临床护理技术操作规范.pdf

第一章、常用护理临床技术操作规范一、手卫生1、一般洗手 （一）操作要点 1.洗手指征：(1)直接接触患者前后 (2)无菌操作前后3)处理清洁或者无菌物品之前 (4)穿脱隔离衣前后，摘手套后5)接触不同患者之间或者从患者身体的污染部位移动到清洁部位时6)处理污染物品后7)接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、粘膜皮肤或者伤口敷料后 2.洗手要点：(1)正确应用六步洗手法或七步洗手法清洗双手2)流动水下彻底冲洗，然后用一次性纸巾/毛巾彻底擦干，或者用干干燥手3)如水龙头为手拧式开关，则应采用防止手部再污染的方法关闭水龙头二）注意事项1.认真清洗指甲、指尖、指缝和指关节等易污染的部位2.手部不佩带戒指等饰物3.应当使用一次性纸巾或者干净的小毛巾擦干双手，毛巾应当一用一消毒4.手未受到患者血液、体液等物质明显污染时， 可以使用速干手消毒剂消毒双代替洗手外科手消毒 （一）操作要点1.外科手消毒指征：进行外科手术或者其他按外科手术洗手要求的操作之前 2.操作要点：(1)修剪指甲、锉平甲缘，清除指甲下的污垢 (2)流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/33)取适量皂液或者其他清洗剂按六步洗手法清洗双手、 前臂和上臂下 1/3，用无菌巾擦干。

4)取适量手消毒剂按六步洗手法揉搓双手、前臂和上臂下1/3，至消毒剂干燥二）注意事项1.冲洗双手时，避免水溅湿衣裤2.保持手指朝上，将双手悬空举在胸前，使水由指尖流向肘部，避免倒流3.使用后的海棉、刷子等，应当放到指定的容器中，一用一消毒2.手部不佩带戒指等饰物3.应当使用一次性纸巾或者干净的小毛巾擦干双手，毛巾应当一用一消毒4.手未受到患者血液、体液等物质明显污染时， 可以使用速干手消毒剂消毒双代替洗手外科手消毒 （一）操作要点1.外科手消毒指征：进行外科手术或者其他按外科手术洗手要求的操作之前 2.操作要点：(1)修剪指甲、锉平甲缘，清除指甲下的污垢 (2)流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/33)取适量皂液或者其他清洗剂按六步洗手法清洗双手、 前臂和上臂下 1/3，用无菌巾擦干4)取适量手消毒剂按六步洗手法揉搓双手、前臂和上臂下1/3，至消毒剂干燥二）注意事项1.冲洗双手时，避免水溅湿衣裤2.保持手指朝上，将双手悬空举在胸前，使水由指尖流向肘部，避免倒流3.使用后的海棉、刷子等，应当放到指定的容器中，一用一消毒4.手部皮肤无破损5.手部不佩带戒指、手镯等饰物二、无菌技术无菌持物钳的使用法 （一 ）操作要点1.评估操作环境是否符合要求。

2.检查无菌持物钳包有无破损、潮湿、消毒指示胶带是否变色及其有效期3.打开无菌钳包， 取出无菌持物钳容器罐置于治疗台面上 4.取放无菌钳时， 钳端闭合向下，不可触及容器口边缘，用后立即放回容器内5.标明打开日期及时间二）注意事项1.无菌持物钳不能夹取未灭菌的物品，也不能夹取油纱布 2.取远处物品时，应当连同容器一起搬移到物品旁使用 3.使用无菌钳时不能低于腰部4.打开包后的干镊子罐、持物钳应当4 小时更换 戴无菌手套法 （一） 操作要点1.评估操作环境是否符合要求2.选择尺码合适的无菌手套检查有无破损 潮湿及其有效期3.洗手 必要时去下手表紧贴皮肤，10miu 后取出读数3.口腔测温： 将口表水银端斜放于患者舌下， 嘱患者紧闭口唇， 切勿用牙咬， 用鼻呼吸， 3min后取出读数4.直肠测温：患者取侧卧或屈膝仰卧位露出臀部，润滑肛表水银端，轻轻插入肛门3～4cm，3min 后取出读数 （三）指导要点1.告知患者测量体温的必要性和配合方法2.告知患者测量体温前 30min 应避免进食冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠3.指导患者处理体温表意外损坏后，防止汞中毒的方法 4.指导患者切忌把体温计放在热水中清洗或放在沸水中煮，以免引起爆破。

四 注意事项1.婴幼儿、意识不清或不合作患者测温时，护士不能离开； 2.婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术或呼吸困难患者，禁忌测量口温；3.进食、吸烟、面颊部做冷、热敷患者应推迟30min 后测口腔温度；4.腋下有创伤、 手术、 炎症、 腋下出汗较多、 极度消瘦的患者， 不宜测腋温； 沐浴后需待 20min后再测腋温；5.腹泻、直肠或肛门手术，心肌梗死患者不宜用直肠测量法 6.体温和病情不相符合时重复测温，必要时可同时采取两种不同的测量方式作为对照二、脉搏、呼吸测量（一）评估和观察要点1.评估患者病情、意识及合作程度 2.了解患者用药情况二）操作要点1.用食指、中指、无名指的指腹按于患者桡动脉处或其他浅表大动脉处测量2.脉率异常应测量 1min；如发现患者有心律不齐或脉搏短绌，应两人同时分别测量心率和脉率3.保持测量脉搏姿势不动，观察患者胸部、腹部起伏，计数呼吸频次4.危重患者呼吸不易被观察时，将少许棉絮置于患者鼻孔前，计数1min 棉絮被吹动的次数 （三）指导要点告知患者测量前如有剧烈活动或情绪激动，应先休息 15～20min 后再测量 （四）注意事项1.当脉搏细弱难以触诊时，可用听诊器听诊心率 1min 代替。

2.偏瘫患者选择健侧肢体测量脉搏3.除桡动脉外，可测颞动脉、肱动脉、颈动脉、股动脉、腘动脉、足背动脉等4.测量呼吸时宜取仰卧位 5.不可用拇指诊脉血压测量（一）评估和观察要点1.评估患者病情、意识、体位及合作程度2.评估患者基础血压、治疗用药情况，观察患者血压变化二）操作要点1.取舒适卧位， 协助患者露出手臂并伸直， 排尽袖带内空气， 袖带缠于上臂， 下缘距肘窝 2～3cm，松紧以放进一指为宜 2.测量血压1）使用台式血压计测量时，使水银柱“ 0”点与肱动脉、心脏处于同一水平，将听诊器胸件放在肱动脉搏动最强处固定，充气至动脉搏动音消失，再加压使压力升高 20～30mmHg（2.6～4kPa） ，缓慢放气，测得血压数值并记录2）使用监测仪时，根据患者病情设置血压监测模式、间隔时间、报警上下限，监测血压值并记录三）指导要点1.告知患者无创血压测量的目的、意义、注意事项及配合方法2.指导患者居家自我监测血压的方法，药物的作用和副作用四）注意事项六 胃肠减压技术（一）评估和观察要点1.评估患者的病情，意识状态及合作程度2.评估口腔黏膜、鼻腔及插管周围皮肤情况;了解有无食道静脉曲张3.评估胃管的位置、 固定情况及负压吸引装置工作情况。

4.观察引流液的颜色、 性质和量 5.评估腹部体征及胃肠功能恢复情况二）操作要点1.协助患者取舒适卧位，清洁鼻腔，测量插管长度（从鼻尖经耳垂至胸骨剑突处的距离） 2.润滑胃管前端，沿一侧鼻孔轻轻插入，到咽喉部（插入 14～15cm）时，嘱患者做吞咽动作，随后迅速将胃管插入 3.证实胃管在胃内后，固定，并做好标记4.正确连接负压吸引装置，负压吸力不可过强，以免堵塞管口和损伤胃黏膜5.保持胃管通畅，定时回抽胃液或向胃管内注入10～20ml 生理盐水冲管6.固定管路，防止牵拉，并保证管路通畅 7.记录 24h 引流量8.口服给药时，先将药片碾碎溶解后注入，并用温水冲洗胃管，夹管30min9.给予口腔护理10.必要时雾化吸入，保持呼吸道的湿润及通畅 11.定时更换引流装置12.拔管时， 先将吸引装置与胃管分离， 捏紧胃管末端， 嘱患者吸气并屏气， 迅速拔出 （三）指导要点1.告知患者胃肠减压的目的和配合方法 2.告知患者及家属防止胃管脱出的措施四）注意事项1.给昏迷患者插胃管时，应先撤去枕头，头向后仰，当胃管插入 15cm 时，将患者头部托起，使下颌靠近胸骨柄以增大咽喉部通道的弧度，便于胃管顺利通过会厌部。

2.插管时患者出现恶心，应休息片刻，嘱患者深呼吸再插入，出现呛咳、呼吸困难、发绀等情况，立即拔出，休息后重新插入3.食管和胃部手术后，冲洗胃管有阻力时不可强行冲洗，通知医生，采取相应措施4.长期胃肠减压者，每月更换胃管1 次，从另一侧鼻孔插入七 导尿技术及护理（一）评估和观察要点1.评估患者病情、意识、自理能力、合作程度及耐受力2.评估患者病情、意识、膀胱充盈度、会阴部皮肤黏膜状况，了解男性患者有无前列腺疾病等引起尿路梗阻的情况二）操作要点1.准备温度适宜、隐蔽的操作环境2.摆好体位，按照无菌原则清洁并消毒外阴及尿道口 3.戴无菌手套，铺孔巾4.检查尿管气囊有无漏气， 润滑尿管前端至气囊后 4～6cm （男患者至气囊后 20～22cm） 5.再次按无菌原则消毒尿道口6.插入尿道内 4～6cm（男性患者，提起阴茎与腹壁呈 60°角，插入约 20～22cm） ，见尿后再插入 5～7cm，夹闭尿管开口7.按照导尿管标明的气囊容积向气囊内缓慢注入无菌生理盐水，轻拉尿管有阻力后，连接引流袋8.固定引流管及尿袋，尿袋的位置低于膀胱，尿管应有标识并注明置管日期 9.安置患者，整理用物10.记录置管日期，尿液的量、性质、颜色等。

11.留置导尿管期间，应该做到：①保持引流通畅，避免导管受压、扭曲、牵拉、堵塞等；②应每日给予会阴擦洗； ③定期更换引流装置、更换尿管;④拔管前采用间歇式夹闭引流管方式; ⑤拔管后注意观察小便自解情况三）指导要点1.告知患者导尿的目的及配合方法2.告知患者防止尿管受压、脱出的注意事项 3.告知患者离床活动时的注意事项四）注意事项1.导尿过程中,若尿管触及尿道口以外区域,应重新更换尿管2.膀胱过度膨胀且衰弱的患者第一次放尿不宜超过1 000ml3.男性患者包皮和冠状沟易藏污垢， 导尿前要彻底清洁， 导尿管插入前建议使用润滑止痛胶，插管遇阻力时切忌强行插入，必要时请专科医师插管八 膀胱冲洗护理（一）评估和观察要点1.评估病情、意识状态、自理及合作程度 2.观察尿液性质、出血情况、排尿不适症状等3.注意患者反应，观察冲洗液出入量、颜色及有无不适主诉二）操作要点 1.遵医嘱准备冲洗液2.在留置无菌三腔导尿管后，排空膀胱3.将膀胱冲洗液悬挂在输液架上，液面高于床面约60cm，连接前对各个连接部进行消毒4.将冲洗管与冲洗液连接，三腔尿管一头连接冲洗管，另一头连接尿袋夹闭尿袋，打开冲洗管，使溶液滴入膀胱，速度 80～100 滴／min；待患者有尿意或滴入 200～300ml 后，夹闭冲洗管，打开尿袋，排出冲洗液，遵医嘱如此反复进行。

5.冲洗完毕，取下冲洗管，消毒导尿管远端管口并与尿袋连接6.固定尿袋，位置低于膀胱 7.安置患者，整理用物并记录三）指导要点1.告知患者冲洗的目的和配合方法2.告知患者冲洗过程中如有不适及时通知护士四）注意事项1.根据患者反应及症状调整冲洗速度和冲洗液用量，必要时停止，并通知医生2.冲洗过程中观察病情变化及引流管是否通畅九 灌肠技术（一）评估和观察要点1.了解患者病情，评估意识、自理情况、合作及耐受程度 2.了解患者排便情况，评估肛门周围皮肤黏膜状况 （二）操作要点。