医护一体化在ICU机械通气病人康复中的应用研究进展.docx

医护一体化在ICU机械通气病人康复中的应用研究进展机械通气是重症监护室因呼吸衰竭、重症肺炎、重大创伤或危重手术等病人的常见治疗手段[1,2],但是机械通气时间越长,它所带来的并发症如呼吸机相关性肺炎、ICU获得性衰弱以及谵妄等的出现会明显延长病人ICU住院时间、总住院时间,降低病人康复率[3]而实行医护一体化的早期康复模式可明显缩短病人机械通气时间,减少呼吸机相关并发症,促进病人康复[4]现将医护一体化在ICU机械通气病人早期康复中的研究进展综述如下1、医护一体化医护一体化是指在医生、护士合作的基础上,医生、护士各自发挥其专业优势,为病人提供优质、全面、个体化的医疗护理模式近年来随着护理水平的提高,医护一体化模式在越来越多的医院得到应用,涵盖多科室多专业其目的在于提高医护人员对疾病的治疗水平、改善医院以及科室管理质量,减少医护不良事件的发生,改善病人生活质量它能够为医院及科室的管理实现康复管理合作化、诊疗管理路径化、医护管理同步化以及科研学术帮带化等,初步实现医生、护士、病人三者之间的无缝隙链接,为病人的康复提供合理的、个体化的以及舒心的康复环境,同时还能提高医院整体的医护管理工作效率,提升医院口碑[5]。

医院ICU大部分属于急危重症病人,这需要ICU不仅拥有强大的专业治疗团队,更要有详尽、高效、个体化的诊疗、护理方案,而作为诊疗、护理主体的医生和护士在此过程中发挥决定性的作用伴随着医疗水平和护理观念的不断提高与更新,“各司其职”的治疗、护理理念或许已经不能完全满足目前病人、病人家属及其医护人员对病人疾病的康复要求,这就需要ICU医生、护士和病人成为一个诊疗、护理整体,将ICU病人纳入治疗护理团队,才能体现治疗的价值,才能使病人的康复得到更有力的保障[6,7,8]医护一体化将被动护理模式转变为主动护理模式,能极大增强护士的责任心,强调护理病人不仅是8h的工作,而是24h的责任理念,调动护士的工作积极性,在病人的康复过程中也充分体现自身价值,实现个人理想;医护一体化除能改善病人疗效,也能提高病人及其家属对医护人员工作的满意度,国内一项调查研究提示医护一体化能提高护士对工作的满意度更能提高医生对护理工作的满意度[9];它还能提高医护之间工作的配合程度,医护之间的合作关系是指医生和护士对病人进行治疗及承担护理责任的过程,并共同探讨病情、制订诊疗护理计划、共同面对问题解决问题[10]病人的责任护士需要参加主管医生的查房、病情讨论,及时发现病情变化并掌握病情,第一时间与医生沟通有价值的信息并快速执行医嘱,对病人的治疗要做到及时有效[11];针对病情严重程度不同的病人由不同工作经验、不同年资的护士担任其责任护士,做到护理资源的合理化整合,使高年资护士的价值得到进一步体现,低年资护士更有成就感和责任感,责任小组分工明确且能相互配合;随着护士与主管医生沟通的深入,使护士对疾病发生机制的认识更加深刻,专业知识得到不断积累,护士的整体素质得到进一步提升[12]。

2、ICU机械通气病人的早期康复ICU早期康复是指ICU病人在病情允许的前提下,医护人员较早地对病人全身各个系统如呼吸系统、神经系统及运动系统以及病人的心理进行有计划、有步骤的康复治疗,使病人身体各项机能早期恢复,主要包括主动运动和被动运动[13]ICU行机械通气的病人绝大多数体内二氧化碳或是氧气代谢、供需失衡,或是严重创伤、重大手术后病情欠稳定、呼吸肌力量不足以维持正常的呼吸运动,因此多数病人呼吸机使用时间较长,容易导致呼吸机相关并发症如呼吸机相关性肺炎的发生,甚至诱发多器官功能衰竭,从而延长病人ICU住院周期、总住院时间,甚至影响病人的生命安全而ICU机械通气病人的早期康复,则是在病人轻度镇静、镇痛或是清醒的状态下,通过缓解病人的心理压力,制订有利于病人整体康复的训练计划,指导病人早期进行四肢的被动康复训练,促进骨骼肌力量的恢复,提高机体的对抗氧化应激能力,且能够锻炼病人的肺活量以促进呼吸肌力量的恢复,促进各呼吸肌之间的协同运动,缩短呼吸机的使用时间[14]一般早期康复方案的实施,需要病人的专业治疗团队共同协商、讨论制定针对不同原发疾病和并发症的ICU机械通气病人个体化的康复方案[15]。

①病床康复锻炼:保持病人清醒或是轻度镇定、镇痛但需保持病人主动配合的情况下,半卧位按摩病人四肢主要肌群,并进行下肢的主动伸屈及轻度旋转运动,每日2次或3次,每次15～20min②手指关节及手腕的训练:活动病人掌指关节及腕关节,进行主动握拳和舒展活动,并对腕关节进行屈伸,进行上肢的上举或轻度负重的上举活动,每日2次或3次,每次15～20min③离床活动:病人行气管切开或行间断无创通气时可根据病人具体情况停用机械通气,嘱床旁行抬腿练习,坚持维持站立,循序渐进由专科护士陪同助力车活动,每天2次或3次,每次10min左右,同时指导病人离床穿衣、洗漱以及进食吞咽的日常生活能力训练④电刺激等物理治疗:神经肌肉脉冲电刺激、中频脉冲电刺激等物理治疗,同时可辅以胸部的物理治疗,促进病人呼吸肌的力量恢复⑤吞咽、咳嗽功能训练:予早期昏迷或是镇静病人面部和口腔部肌肉按摩,病人清醒配合时予以口底及舌咽部肌肉训练,鼓励病人咳嗽、咳痰,加强咳嗽反射训练,以此锻炼呼吸肌的力量⑥心理护理:加强与病人及其家属的沟通,改善沟通方式与方法,根据病人的具体病情及以往性格特点制订个体化的沟通方案,增强病人战胜疾病的信心,家属探视时要以鼓励为主,控制病人家属情绪,增强病人家属与ICU医护的配合。

因此,ICU病人的早期康复方案涵盖病人疾病康复需要的各方面,个体化、有针对性,能为病人的康复提供强有力的保障3、关于ICU病人的机械通气绝大多数ICU行机械通气的病人是由于源自呼吸系统的疾病导致的呼吸衰竭、重大手术或创伤后器官功能的整体衰竭或是源自循环系统、神经系统疾病等而导致的病人体内的氧供和二氧化碳排出障碍,病人呼吸功能障碍、呼吸肌力量减弱以及长时间机械通气所带来的一系列的严重的并发症可能会对病人造成致命伤害[16]因此,机械通气质量和通气效果成为病人康复或是评定病人预后的重要指标但是,短时间的机械通气配合常规的康复理念仅能满足病情较轻、基础疾病较少、预后较好的病人,而针对ICU的重症病人就显得捉襟见肘因此,需要有全新、更系统、更精准的诊疗护理模式,才能满足重症机械通气病人康复的需要[17]4、ICU医护一体化、机械通气病人与早期康复三者的关系ICU医护一体化模式一般要求在常规诊疗疾病的基础上,摒弃重医轻护的传统理念,由医生、护士共同制定病人的护理康复流程,并分工协作[18,19,20]:①由ICU科室主任及ICU护士长组成决策层,负责ICU机械通气病人的早期康复方案的决策和团队的管理,包括制定病人个体化的医护一体化的治疗方案与规范,如医生护士共同查房、医生护士床旁交班制度以及病例讨论制度等。

②由ICU主管医生及主管护士组成实施层,在决策层的指导下,结合本科室及病人的具体病情共同论证、制定和实施以提高ICU机械通气病人的早期康复效果病人入住ICU行机械通气后实施层的主管医生和责任护士即对病人病情做出迅速而准确的评估,全面掌握病人的疾病严重程度以及清醒病人的心理状态,按照机械通气病人原发疾病、合并疾病的诊疗规范进行,且进行早期康复训练同时对病人进行心理干预、加强与病人家属的沟通,对ICU机械通气的病人行早期康复训练时遇到的困难进行有效安抚,并对可能出现的并发症做好预警,一边及时了解病人病情变化,调整诊疗、护理及康复治疗方案,减少不必要或是无效的医护干预③医护一体化团队需每月安排集中学习1次,掌握不同疾病病人行机械通气的病理生理学机制,以及不同疾病的诊疗方案,了解ICU机械通气病人的疾病诊疗、护理新进展,交流每月在医护一体化模式下诊疗方案实施过程中的心得体会,对所遇到的问题进行详细而深刻的沟通④决策层定期对ICU机械通气病人所施行的医护一体化的实施情况进行质量分析,总结经验、查找问题、寻求改进方案,并对其疗效进行持续追踪,以期实现真正“全程、高效、无缝隙连接”的医护高效率ICU机械通气病人由于气管插管的影响,导致上呼吸道防御能力的下降甚至丧失,细菌极易侵入呼吸机管道内,造成VAP的发生[21]。

而口咽部的分泌物、消化道的反流物寄居在气管插管气囊周围,导致大量的致病菌滋生,随时可以进入下呼吸道而引起感染从而导致肺部感染的进一步加重,呼吸机使用时间、呼吸机相关并发症如VAP、谵妄、肌力下降等发生率升高,ICU住院时间延长,总住院时间延长,甚至有报道认为长时间的机械通气能够增加ICU机械通气病人的30d病死率[22]而针对ICU机械通气病人发生VAP的具体原因主要包括4个方面[23]①病人因素:病人有慢性阻塞性肺疾病或是肿瘤等消耗性疾病,长期卧床、高龄以及使用免疫抑制剂造成机体免疫力下降②ICU环境因素:ICU相对封闭,危重病人多,容易发生交叉感染或是本身感染加重③医源性因素:无菌制度执行不严格、气管插管造成的呼吸道黏膜损伤、呼吸机管路管理不到位以及使用广谱抗生素等④生理因素:气管插管抑制病人咳嗽、喷嚏反射,不能及时排出呼吸道分泌物,胃反流液误吸以及插管后呼吸道保温、加湿等主动防御功能减弱因此,如何减少ICU机械通气病人并发症,提高康复率成为国内外学者研究的焦点李大亮等[24]认为,ICU机械通气病人的早期康复应以运动干预、肌肉电刺激治疗、按摩等促进肌肉收缩,增强病人肢体和肌肉的运动,减少制动,预防肌肉萎缩,加强病人的咳嗽咳痰能力,并通过体位改变和胸部物理治疗有利于痰液的引流,能及时清除呼吸道分泌物,控制VAP的发生。

国外学者报道,在针对ICU机械通气病人防治并发症的过程中应以医生、护士、病人甚至包括病人家属在内的治疗团体为一体[25,26,27]针对病人原发疾病及合并的基础疾病,甚至所出现的并发症进行合理、详细的病情评估,制订个体化的治疗和早期康复方案,且责任分工明确,针对病人治疗及康复过程中所出现的问题及时、准确沟通,不断优化、细化治疗及早期康复方案,才能使病人避免出现VAP等机械通气等并发症,加速病人的康复[28]ICU机械通气病人的原发病情各不相同,危重病人的救治关键点在于原发疾病的诊疗以及器官功能的维护,而作为重中之重的气道管理可以说是疾病诊疗的关键点[29]医护一体化模式的提出与施行为ICU机械通气病人的康复提供了有力的医疗保障,而早期康复的施行又为ICU机械通气病人的康复提供了切实有效的途径,能为医护一体化模式的施行提供多种多样的个体化途径,这样就可以使病人疾病的疗效不断提高,有利于改善病人的预后,缩短住院时间,降低住院费用另外,ICU机械通气病人施行医护一体化的早期康复治疗,能使ICU的康复管理合作化、诊疗管理路径化、医护管理同步化、科研学术帮带化,不断拓展并丰富工作内涵,做到医生、护士、病人及家属之间的无缝隙连接[30]。

可将ICU的医疗质量不断提高,病人及其家属的满意度不断提高,护士的职业满意度不断提高,真正实现病人及其家属满意、护士满意、医生满意、医院满意、社会满意以及政府满意[31]5、展望对ICU机械通气病人施行医护一体化的早期康复治疗不仅可以使病人的疾病得到有效控制,同时有利于医护人员医疗水平的提高、沟通的改善以及ICU管理水平的提高,在未来ICU病人的综合治疗、护理方面必将得到更广范围的推广应用,造福更多的病人随着现代医学诊疗、护理水平的不断提高,ICU机械通气病人施行医护一体化的早期康复治疗的模式必将更加深化、细化参考文献：[3]彭庆.医护一体化护理对ICU呼吸机相关性肺炎发生率的影响[J].临床医药文献杂志,2017,4(98):19331-19332.[4]刘龙英.医护一体化管理在机械通气患者控制呼吸机相关性肺炎中的应用[J].深圳中西医结合杂志,2015,25(24):180-181。