利尿及脱水药.ppt

第第 28 28 章章 利尿药和脱水药利尿药和脱水药Diuretics and Dehydrants8/23/20241第一节第一节 利尿药利尿药利尿药的分类和作用部位利尿药的分类和作用部位8/23/20242类别类别               药物药物            作用部作用部位位 高效能高效能呋塞米呋塞米髓袢升支髓袢升支 high efficacy furosemide(Na+/K+/2CI- )中效能中效能噻嗪类噻嗪类  远曲小管近端远曲小管近端 moderate thiazide  (NaCl )              弱效能弱效能     螺内酯螺内酯      远曲小管和集合远曲小管和集合管管       low spironolactone(Na+-K+ 交换交换)乙酰唑胺乙酰唑胺Proximalacetazolamide     ( 抑制抑制CA)8/23/20243利尿药作用的生理学基础利尿药作用的生理学基础Physiological Basis of Diuretic AgentA. 肾小球滤过肾小球滤过 Glomerular filtration         强心苷强心苷(Cardiac glycoside), 氨茶碱氨茶碱(Aminophyline) B. 肾小管重吸收和分泌肾小管重吸收和分泌(Tubular      reabsorption& secretion) 1.  近曲小管近曲小管(Proximal tubule)  8/23/20244Tubular transport systems and site of action of diuretics. ①①acetazolamide，，②②furosemide，，③③thiazide, ④④aldosterone antagonists. 8/23/20245高效能利尿药高效能利尿药（（High efficacy diuretics））呋塞米呋塞米furosemide  (速尿速尿)作用作用:   1.1.使肾小管对使肾小管对NaNa+ +的重吸收由原来的的重吸收由原来的99.4%99.4%下下降为降为7070％～％～8080％，％，利尿作用强大。

利尿作用强大 2.2.袢利尿药通过对血管床的直接扩张作用影袢利尿药通过对血管床的直接扩张作用影响血流动力学响血流动力学扩张全身静脉扩张全身静脉, , 增加心力衰增加心力衰竭患者全身静脉容量，降低左室充盈压，减轻竭患者全身静脉容量，降低左室充盈压，减轻肺淤血扩张肾血管，增加肾血流量（促进扩张肾血管，增加肾血流量（促进PGsPGs的合成有关的合成有关) )8/23/20246利尿作用机制利尿作用机制 :抑制髓袢升支抑制髓袢升支 Na+/K+/2CI- Cotransporter  Na+ 、、K+ 、、 CI- 重重吸收减少吸收减少  髓质间液髓质间液 NaCl减少减少渗透渗透压降低压降低 集合管重吸收水减少尿排集合管重吸收水减少尿排 Na+ 、、 K+ 、、 CI- 、、水、水、*Ca2+、、*Mg2+ 增增加 * K+ 重吸收减少重吸收减少 ，，管腔液正电位下降管腔液正电位下降，， Ca2+、、Mg2+ 重吸收重吸收减少 8/23/20247应用：应用：1. 急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿2. 其他各类严重水肿（心、肝、肾性其他各类严重水肿（心、肝、肾性））3. 急慢性肾功能不全急慢性肾功能不全4. 加速毒物排泄加速毒物排泄5. 急性急性高血钙高血钙 8/23/20248不良反应不良反应1.水与电解质紊乱。

水与电解质紊乱 2.耳毒性耳毒性，，并用氨基糖苷类易发生，且可致并用氨基糖苷类易发生，且可致永久性耳聋永久性耳聋3. 高尿酸血症高尿酸血症 本类其他药物：本类其他药物：依他尼酸（依他尼酸（ethacrynic acid，，利尿酸），布美他尼（利尿酸），布美他尼（bumetanide）） 8/23/20249本类其他药物本类其他药物依他尼酸（依他尼酸（ethacrynic acid，，利尿酸）利尿酸）布美他尼（布美他尼（bumetanide）） 8/23/202410中效能利尿药中效能利尿药 噻嗪类噻嗪类 thiazide       本类药物作用相似，仅所用剂量不同，但均能本类药物作用相似，仅所用剂量不同，但均能达到同样效果氢氯噻嗪达到同样效果氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)是本类药物的原形药物，常用的噻嗪类尚有氯噻嗪是本类药物的原形药物，常用的噻嗪类尚有氯噻嗪（（chlorothiazide）其他如吲哒帕胺（其他如吲哒帕胺（indapamide）、）、氯噻酮氯噻酮（（chlortalidone，，氯酞酮）等它们虽无噻嗪环但氯酞酮）等它们虽无噻嗪环但有磺胺结构，其利尿作用与噻嗪类相似。

有磺胺结构，其利尿作用与噻嗪类相似   8/23/202411氢氯噻嗪氢氯噻嗪            hydrochlorothiazide作用和作用机制作用和作用机制   1.利尿：利尿：温和、持久温和、持久抑制抑制远曲小管远曲小管 Na+ /Cl－－cotransporter 抑制抑制NaCl 重吸收重吸收 尿排尿排Na + 、、 Cl －－ 、、水水、、 *K +  *远曲小管远曲小管Na+    集集 Na+-K+交换交换8/23/202412 2. 抗利尿抗利尿 （（机制不清）机制不清）3. 降压降压 早期：早期： 利尿利尿  血容量血容量减少减少长期：长期： 排排NaNa＋＋血管平滑肌细胞血管平滑肌细胞内内NaNa+ +减少减少 NaNa+ +-Ca-Ca2+2+ 交换交换减少减少细胞内细胞内内内CaCa2+2+ 降低降低 血管扩张，血压下降血管扩张，血压下降8/23/2024131. 各种原因引起的轻、中度水肿各种原因引起的轻、中度水肿2. 高血压高血压3. 尿崩症尿崩症  4. 特发性高尿钙伴有尿结石者特发性高尿钙伴有尿结石者 (促进促进PTH调节的远曲小管调节的远曲小管Ca2+的重吸收的重吸收 抑制尿抑制尿钙的排出钙的排出)。

应用应用8/23/202414 不良反应不良反应1.  水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱2.  高尿酸血症高尿酸血症 3.  高血糖高血糖    4.  高血脂高血脂5.  过敏反应过敏反应  8/23/202415弱效能利尿药弱效能利尿药   螺内酯螺内酯 spironolactone    (安体舒通安体舒通) 其化学结构与醛固酮相似其化学结构与醛固酮相似  8/23/202416螺内酯螺内酯  作用作用 1. 利尿作用弱、慢、久利尿作用弱、慢、久2. 体内醛固酮水平体内醛固酮水平升高时，作用明显升高时，作用明显 8/23/202417作用机制作用机制本药与醛固酮竞争远曲小管和集合管上皮本药与醛固酮竞争远曲小管和集合管上皮细胞内醛固酮受体细胞内醛固酮受体  抑制抑制醛固酮醛固酮－－受体复受体复合物的形成合物的形成  产生产生醛固酮醛固酮相反的作用相反的作用 排排Na+ 、、水，保水，保K+         是醛固酮的竞争性拮抗剂是醛固酮的竞争性拮抗剂8/23/202418应用应用 各种与醛固酮升高有关的水肿各种与醛固酮升高有关的水肿 (肝、肾、肝、肾、心性）心性）; 充血性心力衰竭。

充血性心力衰竭不良反应：不良反应： 高血钾，是保钾利尿药高血钾，是保钾利尿药 性激素样副作用性激素样副作用 8/23/202419 氨苯喋啶氨苯喋啶 triamterene阿米洛利阿米洛利 amiloride•二药的作用并非竞争性拮抗醛固酮，它们二药的作用并非竞争性拮抗醛固酮，它们对肾上腺切除的动物仍有保钾利尿作用对肾上腺切除的动物仍有保钾利尿作用 •均作用于远曲小管末端和集合管，阻滞管均作用于远曲小管末端和集合管，阻滞管腔腔Na+通道而减少通道而减少Na+的重吸收同时由的重吸收同时由于减少于减少Na+的重吸收，使管腔的负电位降的重吸收，使管腔的负电位降低，因此驱动低，因此驱动K+分泌的动力减少，抑制了分泌的动力减少，抑制了K+分泌，分泌， 因而产生排因而产生排Na+、、利尿、保利尿、保K+的作用•Amiloride 高浓度尚可抑制高浓度尚可抑制Na + -H+交换交换和和Na + - Ca2+交换（交换（antiporters) 8/23/202420 乙酰唑胺乙酰唑胺 acetazolamide  (diamox)本药是现代利尿药发展的先驱，是磺本药是现代利尿药发展的先驱，是磺胺的衍生物。

胺的衍生物  8/23/202421 乙酰唑胺乙酰唑胺 acetazolamide  (diamox)作用和作用机制作用和作用机制1.作用于近曲小管上皮细胞，抑制碳酸酐作用于近曲小管上皮细胞，抑制碳酸酐酶的活性而抑制重酶的活性而抑制重HCO3- 的重吸收，的重吸收，  由于由于Na+在近曲小管可与在近曲小管可与HCO3-结合排出，结合排出，近曲小管近曲小管Na+重吸收会减少，水的重吸收重吸收会减少，水的重吸收减少但集合管减少但集合管Na+重吸收会大大增加，重吸收会大大增加，使使K+的分泌相应增多（的分泌相应增多（Na+-K+交换增多）交换增多）因而碳酸酐酶抑制药主要造成尿中因而碳酸酐酶抑制药主要造成尿中HCO3-、、K+和水的排出增多和水的排出增多 8/23/2024222.抑制眼睫状体上皮向房水中分泌抑制眼睫状体上皮向房水中分泌HCO3- 以及脉络丛向脑脊液分泌以及脉络丛向脑脊液分泌HCO3- 虽然虽然这些过程这些过程HCO3-的转移方向与在近曲小管的转移方向与在近曲小管中相反，但都可以被碳酸酐酶抑制药所抑中相反，但都可以被碳酸酐酶抑制药所抑制，并改变液体的生成量和制，并改变液体的生成量和pH。

从而抑制从而抑制 房水和脑脊液的产生房水和脑脊液的产生8/23/202423应用：应用：1. 1. 青光眼青光眼 2. 2. 急性高山病急性高山病 3. 3. 癫癫 等等•乙酰唑胺乙酰唑胺8/23/202424第二节第二节  脱水药脱水药（（dehydrants）） 脱水药又称渗透性利尿药（脱水药又称渗透性利尿药（osmotic diuretics），），包括包括  甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖、尿素等甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖、尿素等 8/23/202425第二节第二节  脱水药脱水药（（dehydrants）） 静脉注射给药后，可以提高血浆渗透静脉注射给药后，可以提高血浆渗透压，产生组织脱水作用当这些药物通压，产生组织脱水作用当这些药物通过肾脏时，增加水和部分离子的排出，过肾脏时，增加水和部分离子的排出，产生渗透性利尿作用产生渗透性利尿作用8/23/202426第二节第二节  脱水药脱水药（（dehydrants）） 一般脱水药具备如下特点：一般脱水药具备如下特点：①①静脉注射后不易通过毛细血管进入组织；静脉注射后不易通过毛细血管进入组织；②②易经肾小球滤过；易经肾小球滤过；③③不易被肾小管再吸收。

不易被肾小管再吸收8/23/202427甘露醇（甘露醇（mannitol）） 1．．脱脱水水作作用用 静静脉脉注注射射后后，，能能迅迅速速提提高高血血浆浆渗渗透透压压，，降降低低颅颅内内压压和和眼眼内内压压口口服服用用药药，，则则造造成成渗渗透性腹泻，用于从胃肠道消除毒性物质透性腹泻，用于从胃肠道消除毒性物质Mannitol是是治治疗疗脑脑水水肿肿，，降降低低颅颅内内压压安安全全而而有有效效的的药药物物 也也可可于于青青光光眼眼的的急急性性发发作作和和术术前前应用 2.利利尿尿作作用用  静静脉脉注注射射后后，，血血容容量量增增加加，，血血液液粘粘滞滞度度降降低低 该该药药在在肾肾小小球球滤滤过过后后不不易易被被重重吸吸收收，，使使水水在在近近曲曲小小管管和和髓髓袢袢升升支支的的重重吸吸收收减减少少以以上上导致肾排水增加导致肾排水增加用于预防急性肾衰竭用于预防急性肾衰竭 8/23/202428。