牙周病学 牙周病的主要症状和临床病理.ppt

第七章 牙周病的主要症状和临床病理 郭良微 牙龈炎牙周炎 牙龈 牙龈慢性非特异性炎症 附着丧失 牙槽骨吸收 牙龈炎症 出血 牙周袋形成 牙松动移位 v牙龈龈炎时时-------病变变局限牙龈龈上皮和结缔结缔 组织组织 内常是牙周炎的先导导 炎症扩扩散到深部组织组织 v牙周炎时时-------病变变涉及牙槽骨、 牙周膜、 牙骨质质 v二者均为为慢性非特异性炎症，只是病变变范围围不 同 § 牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血 组织学正常牙龈 少量中性粒细胞 不断移出进入 结合上皮冠部和龈沟 正 常 牙 龈 牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血 24小时即可发生结合上皮和龈沟内的 结缔组织血管扩张、充血、中性白细胞浸 润；血管周围胶原纤维减少 炎症浸润区 约占结缔组织的5% Ø 无明显症状，龈沟液明显增多，龈沟液 的量与牙龈炎症程度呈正比 一、初期龈炎病损(initial lesion) (2~4天) v临床病理 牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血 一、初期龈炎病损(initial lesion) (2~4天) v临床病理 炎症侵润区约占结缔组织的5% 单核/巨噬细胞 淋巴细胞、中性粒细胞 牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血 结合上皮下方血管扩张，炎性细胞浸润 加重，牙周胶原纤维继续破坏；结合上皮 增生，附着水平未变。

炎症侵润区约占结 缔组织的15%，侵润区胶原破坏达70% 牙龈充血变红，龈沟加深，探诊出血 Ø 病损持续时间的长短与个体易感性有关 二、早期龈炎病损 (early lesion) (4~7天) v临床病理 牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血 二、早期龈炎病损 (early lesion) (4~7天) v临床病理 炎症侵润区约占结缔组织的15% 侵润区胶原破坏达70% 淋巴细胞、中性粒细胞 单核/巨噬细胞 血管扩张增生、结合上皮出现钉突 炎症侵润、胶原破坏、中性粒细胞移出均增加 牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血 炎症浸润范围明显；胶原纤维丧失；结 合上皮增殖加剧，但上皮附着位置不变 Ø 牙龈暗红，水肿点彩消失，龈沟加深， 而且不与牙面紧贴 Ø 转归：病情稳定数月或数年；发展为进 行性破坏性病损 三、确立期龈炎病损 (established lesion) (3~4周) v临床病理 牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血 三、确立期龈炎病损 (established lesion) (3~4周) v临床病理 炎症状况加重 体液渗出增加 白细胞侵润大量增加 浆细胞达10%-30% 牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血 炎症浸润细胞向深部和根方结缔组织内 蔓延，结合上皮向根方增殖，并与牙面剥 离，形成牙周袋；牙槽骨开始有吸收。

Ø 可探及牙周袋和附着丧失，X光片显示有 牙槽骨吸收 四、晚期病损(periodontal break down ， advanced lesion) v临床病理 牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血 四、晚期病损(periodontal break down ， advanced lesion) v临床病理 上皮根向生长与牙面分离 牙槽骨嵴顶开始有吸收 炎症进一步加重 浆细胞约占炎细胞的50%以上 牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血 四、晚期病损(periodontal break down ， advanced lesion) v临床病理 临床上表现为： 龈炎、牙周袋、 附着丧失、骨吸收 牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血 w最初的表现是：龈沟液的量增多、龈沟 探诊出血 w探诊出血对牙龈炎症的诊断和判断牙周 炎的活动性均具有很重要的意义 w咬硬物时出血、刷牙出血、自发出血等 一、牙龈出血 v临床表现 牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血 色泽变化是牙龈炎和牙周炎的重要临床体 征之一 二、牙龈颜色 v临床表现 牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血 牙龈炎时，游离龈和龈乳头呈鲜红或暗红 v临床表现 牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血 重症龈炎和牙周炎时，充血范围可波及附 着龈，与牙周袋的范围一致。

v临床表现 牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血 龈增生时，牙龈颜色由于血管减少或上皮 角化增加而变苍白 v临床表现 牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血 w缘龈变厚、龈乳头圆钝，不贴牙面 w点彩消失、表面光亮 w纤维增生时，牙龈肥大，有时可呈结节 状并盖过牙面 三、牙龈外形 v临床表现 炎性炎性 增生增生 纤维纤维 增生增生 牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血 w炎症时，牙龈质地松软； w纤维增生时，牙龈坚韧肥大 四、牙龈质地 v临床表现 牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血 w正常龈沟深度 ≤3mm， w龈袋 没有附着丧失； w牙周袋 有附着丧失 五、龈沟深度及附着水平 v临床表现 牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血 w在探测有炎症的牙龈时，探针尖端会穿透 结合上皮，使牙周探诊的深度大于组织学上 的龈沟深度 v临床表现 牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血 w附着水平：以釉牙骨质界为判断依据 v临床表现 牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血 w龈沟液量是炎症程度敏感指标 w检测方法：用一条小滤纸放入牙龈沟内 30秒之后取出，用龈沟液测量仪检测或用 精密天平称重，也可用茚三酮染色，根据 滤纸条上的染色面积来判断龈沟液量的多 少。

六、龈沟液 v临床表现 牙周袋的形成牙周袋的形成 牙周袋的形成始于牙龈结缔组织中的 炎 症  胶原纤维破坏 结合上皮根方增殖 v 牙周袋形成的机制 牙周袋的形成牙周袋的形成 2 2、沟（袋）底附近结缔组织、沟（袋）底附近结缔组织 胶原纤维溶解破坏胶原纤维溶解破坏溶酶体酶溶酶体酶 胶原酶胶原酶 透明质酸酶透明质酸酶 ————胶原胶原纤维变纤维变纤维变纤维变 性、消性、消 失失 1 1、、牙周膜牙周膜- -牙骨质界面牙骨质界面 胶原纤维被吞噬和吸收胶原纤维被吞噬和吸收成纤维细胞成纤维细胞 v 牙周袋形成的机制 1 1、结合上皮基底细胞增生、形成钉突、结合上皮基底细胞增生、形成钉突 ————结合上皮根向增生结合上皮根向增生 2 2、结合上皮内大量中性粒细胞侵入、结合上皮内大量中性粒细胞侵入 结合上皮细胞间结合上皮细胞间连接疏松连接疏松 结合上皮细胞与牙面间连接弱结合上皮细胞与牙面间连接弱 ————冠方结合上皮从牙面剥离冠方结合上皮从牙面剥离 牙周袋的形成牙周袋的形成 v 牙周袋形成的机制 牙周袋的形成牙周袋的形成 v 牙周袋的病理 w1、软组织壁 w2、根面壁 w3、袋内容物 牙周袋的形成牙周袋的形成 v 牙周袋的病理 w软组织壁 1、袋口上皮：厚而完整，钉突明显 2、袋上皮：薄、常有表面糜烂/溃疡 显著增生形成钉突 退行性变和坏死 G-菌侵入上皮和结缔组织内 3、袋底结合上皮：缩短到50-100m 牙周袋的形成牙周袋的形成 v 牙周袋的病理 w软组织壁 上皮下结缔组织： 1、 微血管扩张充血渗出 2、炎性细胞侵润： 浆细胞和淋巴细胞为主 中性粒细胞散在 3、血管、胶原纤维、成纤 维细胞、内皮细胞新生 牙周袋的形成牙周袋的形成 v 牙周袋的病理 w根面壁 暴露于牙周袋内的牙根面 龈下菌斑-牙石-根面壁 根面壁的变化： 1、结构改变：脱矿/矿化 2、化学改变：钙磷含量 3、细胞毒性改变：细菌及毒素侵入牙骨 质中 牙周袋的形成牙周袋的形成 v 牙周袋的病理 w袋内容物 1 1、菌斑、软垢、食物碎屑、菌斑、软垢、食物碎屑 2 2、龈沟液、唾液粘蛋白、龈沟液、唾液粘蛋白 3 3、脱落上皮细胞、白细胞、脱落上皮细胞、白细胞 ————毒性大毒性大 牙周袋的形成牙周袋的形成 v 牙周袋的类型 1、根据袋底位置分类： 骨上袋/骨下袋 2、根据牙周袋累及牙面分 类： 单面袋/复合袋/复杂袋 牙周袋的形成牙周袋的形成 v 牙周袋的类型 探诊深度超过3㎜，无附着丧失→龈袋 附着丧失→牙周袋 牙槽骨吸收牙槽骨吸收 v 牙槽骨吸收的机制 细菌（释放脂多糖、内毒素等） ↓ 龈沟→免疫细胞、成骨细胞 ↓ 炎症介质（PGE2、IL1、IL6 、TNF-α ） ↓ 破骨细胞形成、牙槽骨吸收 牙槽骨吸收牙槽骨吸收 v 牙槽骨破坏的形式 1、水平型吸收：最常见，形成骨上袋 2、垂直型吸收：角形吸收,形成骨下袋 3、凹坑状吸收：牙槽间隔的骨嵴顶吸收， 龈谷破坏，颊舌侧骨质保留 4、其他形式的骨变化：反波浪形骨吸收 牙槽骨吸收牙槽骨吸收 v 骨下袋的分类 根据骨质破坏后，剩余的骨壁数分类 一壁骨袋 二壁骨袋 三壁骨袋：袋的一壁是牙面 四壁骨袋 混合袋壁 牙槽骨吸收牙槽骨吸收 v 骨下袋的分类 根据骨质破坏后，剩余的骨壁数分类 一壁骨袋 二壁骨袋 三壁骨袋：袋的一壁是牙面 四壁骨袋 混合袋壁 牙槽骨吸收牙槽骨吸收 v 牙槽骨吸收的临床表现 wX线片:主要显示牙近远中的骨质情况 牙槽嵴顶到釉牙骨质界超过2㎜ 牙牙松动和移位松动和移位 v 牙松动的原因 1.牙槽嵴吸收 2.咬合创伤 3.牙周膜的急性炎症 4.牙周翻瓣手术后 5.女性激素水平变化 6.生理性/病理性根吸收 牙牙松动和移位松动和移位 v 牙的病理性移位 1.牙周支持组织的破坏 2.咬合力的改变 牙周病的活动性牙周病的活动性 w 牙周炎病变呈静止期与加重期交替出现 w 判断活动期的客观指标：不理想，一般 以定期测量附着丧失的程度来监测，若 大于2mm,认为有活动性发生。

w 龈沟液PGE2水平增高，牙龈反复探针出 血可预测活动性病变的发生 牙龈的炎症和出血(临病、临表) 牙周袋的形成（机制、病理、类型） 牙槽骨吸收（机制、形式、临表） 牙松动和移位（原因、移位因素） 牙周炎的主要症状牙周炎的主要症状 第七章 牙周病的主要症状和病理 SYMPTOMS AND PATHOLOGIC IN PERIODONTAL DISEASES 第一节第一节 牙龈炎症和出血牙龈炎症和出血 第二节第二节 牙周袋形成牙周袋形成 第三节第三节 牙槽骨吸收牙槽骨吸收 第四节第四节 牙松动和移位牙松动和移位 第五节第五节 牙周病活动性牙周病活动性 第四节 牙齿松动和移位 一.牙齿松动 生理情况下，有不易觉察的动度 均＜0.02mm， 咬合创伤： 牙槽骨吸收不严重而牙周膜间隙宽、 牙松动明显 牙松动常见原因 牙槽骨吸收： 最主要的原因，多为不可复性 松动度与吸收的程度、部位、 牙根形态有关 牙周膜急性炎症： 根尖周炎 牙周脓肿 外伤 龈翻瓣术后： 常是可复性 激素水平变化： 妊娠、月经、避孕药 二. 牙齿病理性移位 牙周支持结构的破坏：咬合力牙周支持结构的破坏：咬合力 与牙周支持组织能力失衡好发与牙周支持组织能力失衡好发 于前牙，多向着牙合力的方向于前牙，多向着牙合力的方向 移位、扭转。

如移位、扭转如JPJP 咬合力因素： 牙接触区、牙列的完整性牙接触区、牙列的完整性 牙的形态、牙尖斜度牙的形态、牙尖斜度 咬合力与唇颊舌肌的的平衡咬合力与唇颊舌肌的的平衡 第五节 牙周病的活动性 研究表明：牙周炎病变 静止期加重期 交替出现 From: The Compendium, July 2004 从牙龈到远处位点的信息传递 有害的 病原体 共生菌落食物 （生物膜＝牙菌斑） 系统耐受 细胞因子 趋化因子 全身病理学改变 干预 局部炎症反应 前列腺素类化合物 局部耐受 局部抑制 局部免疫 静止期 quiescence 炎症反应轻，很少或无骨和结缔组织附 着的进一步丧失 加重期exacerbation或活动期 当Gˉ厌氧菌构成的非附着菌斑增厚则开 始了骨和结缔组织附着的丧失，以及牙 周袋加深的加重期，也称此期持续时 间长短不一，可长达数年此后可自动 进入静止期 活动期的判断 1. 无理想的客观指标 2. 以定期（2-3个月）测量附着丧失程度来监测 两次检查间隔期附着丧失≥2mm。