肩袖损伤查体.docx

肩袖的构成肩袖肌重要有几块肌肉构成：肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌肩关节力偶:肩胛下肌与冈下肌、小圆肌冈上肌与三角肌1、肩胛下肌2、冈上肌的作用是肩外展3、冈下肌与小圆肌盂肱关节的关节囊均增长了肩关节的活动度，但对稳定性作用较少盂唇使得肩胛盂的深度增长了50％，其作用相称于“护栏”或“止动垫”，可有效提高稳定性由于肩关节骨性构造对稳定性奉献很少,因此大部分稳定性是周边肌肉和韧带来提供韧带是维持肩关节稳定性的静态构造，也是肩关节大角度运动的最重要稳定构造肩关节韧带重要有盂肱上韧带、中韧带、下韧带、喙肩韧带和喙肱韧带1、盂肱上韧带就在二头肌长头起点之前通过盂上结节,到接近肱骨结节间沟内侧嵴小结节尖近端0°外展位时，盂肱上韧带和喙肱韧带一起重要限制肱骨头向前下脱位，也是同一位置前后方向最重要的稳定构造2、盂肱中韧带起自宽阔的盂肱上韧带之下，沿着盂前缘直达盂缘的下１/３,斜向下外,扩大并附于小结节深至肩胛下肌腱，并与之融合当低度或中度外展过程中,盂肱中韧带限制外旋，但是当在90°外展时,则影响很小３、盂肱下韧带起自盂唇的前中后缘,行向前下至肱骨颈下内面盂肱下韧带由很厚的前束和略薄且清晰的后束和一种较薄的腋囊构成,像“吊床”同样的构造模式。

外旋时悬带滑向前上，前束紧张,后束松弛内旋是恰恰相反当肩关节外展4５°或更多时，前下盂肱韧带复合体是稳定前后方向应力的重要韧带冈上肌和肩胛下肌腱融合成一种鞘状构造，在肱二头肌沟入口处环绕肱二头肌腱鞘的顶层是由冈上肌腱构成,底层是由肩胛下肌腱构成这种关系与肩胛下肌腱扯破常并发二头肌损伤有有关性根据肌腱损伤的深度分为:肩袖全层和部分扯破肌腱全层扯破又根据大小分为:小扯破(不不小于１ｃｍ)、中度扯破(1～3cm)、 大扯破（３～５cm)、巨大扯破（不小于5cm)肩袖损伤根据部位分为：滑囊侧、关节侧及肌腱内损伤骨性构造肩关节静态稳定系统肩袖损伤的诊断肩袖损伤在本质上是一种退行性疾病,多数没有明确外伤史肩袖损伤英文名称为“Rotａｔer cufｆ teａrs”，这个“tｅaｒs”是扯破的意思,而不是外伤的意思因此,外伤史并不是诊断肩袖损伤必须的条件肩袖损伤最重要的症状是肩关节疼痛，且常常在做过顶动作时加重，积极活动疼痛更加明显,严重时夜间会痛醒（８３％)但是疼痛位置多不确切，成钝痛、游走性,多在肩关节前后边沿，可放射到三角肌止点、肘关节、前臂等部位,需要与颈椎病鉴别肩袖损伤一般导致肩关节无力、积极活动丧失,重要是前屈、外展、外旋或内旋力量弱。

应当明确的是肩袖损伤导致上肢肌力削弱，但上肢可以完毕上抬动作，如果上肢完全无法上抬，应考虑臂从神经损伤以及中枢神经系统疾病开始时肩关节被动活动度能完全保存,疼痛可导致一定限度的积极活动受限，发生粘连性关节囊炎后被动活动才受到影响肩关节的特殊检查:空罐实验敏感性最高(68.4%），坠臂实验和ｌｉｆt-off test的特异性最高（1００％)，而Neer tｅst精确率最高(７５％)检查冈上肌和冈下肌时，Joｂｅ sign和 fulｌ　ｃan ｔesｔ 精确率相称Hｏwｋins sｉｇn敏感性83％，特异性２3%疼痛弧实验敏感性9７%，特异性5%外旋滞后实验和坠臂实验对于诊断全层扯破有着较高的特异性(91%和86%)Lｉｆt-ｏff阳性对于诊断肩胛下肌全层扯破和脂肪浸润特异性很高但是单独一种检核对诊断肩袖损伤是不够的，多种实验联合在一起可以明显提高诊断效率撞击综合征Neer征：患者取坐位,检查者稳住肩胛骨的同步,将患肩大幅前举,导致大结节与肩峰相撞击是肩袖损伤的重要病因之一，特别是冈上肌损伤往往伴有肩峰下撞击征阳性体现疼痛弧6０°-１2０°)也许的因素，肩峰的分型Haｗｋinｓ实验:患者取坐位,前屈肱骨头至90°并屈肘90°，然后强制内旋肩关节。

本实验作为Neer征的补充都是检查肩关节撞击征的Gerber喙突下撞击实验:动作与Haｗｋins实验相似，肩关节前屈9０°、肘关节伸直位,在水平面内收10°~2０°，使小结节与喙突相接触疼痛提示喙突下撞击征冈上肌抗阻实验Jobe　实验（空杯实验）：肩关节外展90°,水平面内收30°(肩胛骨平面),内旋使大拇指向下，然后检查者在患者双侧手腕处施加垂直向下的应力,并嘱患者抗阻力外展肩关节本实验用于检查冈上肌肌力与对侧相比力量削弱或者提示肩袖病变或者冈上肌腱病变或者扯破冈上肌完全扯破,可以浮现落臂征冈下肌和小圆肌抗阻实验外旋应力实验:患者上肢外展前屈中立位，屈肘90°,肩关节外旋45°~６0°,检查者于手背处施加应力，嘱患者做对抗动作,检查肩关节外旋肌力（冈下肌和小圆肌）外旋滞后实验:患者背对检查者,肘关节被动屈曲9０°,检查者维持患者肩关节前屈２0°并最大外旋位,检查者放松腕部后，嘱患者维持上肢位置,如不能维持为阳性同样是检查冈下肌和小圆肌的功能类似投篮实验及吹号角实验)坠落征:患者背对检查者取坐位，检查者在肩胛骨平面保持患者上肢前举９0°，肘关节屈曲９0°并最大限度外旋上肢检查者放松腕部,规定患者积极维持肘关节位置。

如果滞后或“掉下”，则为阳性，重要检查冈下肌功能Ｌift－off　实验:重要用于检查肩胛下肌患者取坐位或站立位，上肢内旋,手背部靠紧下腰背部如果患者不能将手背抬离下腰背部,此实验为阳性压腹实验:患者用手掌压住腹部,维持上肢于最大内旋位如果积极内旋有力，肘关节不会向后掉落,肘关节位于躯体前方如果肩胛下肌受损，不能维持最大限度内旋,患者感觉无力，肘关节将回落，掉到躯干后方，也就是患者趋向于向前曲腕部来压住腹部X线检查:超声检查：超声检查是一种可靠的、迅速的、精确的检查手段,既经济又节省时间超声可以提供非常清晰的肩袖影像,特别是大的和巨大的扯破,敏感性和特异性与MＲＩ相称它对于肩袖全层损伤有着很高的敏感性(9６％)和特异性(93%），对部分扯破也有较好的诊断价值(敏感性8４％，特异性８9％)它过度依赖检查医师经验核磁共振:MRＩ不仅可以显示肩袖损伤的限度、范畴、肌腱回缩、脂肪浸润和肌肉萎缩等状况，还可以显示肱二头肌长头腱、肩峰形态、肩峰下间隙、肩锁关节等更多的信息鉴别诊断治疗非手术保守治疗相称重要，特别是初期单纯肩袖挫伤,经4～6周保守治疗，组织肿胀即可消退，有助于后续手术操作所有怀疑有肩袖损伤的老年患者或者活动量小的患者在病程初期应采用非手术治疗。

非手术治疗肩袖损伤的措施涉及:休息、非激素类抗炎药物应用、物理疗法、局部封闭、钙化沉淀物抽吸、多种有利恢复肌肉力量练习及综合康复措施但目前越来越多的学者觉得一旦确诊肩袖损后，应尽早行手术治疗，由于随着病程的延长，肩袖损伤的限度加重(部分损伤变为全层损伤）,损伤的尺寸大小会增长,且肌腱发生退变(脂肪变性)、肌腱质量下降(脂肪浸润)影响术后肩袖愈合因此我们觉得保守治疗时间不应过长，以3-6月为宜慢性损伤病例经6个月系统保守治疗无效，或５0岁如下急性损伤病例伴肩关节外旋、外展、积极上举受限，影像学证明肩袖破裂者，宜尽早手术修补从解剖学角度讲，肩袖在肩关节的三维活动中起一定的作用在冠状面,三角肌和肩袖下半部分(冈下肌、小圆肌、肩胛下肌)是一对力偶；在水平面，肩袖前部(肩胛下肌)和后部(冈下肌、小圆肌)之间是另一对力偶肩袖扯破修复的目的是使这两对力偶重新获得平衡，恢复肩关节稳定性，而不仅仅是修补扯破口有关肩袖修复的另一种核心的生物力学因素就是牢固修复肩袖横缆区的两端,其重要性常常被忽视。