临床营养指南解读(EN).ppt

危重病人 营养支持指导意见解读 循证医学研究与推荐级别 n n A A 至少至少2 2个个 级研究证实级研究证实 n n B B 1 1个个 级研究证实级研究证实 n n C C 级研究证实级研究证实 n n D D 至少至少1 1个个 级研究证实级研究证实 n n E E 或或 级研究证实级研究证实 研究级别 I Large randomized trials with clearcut results II Small randomized trials with uncertain results III Nonrandomized contemporaneous controls IV Nonrandomized historical controls and expert opinion V Case series uncontrolled studies and expert opinion 推 荐 级 别 n危重症与营养支持 n营养支持概念的发展 n危重病人营养支持目的 n危重病人营养支持原则 n营养支持途径与选择原则 n危重病人能量补充原则 n肠外营养支持 PN n应用指征 n经肠外补充的主要营养素及其应用原则 n肠外营养支持途径与选择原则 指南基本内容 指南基本内容 n肠内营养支持 EN n肠内营养应用指征 n肠内营养途径选择与营养管放置 n肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估 n常用肠内营养的制剂选择 n不同危重症的代谢特点与营养支持原 则 营养摄入 营养消耗 营养需求 营养不良 并发症 疾病 并发症增加 伤口愈合延迟 吸收不良 死亡率增加 住院期延长 营养不良的原因及后果 医疗费用增高 危重病人的代谢调理 营养支持概念的发展 n传统营养支持理念 n提供能量 恢复 正氮平衡 结构 支持 n现代临床营养支持理念 n代谢调理和免疫功能调节 功能支持 危重病人营养支持目的 n供给细胞代谢所需要的能量与营养底物 n目标 通过营养素的药理作用调理代谢 紊乱 调节免疫功能 增强机体抗病能 力 从而影响疾病的发展与转归 n合理的营养支持 可减少净蛋白的分解 及增加合成 改善潜在和已发生的营养 不良状态 防治并发症 n不能完全阻止和逆转重症病人严重应激的分 解代谢状态和人体组成改变 危重病人营养支持原则 n机体营养状况迅速下降及发生营养不良是重症病人 普遍存在的现象 是影响危重症预后的独立因素 n维持机体水 电解质平衡为临床营养的第一需要 n复苏早期 血流动力学不稳定 严重的代谢性酸中 毒 严重器官功能障碍未得到有效控制均不是开始 营养支持的安全时机 n严格控制血糖水平 110 150mg dL 可明显改 善重症病人的预后 使机械通气时间 住ICU时间 MODS发生率及病死率明显下降 n推荐意见1 重症病人常合并代谢紊乱与营 养不良 需要给予营养支持 C级 n推荐意见2 重症病人的营养支持应尽早开 始 B级 n推荐意见3 重症病人的营养支持应充分考 虑到受损器官的耐受能力 E级 营养支持途径与选择原则 n肠外营养支持 parenteral nutrition PN n肠内营养支持 enteral nutrition EN n随着临床营养支持的发展 营养支持 已由PN为主的供给方式 转变为肠内 营养支持 EN n推荐意见4 只要胃肠道解剖与功能允 许 并能安全使用 应积极采用肠内 营养支持 B级 n推荐意见5 任何原因导致胃肠道不能 使用或应用不足 应考虑肠外营养 或联合应用肠内营养 PN PN EN C级 能量补充原则 n合理的热量供给是重症病人有效营养支持的保障 n合并全身感染病人 能量消耗第一周为25 kcal kg day 第二周可增加至40 kcal kg day n创伤患者第一周为30 kcal kg day 第二周可高达55 kcal kg day n大手术后能量消耗为基础能量需要的1 25 1 46倍 n肥胖的重症病人应根据其理想体重计算所需能量 n 允许性 低热卡喂养 应激早期 合并有全身炎症反应的急性重症病人 能量供给以20 25 kcal kg day为宜 n目的 避免营养支持相关的并发症 如高 血糖 高碳酸血症 淤胆与脂肪沉积等 n病情稳定后的能量补充需要适当的增 加 目标喂养可达30 35 kcal kg day n推荐意见6 重症病人在急性应激期营 养支持应遵循 允许性低热卡 原则 20 25 kcal kg day 在应激与代 谢状态稳定后 能量供给量需要适当 的增加 30 35 kcal kg day C级 肠外营养支持 PN n不能耐受肠内营养和有肠内营养禁忌 的重症病人 应选择完全肠外营养支 持 total parenteral nutrition TPN n胃肠道功能障碍的重症病人 n由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重 症病人 n存在有尚未控制的腹部情况 如腹腔感染 肠梗阻 肠瘘等 肠外营养支持 PN n胃肠道仅能接受部分营养物质的补充 的重症病人 可采用部分肠内与部分 肠外营养 Partial parenteral nutrition PPN 相结合的联合营养支持方式 n当病人胃肠道可以安全使用时 应逐 渐减少及停止肠外营养支持 联合肠 道喂养或开始经口摄食 肠外营养支持 PN n肠外营养支持的限制 n早期复苏阶段 血流动力学尚未稳定或存 在严重水电介质与酸碱失衡 n严重肝功能衰竭 肝性脑病 n急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 n严重高血糖尚未控制 肠外营养支持 PN n推荐意见1 一旦病人胃肠道可以安全 使用时 则应逐渐向肠内营养或口服 饮食过渡 D级 PN中的营养素及其应用原则 碳水化合物 nPN时大量补充葡萄糖加重了血糖升高 糖代谢紊乱 及脏器功能损害的危险 n过多热量与葡萄糖的补充 overfeeding 增加了 CO2的产生 增加呼吸肌做功 肝脏代谢负担和淤 胆发生等 n推荐意见2 葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合 物来源 一般占非蛋白质热卡的50 60 应根据 糖代谢状态进行调整 C级 PN中的营养素及其应用原则 脂肪乳剂 n是PN支持的重要营养物质和能量来源 可供给较高的非蛋白质热量 n提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素 参予细胞膜磷脂的构成 n高龄及合并脂肪代谢障碍的病人 脂 肪乳剂补充量应减少 n脂肪乳剂须与氨基酸同时使用 才有 进一步的节氮作用 n推荐意见3 脂肪补充量一般为非蛋白 质热卡的40 50 摄入量可达1 1 5g kg d 应根据血脂廓清能力进行 调整 脂肪乳剂应匀速缓慢输注 B级 PN中的营养素及其应用原则 脂肪乳剂 n稳定持续的蛋白质补充是营养支持的重要内容 n临床常用剂型为平衡型氨基酸溶液 含有各种必需 氨基酸及各种非必需氨基酸 各种氨基酸间的比例 适当 具有较好的蛋白质合成效应 nBCAA强化的复方氨基酸液有助于肝功能障碍病人 调整血浆氨基酸谱和防治肝性脑病 n重症病人营养支持时的热氮比可降至 150 100kcal 1gN PN中的营养素及其应用原则 氨基酸 蛋白质 n推荐意见4 重症病人肠外营养时蛋白 质供给量一般为1 2 1 5g kg day 约相 当于氮0 20 0 25g kg day 热氮比 100 150kcal 1gN B级 PN中的营养素及其应用原则 氨基酸 蛋白质 n营养液的容量应根据病情及每个病人具体需 要 综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确 定 并根据需要予以调整 nCRRT时水 电解质等丢失量较大 应注意 监测血电解质 n每日常规所需要的电解质主要包括钾 钠 氯 钙 镁 磷等 营养支持时应常规监测 PN中的营养素及其应用原则 水 电解质 n重症病人血清抗氧化剂含量降低 肠 外和肠内营养时可添加VitC VitE和 胡萝卜素等抗氧化物质 n目前对于微营养素在重症病人的需要 量 生物利用度及补充后的效果尚无 更明确的报道 PN中的营养素及其应用原则 维生素 微量元素 n推荐意见5 维生素与微量元素应作 为重症病人营养支持的组成成分 创 伤 感染及ARDS病人 应适当增加抗 氧化维生素 C级 及硒的补充量 B 级 PN中的营养素及其应用原则 维生素 微量元素 PN的途径与选择原则 n肠外营养支持途径可选择中心静脉和外周静脉 n中心静脉途径包括锁骨下静脉 颈内静脉 股静脉 和外周中心静脉导管 peripherally inserted central venous catheter PICC n锁骨下静脉感染及血栓性并发症均低于股静脉和颈 内静脉途径 nPICC并不能减少导管相关性感染 catheter related blood infection CRBI 的发生 n经单腔导管施行PN时 导管相关性感染和导管细菌 定植的发生率明显降低 PN的途径与选择原则 n推荐意见6 经中心静脉实施肠外营养 首选锁骨下静脉置管途径 B级 肠内营养支持 EN n胃肠道功能存在或部分存在 但不能 经口正常进食的重症病人 应优先考 虑给予肠内营养 n早期肠内营养能明显降低死亡率和感 染率 改善营养摄取 减少住院费用 n只有肠内营养不可实施时才考虑肠外 营养 n早期肠内营养指 进入ICU 24 48小时内 并且血液动力学稳定 无肠内营养禁忌症 的情况下开始的肠道喂养 n优化的肠内营养管理措施 如 空肠营养 促胃肠动力药等 可提高早期肠内营养的成 功率 n推荐意见1 重症病人在条件允许时应尽早 开始肠内营养 B级 肠内营养支持 EN 肠内营养的禁忌症 n肠梗阻 肠道缺血 肠坏死 肠穿孔 n严重腹胀或腹腔间室综合症时 n严重腹胀 腹泻 经一般处理无改善 的病人 肠内营养途径选择 n经鼻胃管途径 n经鼻空肠置管喂养 n经皮内镜下胃造口 percutaneous endoscopic gastrostomy PEG n经皮内镜下空肠造口术 percutaneous endoscopic jejunostomy PEJ n胃 空肠造口 或经肠瘘口 n重症病人往往存在胃肠动力障碍 EN时容 易导致胃潴留 呕吐和误吸 n空肠营养可减少胃潴留 呕吐和误吸 减少 肺炎的发生 提高重症病人热卡和蛋白的摄 取量 同时能缩短达到目标肠内营养量的时 间 n推荐意见2 对不耐受经胃管养或有返流和 误吸高风险的重症病人 宜选择经空肠营养 B级 肠内营养途径选择 肠内营养 途径的选择 误吸 有 无 鼻空肠管 鼻十二指 肠管 鼻胃管 经皮内镜下 空肠置管 PEJ 经皮内镜下 胃造口 PEG 长于6周 肠内营养支持的管路途径 v鼻饲管 v经皮胃造口 v空肠造口 EN的管理与安全性评估 n重症病人往往合并胃肠动力障碍 头 高位可以减少误吸及其相关肺部感染 的发生 n推荐意见3 重症病人在接受肠内营养 特别是经胃 时应采取半卧位 最 好达到30 45度 D级 n促胃肠动力药物的使用可以增加肠内 营养的耐受性 n肠内营养液应从低浓度向高浓度开始 输注 输注速度应逐渐递增 n可使用动力泵和加温器控制速度与温 度 n推荐意见4 经胃肠内营养的重症病人 应定期监测胃内残留量 E级 EN的管理与安全性评估 不同配方EN制剂的特点 市售的肠内营养制剂 能量 kcal 1000ml 蛋白 质 g L 脂肪 g L 碳水化合物 g L 特 点 安素10003535137整蛋型肠内营养制剂 粉剂 瑞素10003834138整蛋型肠内营养制剂 瑞代9003432120缓释 淀粉为碳水化合物来源 适用于糖尿病及应激性高血糖病人 瑞先15005658188含膳食纤维 瑞能130058 572104 高脂肪 高能量 低碳水化合物 癌症病人的肠内营养 含有 3 脂肪酸 维生素A C E 能改善免疫功能 瑞高15007558170高蛋白 高能量 易于消化的脂肪 适用于液体入量受限的病人 百普力10004010188短肽型 含有一定量氨基酸 能全力 1000 1 cal ml 4039123整蛋白制剂 多种规格 0 75 kcal ml 1 kcal ml 1 5 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