疤痕心肌对CRT疗效的影响及如何进行术前评估.ppt

疤痕心肌对CRT疗效的影响及如何进行术前评估￿￿￿￿Still￿waters￿run￿deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深￿￿￿￿Where￿there￿is￿life,￿there￿is￿hope有生命必有希望有生命必有希望CRT术后症状等改善不明显术后症状等改善不明显临床心功能评价、超声心动图临床心功能评价、超声心动图NYHANYHA降低降低< <1 1级级LVDEVLVDEV降低降低< <15%15%LVEFLVEF升高升高< <10%10%6-MWD6-MWD增加增加< <50m50m30%56%29%12%峰值氧耗量增加峰值氧耗量增加<10%氨基端脑利钠肽（氨基端脑利钠肽（NT-poroBNP））---下降下降<12.9%…2 2MIRACLE 和 MIRACLE ICD 研究中CRT无反应率约约1/3的患者对的患者对CRT无反应无反应Am Heart J 2006;151:837-433 3患者选择不恰当患者选择不恰当左室导线位置不理想左室导线位置不理想陈旧性心梗等造成大面积瘢痕陈旧性心梗等造成大面积瘢痕双室起搏比例较低双室起搏比例较低不恰当的不恰当的AVAV和和VVVV间期间期左室导线脱位或失夺获左室导线脱位或失夺获……4 4 提高提高CRTCRT应答率的途径应答率的途径术中：靶静脉的选择和放置术中：靶静脉的选择和放置术后：装置和患者的管理术后：装置和患者的管理术前：识别术前：识别non-responsernon-responser5 5无反应者的术前预测无反应者的术前预测l心肌状态：疤痕心肌负荷过重心肌状态：疤痕心肌负荷过重6 6p存活心肌与存活心肌与CRTCRT疗效明显相关疗效明显相关ù以往指南对缺血和非缺血性并无明确规定，但众多以往指南对缺血和非缺血性并无明确规定，但众多研究证实研究证实pPEOSPECTPEOSPECT、、CARE-HFCARE-HF及及REVERSEREVERSE研究均发现研究均发现ù非非IHDIHD患者患者CRTCRT后左室逆重构较后左室逆重构较IHDIHD患者好患者好 pDCMDCM患者通常并无大面积的疤痕心肌患者通常并无大面积的疤痕心肌ù心肌细胞变性、纤维化甚至坏死造成收缩功能下降心肌细胞变性、纤维化甚至坏死造成收缩功能下降7 7CRT的反应率与心肌瘢痕组织相关因陈旧性心梗造成的因陈旧性心梗造成的大面积瘢痕，使左室大面积瘢痕，使左室导线头端附近的心肌导线头端附近的心肌无法有效收缩无法有效收缩MRIMRI显示某患者在心肌显示某患者在心肌侧后壁的透壁瘢痕组侧后壁的透壁瘢痕组织图像织图像Gabe B. Bleeker，Circulation. 2006;113:969-9768 8Responder瘢痕瘢痕Non-Responder疤痕心肌对生存率的影响疤痕心肌对生存率的影响疤痕评价方式：核素疤痕评价方式：核素PETPETTHE JOURNAL OF NUCLEAR MEDICINE ，2012，53 （ 1），47-541010疤痕心肌对疤痕心肌对LVEFLVEF改善的影响改善的影响<27≥ ≥27n=50n=50Mean LVEF=20%Mean LVEF=20%P=0.00004P=0.00004%Pts with Positive %Pts with Positive Echo ResponseEcho ResponseAdelstein E et al. AHJ 2007;153:1101111疤痕心肌对左室逆重构的影响疤痕心肌对左室逆重构的影响Gabe B. Bleeker，Circulation. 2006;113:969-9761212心脏加强磁共振延迟显像心脏加强磁共振延迟显像疤痕心肌对除颤次数及预后的影响疤痕心肌对除颤次数及预后的影响Reinder evertz, et al: JACC 2012,poster1313评价疤痕的方法评价疤痕的方法MRI (DE-MRI Gd.DTPA；； MRI)ECHO( (二维，三维二维，三维/ /药物负荷超声或心肌声学造影药物负荷超声或心肌声学造影) )核素核素(SPECT(SPECT，，PET)PET)CTCT 指南中尚无金标准，目前多用核素评价指南中尚无金标准，目前多用核素评价 1414Bleeker et al. Circulation 2006;113:969-976MRIMRI指导左室后外侧壁瘢痕对指导左室后外侧壁瘢痕对CRTCRT的影响的影响------MRIMRI评价瘢痕评价瘢痕的厚度的厚度1515CRTCRT无反应率与心肌瘢痕组织相关无反应率与心肌瘢痕组织相关Gabe B. Bleeker，Circulation. 2006;113:969-976LV￿dyssynchrony〉65￿ms￿(Dys+).疤痕评价方式：核磁疤痕评价方式：核磁1616增强增强MRIMRI评价心肌瘢痕负荷对评价心肌瘢痕负荷对CRTCRT影响影响------MRIMRI评价瘢痕评价瘢痕的面积的面积p Ypenburg Ypenburg将将MRIMRI评价左室心评价左室心肌瘢痕负荷分为肌瘢痕负荷分为5 5级：级：p0 0分为没有心肌瘢痕分为没有心肌瘢痕p1 1分为瘢痕负荷占左心室分为瘢痕负荷占左心室壁厚度的壁厚度的1%1%～～25%25%p2 2分为分为26%26%～～50%50%p3 3分为分为51%51%～～76%76%p4 4分为分为77%77%～～100%100%Am J Cardiol,2007, 99(5):657-660.1717 JACC，2006，48(10):1953-60CRTCRT无反应率与心肌瘢痕组织相关无反应率与心肌瘢痕组织相关疤痕评价方式：疤痕评价方式：延迟增强心肌磁共振显像LVEFQOL6-MWDNYHA1818心脏加强磁共振延迟显像心脏加强磁共振延迟显像1919European Heart Journal (2007) 28, 33–41CRTCRT无反应率与心肌瘢痕组织相关无反应率与心肌瘢痕组织相关疤痕评价方式：疤痕评价方式：单光子发射计算机断层扫描（锝99，SPECT）responderNon-responder2020随访随访6 6个月个月CRTCRT无反应组患者心肌瘢痕节段无反应组患者心肌瘢痕节段（舒张末心肌壁厚度（舒张末心肌壁厚度≤ 0.5 cm ）显著多于有反应组）显著多于有反应组(1.7 ±1.6 vs 3.5 ± 2.5, P = .001））心肌瘢痕对心肌瘢痕对CRTCRT的影响的影响------超声评价瘢痕节段数量超声评价瘢痕节段数量J Am Soc Echocardiogr 2009;22:702-708.2121THE JOURNAL OF NUCLEAR MEDICINE ，2012，53 （ 1），47-54疤痕评价方式：核素疤痕评价方式：核素PETPETCRT无反应率与心肌瘢痕组织相关2222pMADIT-CRTMADIT-CRT研究显示研究显示IHDIHD亚组与非亚组与非IHDIHD亚组比：亚组比：ù在减少心衰事件发生方面无明显差异在减少心衰事件发生方面无明显差异pCARE-HFCARE-HF研究也发现：研究也发现：ù以死亡率、以死亡率、NYHANYHA心功能改善、生活质量评分、再住院心功能改善、生活质量评分、再住院率为评估终点，率为评估终点，IHDIHD和非和非IHD CRTIHD CRT疗效并无差异疗效并无差异临床实验证据临床实验证据2323新指南对缺血性心肌病新指南对缺血性心肌病CRTCRT指证的建指证的建议议 ACCF/AHA/HRS心脏再同步治疗指南（2012）Ⅱb级建议（“可考虑”） 适用于缺血性心力衰竭且LVEF<30%的NYHA 1级患者；还必须有LBBB且QRS间期>150 ms2424 术前预测：结合术前预测：结合非同步性非同步性, 疤痕疤痕•Dyssynchrony•Scar tissue in LV lead•Extensive scar (>50% of LV)•LV lead mismatch(vs site of latest mechanical activation)Heart failure patients – eligible for CRTLVEF <35% NYHA III-IV, QRS >120Likelihood of CRT response?+ +- -- -- -- -+ ++ ++ +High LowBax and Gorcsan: JACC 53:1933, 20092525心脏疤痕评价方法：期待影像学技术提高心脏疤痕评价方法：期待影像学技术提高 超声组织应变率测定与磁共振技术应用超声组织应变率测定与磁共振技术应用 2626在在2012年年ESC，专家们首次制定了对心功能衰竭患者进行，专家们首次制定了对心功能衰竭患者进行CRT时有关患者管理实践指南的国际共识声明时有关患者管理实践指南的国际共识声明“CRT治疗能改善大治疗能改善大多数心功能衰竭患者多数心功能衰竭患者的症状、心功能，降的症状、心功能，降低住院率和死亡率低住院率和死亡率”“在治疗的临床实践方面我们至在治疗的临床实践方面我们至今还没达成一致的共识。

我们的今还没达成一致的共识我们的目的是建立植入术前、术中、术目的是建立植入术前、术中、术后管理方案的共识声明我们不后管理方案的共识声明我们不再讨论临床适应症的问题再讨论临床适应症的问题我们试图弥补临床证我们试图弥补临床证据的不足，提供适用于据的不足，提供适用于任何植入术的任何植入术的CRT患者患者的评价和管理的实践指的评价和管理的实践指南目前仍缺乏有关管理各方目前仍缺乏有关管理各方面的强有力临床证据为面的强有力临床证据为此，大西洋两岸的专家联此，大西洋两岸的专家联合发表了关于如何管理合发表了关于如何管理CRT患者的临床共识患者的临床共识2727更好的让更好的让CRTCRT发挥作用发挥作用对合适的病人对合适的病人在合适的时机在合适的时机在合理的左室部位起搏在合理的左室部位起搏结合充分合理的药物治疗结合充分合理的药物治疗看护好，及时管理好看护好，及时管理好CRTCRT工作的方式工作的方式… … 2828更多合适病人植入更多合适病人植入更多合适病人植入更多合适病人植入 更多相关经验交流更多相关经验交流2929。