.患者出院、转出、死亡后应彻底进行终末处理；6.采取有效措施预防和控制患者呼吸机相关性肺炎、而管内导管相关感染、手术部位感染、导尿管相关尿路感染等；7.隔离患者有隔离标识，按照 医院隔离技术规范、卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知等要求采取各项消毒隔离措施20一人-项不符合要求扣2分医疗废物管理1.分类明确，标识规范；2.包装物与容器符合规定；3.交接登记内容完善，登记资料齐全。

3一项不符合要求扣1分注：1 .本细则未列出的具体内容，参照医院评审综合评价标准考核2.考核2 9 5 分为合格考核项目考核内容评分办法得分可复用医疗用品管理1.可复用喉镜人一用已消毒，消毒存放符合要求：2.可复用螺纹管、面罩、湿化罐、口咽通道、氧气湿化瓶及通气管、吸氧面罩、负压吸引瓶、简易呼吸器（呼吸气囊及附件）等消毒、灭菌医疗器械须一人一用一消毒；用后交由医院消毒供应中心统一处理；3.氧气湿化瓶、呼吸机湿化罐内湿化液应采用无菌水；4.监护仪、微量泵等仪器应每天清洁擦拭；5.使用后的呼吸机及附件、氧气湿化瓶、呼吸机湿化罐等清洗、消毒和存放符合要求；6.使用后的监护仪器、设备、卫生材料等清洁、消毒存放符合要求12一项不规范扣2 分;无清洗消毒记录扣1 分;不具备条件自行处理诊疗器械、器具和物品的，发现一个包扣10分消毒药械及一次性使用医疗用品管理1.消毒、无菌物品摆放规范；有效期内使用；2.一次性使用医疗用品严禁重复使用10一项不符合要求扣2 分;一件一次性物品重复使用扣10分；可倒扣分医务人员个人防护1.医护人员进入病区应更换工作服，戴工作帽，严格执行标准预防；2.医护人员为患者进行有创性诊断、治疗操作时，悯 医用外科口第一次性乳胶或无菌手套；一人一用一废弃；3.根据暴露危险程。