内二护理查房记录.doc

内二内二 科护理业务查房科护理业务查房 2 2 月月科室： 内二科 日期、时间：2013-2-20 18:00主持人： 张晓君 主讲人：张晓君 记录人：龚巧巧参加人员： 患者姓名：玉山.吾休 床号：抢 2 床 住院号:13003218 诊断：脑出血 记录内容护士长今天所查疾病是脑出血，本病是我科的常见病之一，准备的时间比较仓促，希望通过本次查房，共同提高该疾病的相关医学知识，共同探讨该疾病的常规护理措施和方法首先请责任护士强娓介绍病情强 娓 抢 2 床玉山.吾休，男性，71 岁，因“头痛、头昏伴右侧肢体乏力 1+天”为主诉入院，于 2013 年 2 月 15 日入院，平车推入病房，查：T36.7℃，P：88次/分，R：22 次/次，Bp：250/150mmHg，急性面容，神志清醒，精神萎靡，双侧瞳孔圆，直径 3mm，对光发射灵敏，右侧肢体肌力 4 级，肌张力正常既往有“类风湿性关节炎”病史 10+年，长期服用“泼尼松”治疗， “高血压”病史 1年，血压高达 200/100mmHg，平时服用“卡托普利”治疗，用药不规律，血压未监测，辅助检查：头颅 CT 示：左侧顶叶脑出血。

入院诊断：1、左侧顶叶脑出 血 2、原发性高血压 3 级（极高危组）3、类风湿性关节炎入院处理：入院后遵医嘱给予止血，降低颅内压，控制脑水肿，控制血压，营养脑细胞，护胃，维持水电解质平衡，吸氧等治疗按内科常规护理、Ⅰ级护理，报病危，嘱患者绝对卧床休息，予进食低盐低脂、清淡易消化饮食护士长 下面我们学习一下该病的临床特点: 脑出血系指原发性非损伤性脑实质内的出血, 脑出血占全部,脑卒中的 10%—30%，好发于 50 岁以上的人群, 该病起病急，多在活动状态下突然发病，发病时多有情绪激动，血压上升，常有呕吐、偏瘫、失语、昏迷等,意识障碍呈持续加重,意识清楚者常感剧烈头痛、头昏不适预后取决于出血量 出血部位及有无并发症轻型可恢复工作，重症者病死率高脑出血发病后立即出现高密度影 CT 可显示出血量、出血部位. 下面请谈谈该患者入院后的主要护理诊断及措施. 强 娓舒适的改变—头痛：与血液刺激或颅内压增高有关护理措施：1）绝对卧床休息 4—6 周，头部抬高 15-30°，促进静脉回流，降低颅内压，减轻脑水肿，头部制动，急性期尤其是发病后 24-48 小时内应避免搬动 （2）保持病房安静，空气流通，减少探视（3）控制血压在 180/105 mmHg以内可观察而不用降压药，>180/105 mmHg 以内可观察而不用降压药，>180/105 mmHg。

（4）遵医嘱使用脱水剂：20%甘露醇 125mlQ8h 与甘油果糖 250mlQ12h 交替静脉滴注，以降低颅内压，从而缓解头痛龚巧巧生活自理缺陷: 与脑出血致右上肢活动无力和绝对卧床休息有关护理措施：（1）协助做好口腔护理，保持口腔清洁 （2）协助喂食、翻身、及床上大小便 （3）保持床铺平整、 清洁、干燥，按时翻身，一般每 2—4 小时 1 次，必要时吸痰，保持呼吸道通畅，预防压疮和肺部感染将患者日用品摆放在随手可取处，方便患者使用郭 静 焦虑：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关护理措施：（1）向病人讲解疾病的相关知识（2）作好心理护理，多与患者交流，保持情绪稳定护士长下面请大家谈谈脑出血患者的饮食护理及其常见的潜在并发症徐 蕾脑出血患者的潜在并发症有：脑疝、尿路感染、便秘、消化道出血，该患者到今天已住院 5 天了，目前没有出现并发症饮食护理：急性脑出血病人在发病 24h 内应暂禁食，病人生命体征平稳无颅内压增高症状及严重消化道出血时，可进食高蛋白质、丰富维生素、低盐低脂及富含纤维素的半流质食物，并且要保证进食安全；有进食障碍者可鼻饲流质饮食并做好鼻饲管的护理护士长谈谈脑出血患者的康复训练李 燕急性期需卧床休息 4～6 周，待病情稳定后进行康复锻炼。

康复训炼主要针对患肢基本功能来进行一般先进行腿的负重训练协助患者进行双腿站立，然后过渡到患腿独立，最后再进行行走锻炼该患者双手有轻度浮肿，右上肢活动无力，我们要协助进行由下而上的按摩促进血液循环，消除浮肿手的功能锻炼主要是对肩、肘、指关节的功能恢复，指导患者先用健侧带动患侧锻炼，然后过渡到患肢的独立锻炼护士长 今天的护理查房使我们对脑出血的有关知识有了进一步的认识和了解，在脑出血的病情观察方面，我们要学的东西很多，要密切观察病情变化，如神志、瞳孔、生命体征的变化，做好基础护理，预防并发症内二内二 科护理业务查房科护理业务查房 3 3 月月科室： 内二科 日期、时间：2013-3-21 18:00主持人： 张晓君 主讲人：张晓君 记录人：徐蕾参加人员： 患者姓名：张秀萍 床号：4 床 住院号：13004565 诊断：心率失常 记录内容护士长今天所查疾病是心率失常，为了指导、检查和评价责任护士护理措施、护理效果、整体护理的落实情况,改进、提升护理质量,故组织此病的护理查房。

首先请责任护士李燕介绍病情李 燕 4 床，张秀萍，女，59 岁，汉族，已婚，患者因“发作性心悸、胸闷 1 年余，加重 1 周”于 2013.3-10 11:20 入院，入院时 T36，P64 次/分，R17 次/分，BP148/84 mmHg,患者原有高血压病史 10 余年，高血脂 1 年，椎-基底动脉供血不足 7 年，无药物过敏史入院心电图示：T 波异常，HR：52 次/分，24 小时动态心电图示：频发室上性早搏医嘱予抗心律失常、增加心肌供血、抗血小板、降压等对症处理现患者胸闷、心悸症状明显缓解下面我来说说该患者存在的护理问题及相应的护理措施： 一：活动无耐力措施: 1.嘱严重心律失常的病人卧床休息，以减少心肌耗氧量和对交感神经的刺激；2.当心律失常发作导致胸闷、心悸、头晕等不适时采取高枕卧位、避免左侧卧位，3.卧床期间加强生活护理二、有受伤的危险 措施:1.保持环境清静，禁止喧哗、嘈杂，尤其对严重心律失常的病人更应注重2.避免喜怒忧思等精神刺激要善于做患者的思想工作，3.护理人员操作宜轻稳，避免触动病人的卧床而引起病人情绪波动，加重病情三、潜在并发症措施：1 经常注重观察病人，密切注重病人的症状、血压、心率。

2.假如服用洋地黄制剂，服药前应测脉搏，若脉搏在 160 次以上或 60 次以下（每分钟）均需 报告医生3.假如有心功能不全者，输液速度不宜快，以免加重心功能不全4.如发现病人呼吸困难，唇色紫绀，出汗，肢冷等情况，应先予吸氧，及时处理护士长张阿姨的生命体征平稳，症状明显改善，责任护士对病人的护理问题明确,护理措施得当另外，患者有焦虑情绪,应注意加强心理护理其他护士有什么意见？徐蕾 对该患者的病情监测与处理也非常重要1.监测电解质及酸碱平衡状况；2.密切观察病人的意识状态、脉率、心率、呼吸、血压、皮肤黏膜状况等；3.如发现病人呼吸困难，唇色紫绀，出汗，肢冷等情况，应先予吸氧，同时报告医生，及时处理；4.随时做好抢救准备 建立静脉通道，备齐治疗心律失常的药物及其他抢救药品、除颤仪、临时起搏器等5.一旦发生猝死的表现如意识突然丧失、抽搐、大动脉搏动消失、呼吸停止，血压测不到等应立即进行抢救，如心脏按压、人工呼吸、电复律等护士长我认为对心律失常患者的健康指导也是很重要的 1.向病人及家属讲解心律失常的常见病因、诱因及如何防治等相关知识；2.对无器质性心脏病的心律失常病人，鼓励其正工作和生活，建立健康的生活方式，如嘱病人注意劳逸结合、生活规律，保证充足的休息与睡眠；保持乐观、稳定的情绪；避免劳累、情绪激动、感染，以防止诱发心力衰竭；3.有晕厥史的比病人避免从事高空作业、驾驶等有危险的工作。

4.教给病人自测脉搏的方法以利自我监测病情；对反复发生严重心律失常，危及生命者，教会家属心肺复苏术以备急用内二内二科护理业务查房科护理业务查房 4 4 月月科室： 内二科 日期、时间：2013-4-17 18:00主持人： 张晓君 主讲人：张晓君 记录人：徐蕾参加人员： 患者姓名：布温汗.代尔为西 床号：7 床 住院号：13006570 诊断：心率失常 记录内容护士长今天我们护理病 是 7 床冠心病（缺血性心肌病型），心房纤颤，心功能Ⅲ级的患者，科室收住此类病人多，为了更好的护理病人，我们共同提高该疾病的相关医学知识先请责任护士强娓介绍病情强 娓 女性，56 岁，于 2007.2.4 门诊以“冠心病（缺血性心肌病型），心房纤颤，心功能Ⅲ级为诊断收入院患者主诉”反复心悸，气短 10 年加重，伴夜间不能平卧，一周来过劳诱因出现心悸，气短，症状加重，轻微活动后气喘，休息后好转，夜间不能平卧”查体：T：36.4°P：110 次/分 BP：130/80mmHg R:20次/分，神志清楚，呼吸略促、口唇发绀、颈静脉怒张、双肺散在干鸣音，心界扩大，心律绝对不齐，心率 115 次/分，腹软、肝大右肋下 3cm，双下肢轻度浮肿。

辅助检查：肝、胆、脾彩超示：肝右叶 0.9×0.7cm,弱回声区，轮廓清晰心脏彩超示：左房内径 42mm，左室舒张末内径 62mm心电图示：心率 120 次/分，心房纤颤入院后遵医嘱给予Ⅰ级护理，报病重，半卧位，持续低流量吸氧 3 升/分，低盐低脂饮食，心电监护、血氧饱和度监测，0.9%NS 20ml+西地兰0.4mg 缓慢静注，速尿 20mgstiv 给予扩血管、强心、利尿治疗目前患者病情较稳定，心率维持在 90 次/分左右，活动后仍有心悸气短现象，夜间高枕卧位，间断入眠，仍给予持续低流量吸氧 2 升/分根据病情制定护理诊断为：一.活动无耐力 与心率失常导致心排血量减少有关护理措施：1.协助患者取半卧位或高枕卧位，避免左侧卧位2.发绀、气喘时给予持续氧气吸入 3.评估患者活动受限的原因，根据病情制定活动计划，避免过度劳累 4.严格按照医嘱给予抗心率失常药物，增加心脏排血量，提高活动耐力二.潜在并发症 猝死1.嘱患者卧床休息，减少机体耗氧量，协助生活护理2.严密心电监护，发现恶性心率失常时及时报告医师，积极处理3.采取静脉留置针穿刺，开放静脉通道，为防止病情变化做好准备。

4.密切观察患者的意识、心率、血压、呼吸情况，出现猝死及时抢救三.潜在并发症 心力衰竭1.保证病室安静，限制探视2.饮食给予高蛋白、高维生素、低钠盐，少量多餐，避免刺激性食物3.避免过度劳累、情绪激动、感染等诱因护士长责任护士介绍了患者的病情及护理措施，看有无落实不到位，不彻底的地方，另外大家在护理方面有无不同或更好的意见说出来大家一同分享徐 蕾责任护士在制定护理诊断时忽略了心理护理，患者焦虑急躁情绪为缓解，应将这一护理诊断加入，心脏病的患者心理护理很重要，情绪激动均对病情有影响护士长病人入院时心功能三级，护士应熟悉心功能分级的表现及各级的护理要点，现在我们一起熟悉一下心功能一级的患者日常活动不受限制，鼓励积极参加锻炼，避免剧烈活动和重体力劳动心功能二级适当限制体力活动，增加中午午睡及下午休息时间心功能三级严格限制一般的体力活动，保证充分的休息时间心功能四级绝对卧床休息，生活由护士协助完成，护士要加强观察李 燕刚才责任护士在介绍饮食时说给予高蛋白、高维生素、低钠盐饮食，我认为我们的工作应该做细点，什么样的饮食中含蛋白、维生素高，动物蛋白含量高的有鱼、虾，植物蛋白含量高的主要在豆类。

低盐饮食盐到底多少才算低，因为个人的饮食习惯、口味不同，所以护士要详细的告知，在医生。