疤痕子宫的孕期管理2013-7.ppt

疤痕子宫孕期管理,安徽省妇幼保健院,,,Lumbiganon P,et al.Method of delivery and pregnancy outcomes ia Asia:the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007-08,Lancet,2010.275:490-499,cesarean delivary of maternal request,居高不下的剖宫产率,,张为远.中国剖宫产现状与思考[J].实用妇产科杂志,2011,27(3):161-163.,我院2012年剖宫产指征,,,,,,剖宫产的影响,无远期妇科变化者仅占 19.32% 月经变化、腰酸、泌尿道症状、子宫与腹壁粘连、子宫下段切口溃疡和愈合不良、肠粘连、盆腔炎和异位妊娠等妇科疾病为主 生育能力、自然流产、胎盘位置和种植异常、子宫破裂、分娩期严重产后出血、产时子宫切除、手术损伤、胎死宫内、早产、低出生体重儿,Wang CB，Chiu WW，Lee CY，et a1．Cesarean scar defect：correlation between Cesarean section number，defect size，clinical symptoms and uterine position. Ultrasound Obstet Gynecol，2009(34)：85-89．,,特殊并发症 包括瘢痕内异症(cesarean scar endometriosis ，CSE) 子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP) 瘢痕缺损(cesarean scar defect or dehiscence，CSD) 慢性盆腔痛(chronic pelvic pain，CPP),孙蓬然,冷金花.剖宫产术后相关妇科疾病的诊治[J].中华妇产科杂志, 2012,47(12):954-956.,孕前准备,间隔多长时间为宜 一般状况的准备 早孕期的“去留” 特殊情况的处理 在剖宫产术后至少6个月，计划妊娠前，常规进行阴道超声检查瘢痕的愈合情况(瘢痕是否完整、局部是否有缺损(憩室)、瘢痕缺损的大小、瘢痕缺损处剩余肌层的厚度)。

妊娠间隔少于6个月被定义为间隔较短 妊娠间隔少于18个月者与子宫破裂风险显著增高有关，故一般认为剖宫产术后的妇女应严格避孕2年，以降低再次妊娠子宫破裂的风险 剖宫产史降低了妇女随后的自然生育能力避孕2年后孕前检查无妊娠禁忌证的情况下，宜尽早计划妊娠 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，术后间隔3～6个月受孕是安全的； 若术中瘤腔贯穿子宫全层或切口感染，应延长受孕时间至术后1年 人工流产术致子宫穿孔导致子宫瘢痕的患者，则应避孕至少半年向明梅,马润玫.瘢痕子宫孕前与孕期保健[J].实用妇产科杂志,2013,29(1):9-11.,,妊娠间隔对于妊娠结局影响,包括两层含义: 妊娠间隔(不管前一次分娩方式) 如过短妊娠间隔会使下一次妊娠时低出生体重、早产、早产胎膜早破以及前置胎盘发生率增加; 剖宫产后再次妊娠间隔时间对于子宫切口修复的影响,即发生子宫破裂以及与其相关的母儿风险 剖宫产术后子宫切口平滑肌的修复需要较长时间,核磁共振和宫腔镜检查发现术后6~12个月子宫切口瘢痕修复并不完全应 豪,段 涛.剖宫产后再次妊娠时机和风险的评估[J].中国实用妇科与产科杂志.2010,26(8),Cunningham GF, Leveno KJ, Bloom S, et al. Williams Obstetrics Prior cesarean section [M]. 23rd ed. New York :Mc Graw Hill,l2009: 565-5761,需要考虑的,关于前次剖宫产后至少间隔多长时间后再次妊娠对母儿产生的风险最少,目前的证据还不一致。

目前研究主要针对再次妊娠并行阴道试产时发生子宫破裂及相关并发症的风险; 而妊娠间隔时间与临产前发生子宫破裂风险及所引起的母儿风险的关系目前尚缺乏相关证据其它伴随情况,肥胖者热量摄人过多，但维生素和微量元素缺乏比较普遍，有报道40％缺铁，24％缺乏叶酸,4％缺乏维生素B12 .如果BMI大于35 kg/m 2，建议孕前每日补充叶酸5 mg 减肥药物的目的非常单一，结构也比较多元化，人体致畸风险不明确．故一旦在服药期间妊娠，会增加不必要的风险与担心 肥胖者孕期增重范围建议在5-9kg，如果是体重超重者，孕期增重7-11.5kg 母亲高龄是细胞遗传产前诊断的指征孕早期的检查,基础检查 超声的重要性 头疼的瘢痕妊娠 早期诊断 处理措施 早孕期的人流,,目前的数据表明，尚没有足够证据证明诊断超声对胎儿及病人可产生明显的生物效应，即使有，谨慎使用超声检查利明显大于弊 目前虽然还没有公开发表的证据表明，诊断超声不会导致人类胎儿畸形，但对于孕早期的超声检查应用，人们普遍持谨慎态度 妊娠早期，妊娠囊的计数能精确地预测绒毛膜囊 剖宫产史增加了再次妊娠自然流产的风险,流产方式的选择,任淑文,田瑞云,邹春华等.影响药物流产效果的相关因素分析[J].实用妇产科杂志,2007,23(6):374-376.,,刘小艳,杨合荣,王 江,常 青.早孕期终止瘢痕子宫患者意外妊娠的临床分析[J].重庆医学,2012,41(8).第三军医大学西南医院妇产科.,CSP,CSP患者有停经史、剖宫产史，最常见的临床症状是无痛性阴道出血。

本病诊断较困难，鉴别诊断主要有宫颈子宫峡部妊娠或自然流产，经阴道超声和彩色多普勒常可以协助诊治 阴道超声可见： ①宫腔内及宫颈处未见妊娠囊 ② 妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁切口瘢痕处 ③ 妊娠囊与膀胱之间肌层菲薄 ④如宫腔内或宫颈处见变形的妊娠囊或混合性包块，要放大图像仔细观察妊娠囊或包块下角是否有部分伸入切口瘢痕处，且被拉长呈锐角 ⑤彩色多普勒超声检查(color Doppler flow imaging，CDFI)包块内部及周边血流丰富，脉冲多普勒(pulsed wave Doppler，PW)呈高速低阻血流频谱,剖宫产切口瘢痕部位妊娠的研究进展张国美综述 糜若然 杜 雪审校,分型与结局,内生型[1]：羊膜囊种植在疤痕上，在子宫峡部和宫腔中生长，此种可进展为活产[2], 但也增加了植入部位大出血危险，个别形成低置或前置胎盘，加之此处缺乏肌纤维，不能有效止血，从而发生难以控制的大出血. 外生型[1] ：妊娠囊深深种植在剖宫产切口瘢痕部位，向子宫肌层生长，在早期即可导致子宫破裂或大出血病情多变，即便诊断明确，治疗相对棘手 1.Ultracound Obstet Gynecol，2000，16（6）：592-593. 2. J Obstet Gynaecol,2007,27（6）:624-625.,流行病学,国外发生率：1:1800-1:2216 相关因素 手术指征为臀位 剖宫产子宫切口缝合方式 再次妊娠距离末次剖宫产间隔时间长短 人工剥离胎盘 IVF-ET 试产后剖宫产,Armstrong, et al.Obstet Gynecol.2003,101(1):61-65,治疗,目的：杀灭胚胎，排除妊娠物，保留生育能力 关键：早诊断、早治疗、个体化 基本共识 药物：＜8周，妊娠物距浆膜层＞3mm，HCG＜5000U/L 介入治疗：预防性、治疗性，配合其他方法 腹腔镜：妊娠组织向腹腔、膀胱生长 宫腔镜：妊娠组织向宫内生长,中孕期的特殊情况,引产的争议 子宫下段厚度测量的价值与应用,,在妊娠中期(孕22～24周)行系统B超检查明确胎盘位置及其与瘢痕的关系，对可疑患者应于孕28～30周复查胎盘位置，超声多普勒检查是否有胎盘植人，必要时行MRI检查进一步明确诊断，并告知患者注意无痛性阴道流血情况，一旦发生，应及时就诊。

子宫肌瘤剔除术后再次妊娠子宫破裂多见于较大或多发的子宫肌瘤腹腔镜下剔除且主要经电凝止血者，局部组织可能愈合不良形成缺损，为日后再次妊娠自发子宫破裂埋下隐患 剖宫产术后的子宫瘢痕破裂多为瘢痕裂开或由于胎盘深肌层植入至穿透所致邹丽颖，范玲.瘢痕子宫孕妇孕中晚期引产的方法探讨[J].中华妇产科杂志,2010,45(1).,失败原因,卡孕栓组孕妇中有1例发生子宫破裂，该孕妇为剖宫产术后2年7个月，孕21周，术前未行B超检查子宫下段瘢痕愈合情况，给予卡孕栓1．0 mg阴道给药，2 h后重复给药，4 h后出现不规律宫缩，每间隔2 h评估宫缩，均因宫缩强度不理想再次给药，共给药5次， 利凡诺组中有1例宫缩发动l h后发生胎盘早剥，孕32周，前次手术为13年前剖宫产术，此次利凡诺用药29 h后宫缩发动，因阴道出血200 ml，可疑胎盘早剥急诊行小剖宫取胎术 另l例孕21周，剖宫产术后2年，既往4次人工流产史，末次于4年前，此次妊娠后壁胎盘，胎盘植入术前未能诊断，产后发生大出血(出血2000 m1)及DIC行子宫全切除术，术后情况良好子宫破裂,潜在的严重并发症 剖宫产史是独立危险因素 因此需要选择合适的病例试产,,子宫瘢痕自发破裂多见于妊娠晚期，可以无任何先兆，临床表现不典型，腹痛是其主要表现，极易误诊为内外科急腹症(如胃肠炎、胰腺炎、肠梗阻等)，导致严重母儿不良结局 剖宫产术后的瘢痕裂开，可无明显腹痛，而是在开腹时发现。

因此，从孕35周开始，应每周行B超监测子宫下段的肌层变化，待38周收住高危妊娠病房，产前每日超声监测子宫下段肌层厚度的变化 瘢痕子宫妊娠晚期要防止腹部受挤压妊娠晚期在日常生活中，乘车、走路等要避开人群的拥挤，家务劳动要适当，睡眠应仰卧或侧卧，性生活应有节制，避免腹部受到撞击瘢痕子宫破裂早期诊断与处理（2010） 乔福元,赵 君,,前一次未足月剖宫产再次妊娠时子宫破裂风险增加116倍(OR 116, 95% CI 101~215) 早产剖宫产时子宫下段形成比较差,剖宫产时可能会累及宫体; 早产剖宫产与亚临床感染、胎膜早破等有关,局部细胞因子可能会影响术后子宫切口的修复,从而增加再次妊娠时发生子宫破裂的风险晚孕期的并发症,前置胎盘的困惑 胎盘植入的处理 产后出血的风险 VBAC的准备 分娩时机的选择 引产方式的探讨,剖宫产后再次妊娠的胎盘问题,队列分析1967-2003年挪威出生登记，637497＞2次单胎分娩 结果：首次是剖宫产者在第二次妊娠中发生 前置胎盘(OR 1.5:CI 1.3-1.8) 胎盘植入(OR 1.9:CI 1.3-2.8) 胎盘早剥(OR 2.0:CI 1.8-2.2) 子宫破裂(OR 37.4:CI 24.9-56.2),Daltveit AK, Tollånes MC, Pihlstrøm H, et al.Cesarean delivery and subsequent pregnancies.Obstet Gynecol[J]. 2008 Jun;111(6):1327-34.,胎盘植入、前置胎盘,再次妊娠时前置胎盘、胎盘植入 剖宫产后子宫内膜有退行性变，再次受孕后底蜕膜往往发育不良、血供减少，使胎盘面积扩大，前置胎盘发生率增高。

因剖宫产后子宫瘢痕处内膜局部常有缺损，受精卵在缺损处着床，绒毛侵入肌层造成胎盘植入前置胎盘、胎盘植入的发生对妊娠及分娩全过程，均可能造成较大影响剖宫产后胎盘植入,应豪,阮晟鸣,王德芬等.胎盘植入的诊治进展[J].实用妇产科杂志,2007,23(6):335-336.,,对于前置胎盘,随着剖宫产次数增加,胎盘粘连发生率将会更高: 1次剖宫产史胎盘粘连发生率25%、2次剖宫产胎盘粘连发生率40%、3次剖宫产史胎盘粘连发生率60%产后出血的程度分级有很多定义： 严重产后出血(severe postpartum hemorrhage)是指出血量≥1000 ml； 显著严重产后出血(significant postpartum hemorrhage)是指出血量≥1500 ml。