中枢神经系统药物.ppt

第六章第六章 中枢神经系统药物中枢神经系统药物第一节第一节 镇静催眠药镇静催眠药第二节第二节 抗癫痫药抗癫痫药第三节第三节 抗精神病药抗精神病药第四节第四节 抗躁狂药和抗抑郁药抗躁狂药和抗抑郁药第五节第五节 镇痛药镇痛药第六节第六节 解热镇痛抗炎药解热镇痛抗炎药第七节第七节 中枢兴奋药中枢兴奋药9/9/20249/9/20241 1第一节第一节 镇静催眠药镇静催眠药中枢神经系统（中枢神经系统（CNSCNS））的抑制药的抑制药镇静药：镇静药：CNSCNS轻度抑制轻度抑制 --------能缓和激动、消除躁动、恢复安定情绪的药物能缓和激动、消除躁动、恢复安定情绪的药物催眠药：催眠药： CNSCNS进一步抑制进一步抑制 --------能引起类似正常生理睡眠或改善睡眠状态的药物能引起类似正常生理睡眠或改善睡眠状态的药物 （（ 两药之间无质的差异，仅是量的不同）两药之间无质的差异，仅是量的不同）抗焦虑药：抗焦虑药：抗焦虑不安作用抗焦虑不安作用 （焦虑表现：紧张、恐惧、心悸、颤抖、头晕（焦虑表现：紧张、恐惧、心悸、颤抖、头晕----神经官能症）神经官能症）特点：特点： 三类药物之间很难分开，小剂量的催眠药可以镇静，三类药物之间很难分开，小剂量的催眠药可以镇静，亦有一定的抗焦虑作用，抗焦虑药用于镇静催眠的效果也亦有一定的抗焦虑作用，抗焦虑药用于镇静催眠的效果也很好，因此三者统称为很好，因此三者统称为““镇静催眠药镇静催眠药””9/9/20249/9/20242 2一、苯二氮卓类一、苯二氮卓类 传统的镇静催眠药（如巴比妥类）都是普遍性中枢抑传统的镇静催眠药（如巴比妥类）都是普遍性中枢抑制药，随剂量逐渐增加，而产生镇静、催眠、抗惊厥和麻制药，随剂量逐渐增加，而产生镇静、催眠、抗惊厥和麻醉作用，中毒量可致呼吸麻痹而死亡，曾认为这是镇静催醉作用，中毒量可致呼吸麻痹而死亡，曾认为这是镇静催眠药的一般规律，但眠药的一般规律，但6060年代开始，应用的苯二氮卓类具有年代开始，应用的苯二氮卓类具有较好的抗焦虑和镇静催眠作用，无麻醉作用。

安全范围大，较好的抗焦虑和镇静催眠作用，无麻醉作用安全范围大，目前几乎已完全取代了巴比妥类传统镇静催眠药目前几乎已完全取代了巴比妥类传统镇静催眠药优点：优点： 1 1、治疗指数高、治疗指数高 2 2、对肝微粒体酶诱导作用小、对肝微粒体酶诱导作用小 3 3、在人用半量安定即能抑制夜间胃酸分泌、在人用半量安定即能抑制夜间胃酸分泌 ------有利于失眠兼用消化道溃疡病人有利于失眠兼用消化道溃疡病人常用药物：地西泮，氟西泮，氯氮卓，奥沙西泮，三唑仑等常用药物：地西泮，氟西泮，氯氮卓，奥沙西泮，三唑仑等9/9/20249/9/20243 3[ [药理作用及临床应用药理作用及临床应用] ] 1. 1. 抗焦虑抗焦虑 --------用以焦虑为主的神经官能症，小于用以焦虑为主的神经官能症，小于镇静剂量时即有良好的作用，能显著改善紧张、镇静剂量时即有良好的作用，能显著改善紧张、忧虑、激动和失眠等症状忧虑、激动和失眠等症状 作用部位：作用部位： 选择性抑制大脑边缘系统选择性抑制大脑边缘系统选用药物：选用药物： 1 1））对持续性焦虑状态对持续性焦虑状态--------宜用长效类宜用长效类 2 2））对间断性严重焦虑对间断性严重焦虑--------宜用中、短效类宜用中、短效类 常用药物：常用药物：地西泮、氯氮卓地西泮、氯氮卓9/9/20249/9/20244 4                                 2. 2. 镇静、催眠镇静、催眠 --------本类药广泛用于失眠（作用快而可靠）本类药广泛用于失眠（作用快而可靠） 优点：优点：①①缩短睡眠诱导时间，延长睡眠持续时间缩短睡眠诱导时间，延长睡眠持续时间 ② ②不引起麻醉、毒性小、安全范围大不引起麻醉、毒性小、安全范围大 作用部位：作用部位：阻断大脑边缘系统对脑干网状结构的激活阻断大脑边缘系统对脑干网状结构的激活 临床应用：临床应用：①①麻醉前给药（缓和恐惧、减少麻醉药用量）麻醉前给药（缓和恐惧、减少麻醉药用量） ② ②失眠失眠 使用使用BDZsBDZs后，使入睡困难、睡眠时后，使入睡困难、睡眠时 间短和早醒等症状均改善间短和早醒等症状均改善 入睡困难者入睡困难者：最好选用半衰期短的药物：最好选用半衰期短的药物 ------三唑仑，改善率为三唑仑，改善率为4242％％ 早醒和醒后不能入睡者早醒和醒后不能入睡者：改善率最高为氟西泮，：改善率最高为氟西泮， 改善率改善率4545％％9/9/20249/9/20245 5 3. 3. 抗惊厥，抗癫痫抗惊厥，抗癫痫 --------本类药均有抗惊厥作用，其中以地西泮，三唑本类药均有抗惊厥作用，其中以地西泮，三唑 仑的作用最为明显仑的作用最为明显 临床应用临床应用 ① ①抗惊厥抗惊厥 辅助治疗破伤风、子痫、小儿高热惊厥和中毒性惊厥辅助治疗破伤风、子痫、小儿高热惊厥和中毒性惊厥 ② ②抗癫痫抗癫痫 地西泮为治疗癫痫持续状态首选药地西泮为治疗癫痫持续状态首选药 其他类型癫痫发作以硝西泮、氯硝西泮疗效好其他类型癫痫发作以硝西泮、氯硝西泮疗效好 9/9/20249/9/20246 64. 4. 中枢性肌松中枢性肌松 动物实验：对去大脑僵直有明显松驰作用动物实验：对去大脑僵直有明显松驰作用 作用及部位作用及部位 （（1 1））抑制脑干网状结构中多突触通路减弱其对抑制脑干网状结构中多突触通路减弱其对脊髓反射的易化作用脊髓反射的易化作用 （（2 2）较大剂量时直接抑制脊髓内多突触反射）较大剂量时直接抑制脊髓内多突触反射 临床应用临床应用 各种原因的肌痉挛（如腰肌劳损）、各种原因的肌痉挛（如腰肌劳损）、僵直（如脑血管意外、脊髓损伤）状态僵直（如脑血管意外、脊髓损伤）状态 这种肌松作用有助于加强全身麻醉药的肌肉松这种肌松作用有助于加强全身麻醉药的肌肉松弛，但单用达不到外科手术要求的肌肉松弛状态弛，但单用达不到外科手术要求的肌肉松弛状态9/9/20249/9/20247 7[ [作用机制作用机制] ] 目前已发现，在大脑皮质、边缘系统、中脑、脊髓内目前已发现，在大脑皮质、边缘系统、中脑、脊髓内均存在苯二氮卓受体，并且与抑制性递质均存在苯二氮卓受体，并且与抑制性递质γ-γ-氨基丁酸氨基丁酸（（GABAGABA）） 分布状况相似分布状况相似 GABAGABAA A受体是由受体是由GABA-GABA-苯二氮卓类受体苯二氮卓类受体/ /ClCl- - 离子通道蛋离子通道蛋白组成的大分子复合体。

白组成的大分子复合体 GABAAGABAA受体被受体被GABAGABA激活时，激活时， ClCl- - 通道开放（频率增加），通道开放（频率增加）， ClCl- - 内流入神经细胞而产生超内流入神经细胞而产生超极化（抑制）极化（抑制） （在没有（在没有GABAGABA存在时，苯二氮卓类与其相应受体并不能直接开放存在时，苯二氮卓类与其相应受体并不能直接开放ClCl- - 通道一般情况下，通道一般情况下，GABAGABA受体被一种抑制性蛋白质（受体被一种抑制性蛋白质（GABAGABA调控蛋白）调控蛋白）所掩盖，妨碍了所掩盖，妨碍了GABAGABA受体的暴露与激活，抑制了它与受体的暴露与激活，抑制了它与GABAGABA的结合能力的结合能力苯二氮卓类药物与调控蛋白结合，解除它对苯二氮卓类药物与调控蛋白结合，解除它对GABAGABA受体的抑制）受体的抑制） 苯二氮卓类药物与苯二氮卓类受体结合后：苯二氮卓类药物与苯二氮卓类受体结合后： 1 1、增强、增强GABAGABA能神经传递功能和突触抑制效应能神经传递功能和突触抑制效应 2 2、增强、增强GABA GABA 与与GABAAGABAA受体的结合受体的结合9/9/20249/9/20248 8 [ [体内过程体内过程] ]1. 1. 口服口服--------吸收迅速，但奥沙西泮、氯氮卓口服吸收较慢，吸收迅速，但奥沙西泮、氯氮卓口服吸收较慢， 且不规则且不规则2. 2. 与血浆蛋白结合率高（地西泮为与血浆蛋白结合率高（地西泮为9999％，脂溶性高，有再％，脂溶性高，有再 分布蓄积于脂肪）分布蓄积于脂肪）3.3.肝内代谢肝内代谢 多数代谢物产生具有与母体相似活性（尤其是多数代谢物产生具有与母体相似活性（尤其是N-N-去甲基去甲基代谢物－去甲地西泮），而代谢物－去甲地西泮），而T1/2T1/2比母体更长，故连续应用长比母体更长，故连续应用长效类应注意药物在体内蓄积效类应注意药物在体内蓄积 药物在体内氧化代谢过程易受肝功能、老年和同时饮酒的药物在体内氧化代谢过程易受肝功能、老年和同时饮酒的影响，使影响，使T1/2T1/2延长延长4.4.经肾脏排泄经肾脏排泄9/9/20249/9/20249 9药物药物半衰期半衰期起效时间起效时间活性代谢产物活性代谢产物作用时间作用时间氯硝西泮氯硝西泮中等中等快快有有长长地西泮地西泮长长快快有有长长艾司唑仑艾司唑仑中等中等中等中等有有中等中等氟西泮氟西泮长长快或中等快或中等有有长长劳拉西泮劳拉西泮中等中等中等中等有有中等中等奥沙西泮奥沙西泮短短中等或慢中等或慢有有中等或短中等或短夸西泮夸西泮长长快快有有长长替马西泮替马西泮中等中等中等或慢中等或慢有有中等中等三唑仑三唑仑短短中等中等有有短短9/9/20249/9/20241010[ [不良反应不良反应] ] 1. 1. 治疗量连续应用可见头昏、嗜睡、乏力治疗量连续应用可见头昏、嗜睡、乏力 2. 2. 大剂量偶见共济失调大剂量偶见共济失调 3. 3. 过量急性中毒可致昏迷、呼吸抑制过量急性中毒可致昏迷、呼吸抑制 4. 4. 静脉注射过快对心血管有抑制作用静脉注射过快对心血管有抑制作用 5. 5. 与中枢抑制药、吗啡、乙醇等合用可显著增强毒性与中枢抑制药、吗啡、乙醇等合用可显著增强毒性 6. 6. 久服可发生依赖性、成瘾性，停药时可出现反跳和久服可发生依赖性、成瘾性，停药时可出现反跳和 戒断症状（失眠、焦虑、激动、震颤等）戒断症状（失眠、焦虑、激动、震颤等） 7. 7. 本品通过胎盘屏障、可随乳汁分泌，孕妇、哺乳妇忌用本品通过胎盘屏障、可随乳汁分泌，孕妇、哺乳妇忌用9/9/20249/9/20241111 二、二、巴比妥类[ [构效关系构效关系] ] 自上世纪初在临床应用以后，根据其构效关系，合成自上世纪初在临床应用以后，根据其构效关系，合成了了25002500多种巴比妥类药，通过详细的药理研究，最后大约有多种巴比妥类药，通过详细的药理研究，最后大约有5050多种投入市场，在我国较常用的巴比妥类药物如下：多种投入市场，在我国较常用的巴比妥类药物如下： 亚类亚类药物药物显效时间显效时间（（h h））维持时间维持时间（（h h））主要用途主要用途长效长效苯巴比妥苯巴比妥巴比妥巴比妥0.50.5～～ 1 10.50.5～～ 1 16 6～～ 8 86 6～～ 8 8抗惊厥抗惊厥镇静催眠镇静催眠中效中效戊巴比妥戊巴比妥异戊巴比妥异戊巴比妥0.250.25～～ 0.50.50.250.25～～ 0.50.53 3～～ 6 63 3～～ 6 6抗惊厥抗惊厥镇静催眠镇静催眠短效短效司可巴比妥司可巴比妥0.250.252 2～～ 3 3抗惊厥、镇静催眠抗惊厥、镇静催眠超短效超短效硫喷妥硫喷妥Iv Iv 立即立即0.250.25静脉麻醉静脉麻醉9/9/20249/9/20241212 催眠药应根据不同状况用药：催眠药应根据不同状况用药： 难以入睡者难以入睡者 司可巴比妥司可巴比妥 后半夜常醒或清晨早醒后半夜常醒或清晨早醒 苯巴比妥苯巴比妥 二者兼有二者兼有 异戊巴比妥异戊巴比妥［药理作用］［药理作用］　　－－－－中枢抑制作用　　－－－－中枢抑制作用 　　　　1. 1. 小剂量　　　　　镇静、抗焦虑小剂量　　　　　镇静、抗焦虑　　　　2. 2. 中剂量　　　中剂量　　　 　催眠　催眠　　　　3. 3. 大剂量大剂量 　　　　　　 　麻醉　麻醉　　　　4.104.10倍催眠量　　　抑制呼吸，导致死亡倍催眠量　　　抑制呼吸，导致死亡 9/9/20249/9/20241313[ [作用机制作用机制] ]　　　　巴巴比比妥妥类类能能选选择择性性抑抑制制脑脑干干网网状状上上行行激激活活系系统统，，使使大大脑脑皮层细胞从兴奋转入抑制，继而出现睡眠皮层细胞从兴奋转入抑制，继而出现睡眠　　近年有资料提示：　　近年有资料提示： 巴巴比比妥妥类类也也有有促促进进GABAGABA能能神神经经功功能能的的效效应应，，但但与与苯苯二二氮氮卓卓类类不不同同，，本本类类药药可可通通过过延延长长ClCl- - 通通道道开开放放时时间间而而增增加加ClCl- -内内流而引起超极化流而引起超极化　　　　较较高高浓浓度度时时，，则则抑抑制制CaCa++++依依赖赖性性动动作作电电位位，，抑抑制制CaCa++++依依赖赖性递质释放，呈现拟性递质释放，呈现拟GABAGABA作用作用9/9/20249/9/20241414［临床应用］　［临床应用］　　　 安安全全性性不不如如苯苯二二氮氮卓卓类类，，且且易易发发生生依依赖赖性性，，目目前前已已很很少少用于镇静催眠　　　　　用于镇静催眠　　　　　　　主要用于：主要用于：　　 1.1.癫痫持续状态癫痫持续状态 --------苯巴比妥、戊巴比妥苯巴比妥、戊巴比妥 2.2.小手术，内窥镜检查小手术，内窥镜检查-------- 硫喷妥硫喷妥9/9/20249/9/20241515［不良反应］［不良反应］ 1.1.后遗作用后遗作用 　　用于镇静、催眠时，次日晨可出现头晕、用于镇静、催眠时，次日晨可出现头晕、　　　　　　　　　困倦、嗜睡及精神不振等　　　　　　　　　困倦、嗜睡及精神不振等　　　　　　　　　　　　　　　　　　--------长效类：该效应明显长效类：该效应明显 2.2.习惯性、成瘾性、依赖性、停药反跳等现象习惯性、成瘾性、依赖性、停药反跳等现象 3.3.过敏反应过敏反应 　　药疹、药热、粒细胞减少、剥脱性皮炎药疹、药热、粒细胞减少、剥脱性皮炎 　　　　　　　　（有药物过敏史者慎用（有药物过敏史者慎用/ /禁用，已发生者可抗过敏治疗）禁用，已发生者可抗过敏治疗）４４. . 抑制呼吸中枢抑制呼吸中枢禁用：严重肺功能不全、支气管哮喘、颅脑损伤、呼吸中枢受抑制者禁用：严重肺功能不全、支气管哮喘、颅脑损伤、呼吸中枢受抑制者 慎用：肝、肾功能不全者慎用：肝、肾功能不全者9/9/20249/9/20241616５、急性中毒５、急性中毒 表现表现：中枢神经系统抑制：中枢神经系统抑制 — — 昏睡、呼吸抑制、反射消失昏睡、呼吸抑制、反射消失　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 可因呼吸麻痹致死可因呼吸麻痹致死　　　　　　　　 心血管功能紊乱心血管功能紊乱 －－ 体温、血压下降，心动过速体温、血压下降，心动过速 急性中毒的处理急性中毒的处理　　 １）排除毒物１）排除毒物 　　 ① ①洗胃洗胃 1 1：：2000/12000/1：：50005000（高锰酸钾溶液）（高锰酸钾溶液） ②②导泻：导泻： 5050％％Na2SO440mlNa2SO440ml灌胃灌胃　　 ③ ③碱化血液，静滴碱化血液，静滴NaHCO3NaHCO3，利尿剂，利尿剂　　 ２）支持对症治疗２）支持对症治疗 ① ①维持呼吸维持呼吸 人工呼吸人工呼吸/ /给氧给氧　　　　　　　　　　 ② ②维持血压，维持血压， 输液，必要时用升血压药输液，必要时用升血压药　　 ３）３） 其它措施其它措施 ① ①加强护理加强护理 　　 ② ②注意保温注意保温 　　　　　　　　 ③ ③预防感染预防感染9/9/20249/9/20241717  三、其他镇静催眠药三、其他镇静催眠药　　　　　　　　　　水合氯醛水合氯醛 该药自该药自18691869年用于临床至今已近１５０年年用于临床至今已近１５０年　　　　特点：特点：　　　　 1.1.口服易吸收，刺激性大，消化道溃疡者禁用口服易吸收，刺激性大，消化道溃疡者禁用 2.2.催眠作用快而久，不影响快波睡眠催眠作用快而久，不影响快波睡眠 3.3.灌肠（灌肠（1010％）可用于小儿高热惊厥等％）可用于小儿高热惊厥等 4.4.久用可产生耐受性，成瘾性，依赖性久用可产生耐受性，成瘾性，依赖性               5.5.大剂量对心，肝，肾有损害大剂量对心，肝，肾有损害9/9/20249/9/20241818用药护理•请见P809/9/20249/9/20241919第二节第二节抗癫痫药抗癫痫药9/9/20249/9/20242020一、抗癫痫药一、抗癫痫药 癫痫是一种发作性的短暂的大脑功能失调，癫痫是一种发作性的短暂的大脑功能失调，是由于脑局部神经元兴奋性过高产生的高频率异是由于脑局部神经元兴奋性过高产生的高频率异常放电而出现的大脑功能失调综合征，是一种常常放电而出现的大脑功能失调综合征，是一种常见的神经系统疾病见的神经系统疾病 病因病因 ：未明：未明 常见于脑瘤、脑寄生虫病、脑膜炎、脑炎、常见于脑瘤、脑寄生虫病、脑膜炎、脑炎、颅脑损伤等后遗症颅脑损伤等后遗症9/9/20249/9/20242121癫痫发作分类癫痫发作分类[ [局限性发作局限性发作] ] 大脑局部异常放电且只扩散至局部者，仅表现为大脑局部大脑局部异常放电且只扩散至局部者，仅表现为大脑局部 功能紊乱的症状功能紊乱的症状1. 1. 单纯性局限发作单纯性局限发作 局部肢体运动或感觉异常，持续局部肢体运动或感觉异常，持续20-60s20-60s2. 2. 复合性局限性发作复合性局限性发作（神经运动性发作）（神经运动性发作） 冲动性神经异常，无意识的运动，如唇抽动、摇头等冲动性神经异常，无意识的运动，如唇抽动、摇头等 病灶在颞叶和额叶，持续病灶在颞叶和额叶，持续30s-20min30s-20min9/9/20249/9/20242222[ [全身性发作全身性发作] ]为异常放电涉及全脑，导致意识丧失为异常放电涉及全脑，导致意识丧失 1 1．小发作（失神发作）．小发作（失神发作） 儿童多见，表现为短暂的意识突然丧失，瞪目直视，并儿童多见，表现为短暂的意识突然丧失，瞪目直视，并 中断活动，持续中断活动，持续5-205-20秒，但不抽搐，一日可发作多次秒，但不抽搐，一日可发作多次 2 2．肌阵挛性发作．肌阵挛性发作 部分肌群发生短暂的（约部分肌群发生短暂的（约1S1S））休克样抽动休克样抽动 3 3．强直．强直- -阵挛性发作阵挛性发作（大发作，羊癫风）（大发作，羊癫风） 意意识识突突然然丧丧失失，，全全身身出出现现肌肌肉肉强强直直- -阵阵挛挛性性抽抽搐搐、、倒倒地地、、 发出尖叫声，口吐白沫，一般持续数分钟发出尖叫声，口吐白沫，一般持续数分钟 4 4．癫痫持续状态．癫痫持续状态 指指大大发发作作持持续续状状态态，，反反复复抽抽搐搐，，持持续续昏昏迷迷。

如如不不及及时时抢抢 救，可能危及生命救，可能危及生命 9/9/20249/9/20242323 19081908年合成，年合成，19381938年发现本品能对抗电休克引起的年发现本品能对抗电休克引起的猝死，并用于癫痫大发作成功猝死，并用于癫痫大发作成功[ [作用机制作用机制] ] 稳定细胞膜作用稳定细胞膜作用 ① ① 阻断电压依赖性钠通道阻断电压依赖性钠通道 --------减少减少Na+Na+内流，降低兴奋性内流，降低兴奋性 该作用有使用依赖性，即对高频异常放电作用明该作用有使用依赖性，即对高频异常放电作用明显，而对正常的低频放电无明显影响显，而对正常的低频放电无明显影响 ② ②  阻断电压依赖性钙通道阻断电压依赖性钙通道 --------阻断阻断L L型和型和N N型型Ca2+Ca2+通道，抑制通道，抑制Ca2+Ca2+内流内流 ③③抑制钙调素（抑制钙调素（CaMCaM））激酶活性激酶活性 --------影响突触传递功能影响突触传递功能 因因Ca2+Ca2+的第二信使作用是通过的第二信使作用是通过Ca2+–Ca2+–受体蛋白受体蛋白- -钙调素及其耦偶的激酶系统介导的钙调素及其耦偶的激酶系统介导的苯妥英钠苯妥英钠9/9/20249/9/20242424[ [临床应用临床应用] ] 1 1、癫痫、癫痫 大发作和部分性发作大发作和部分性发作--------首选药首选药 （疗效高，但起效慢）（疗效高，但起效慢） **** 小发作无效，有时甚至使病情恶化小发作无效，有时甚至使病情恶化 2 2、三叉神经痛和舌咽神经痛、三叉神经痛和舌咽神经痛（中枢疼痛综合症）（中枢疼痛综合症） 本品能使疼痛减轻，发作次数减少本品能使疼痛减轻，发作次数减少 3 3、心律失常、心律失常9/9/20249/9/20242525[ [不良反应不良反应] ]1. 1. 胃肠刺激症状胃肠刺激症状 口服食欲减退，恶心，呕吐，上腹痛口服食欲减退，恶心，呕吐，上腹痛2. 2. 与剂量有关的毒性反应与剂量有关的毒性反应 静注过快，可致心律失常、血压下降静注过快，可致心律失常、血压下降 口服过量引起小脑口服过量引起小脑- -前庭功能：眩晕，共济失调，头痛，眼球震颤等，前庭功能：眩晕，共济失调，头痛，眼球震颤等，严重者致小脑萎缩严重者致小脑萎缩 血药浓度血药浓度>40ug/ml >40ug/ml 可致精神错乱可致精神错乱 >50ug/ml >50ug/ml 以上可出现昏睡、昏迷以上可出现昏睡、昏迷3. 3. 慢性毒性反应慢性毒性反应 （（1 1）齿龈增生）齿龈增生 多见于青少年多见于青少年 --------注意口腔卫生，经常按摩牙龈可减轻，一般停药注意口腔卫生，经常按摩牙龈可减轻，一般停药3-63-6个月后个月后可恢复可恢复 （（2 2）外周神经炎）外周神经炎 （（3 3）精神异常）精神异常 （（4 4）加速）加速VDVD代谢，出现低钙血症、软骨症和佝偻病代谢，出现低钙血症、软骨症和佝偻病 （（5 5）巨幼细胞性贫血）巨幼细胞性贫血 4.4.过敏反应过敏反应5.5.致畸致畸 9/9/20249/9/20242626二、卡马西平二、卡马西平 1. 1. 抗癫痫抗癫痫 * * 广谱抗癫痫药，作用机制与苯妥英钠相似，治广谱抗癫痫药，作用机制与苯妥英钠相似，治疗浓度阻滞钠通道疗浓度阻滞钠通道 * * 应用应用 1 1）单纯性局限性发作和大发作）单纯性局限性发作和大发作--------首选药之一首选药之一 2 2）抗复合性局限性发作和小发作）抗复合性局限性发作和小发作 3 3）抗癫痫并发的精神症状）抗癫痫并发的精神症状2. 2. 抗抑郁抗抑郁 对锂盐无效的躁狂、抑郁症有效对锂盐无效的躁狂、抑郁症有效3. 3. 对三叉神经痛和舌咽神经痛有疗效优于苯妥英钠对三叉神经痛和舌咽神经痛有疗效优于苯妥英钠9/9/20249/9/20242727三、苯巴比妥三、苯巴比妥  1. 1. 抗癫痫作用机制抗癫痫作用机制 ①①与突触后膜上的与突触后膜上的GABA-GABA-苯二氮卓受体的变构调节单位苯二氮卓受体的变构调节单位 结合，增加结合，增加GABAGABA介导的介导的ClCl- -内流内流 --------膜超极化，膜兴奋性降低膜超极化，膜兴奋性降低 ②②阻断突触前膜阻断突触前膜Ca2+Ca2+的摄取，减少的摄取，减少Ca2+Ca2+依赖性的神经递依赖性的神经递 质质(NA(NA、、AchAch、、谷氨酸）的释放谷氨酸）的释放 ③③阻断阻断Na2+Na2+、、Ca2+Ca2+通道通道 2. 2. 应用应用 主要用于治疗癫痫大发作及癫痫持续状态主要用于治疗癫痫大发作及癫痫持续状态（因有中枢抑（因有中枢抑制而不作首选）制而不作首选） 在控制癫痫持续状态时，临床更倾向于用戊巴比妥钠在控制癫痫持续状态时，临床更倾向于用戊巴比妥钠静脉注射静脉注射 9/9/20249/9/20242828四、乙琥胺四、乙琥胺特点特点 1.1.口服吸收完全，肝脏代谢，少量原形经肾排口服吸收完全，肝脏代谢，少量原形经肾排 2.2.治疗小发作的首选药治疗小发作的首选药，对其他癫痫无效，对其他癫痫无效 3.3.不良反应少不良反应少 常见副作用胃肠道反应：恶心、呕吐、食欲减退常见副作用胃肠道反应：恶心、呕吐、食欲减退 其次为中枢神经系统症状：嗜睡、头昏等其次为中枢神经系统症状：嗜睡、头昏等五、丙戊酸钠五、丙戊酸钠   广谱抗癫痫药，是大发作合并小发作的首选药广谱抗癫痫药，是大发作合并小发作的首选药 （对小发作的疗效优于乙琥胺，但因肝脏毒性不作（对小发作的疗效优于乙琥胺，但因肝脏毒性不作首选）首选）9/9/20249/9/20242929六、苯二氮卓类六、苯二氮卓类1.1.地西泮地西泮 为控制癫痫持续状态首选药，静注起效快，安全为控制癫痫持续状态首选药，静注起效快，安全2.2.硝西泮硝西泮 主要用于癫痫小发作，特别是肌阵挛性发作及婴儿痉挛等主要用于癫痫小发作，特别是肌阵挛性发作及婴儿痉挛等3.3.氯硝西泮氯硝西泮 对各型癫痫均有效，尤以对癫痫小发作较地西泮好对各型癫痫均有效，尤以对癫痫小发作较地西泮好 本类药均有明显的中枢抑制作用，甚至发生共济失本类药均有明显的中枢抑制作用，甚至发生共济失调，久用耐受，调，久用耐受， 骤然停药可致骤然停药可致““反跳反跳””和戒断症状，原有发作加剧和戒断症状，原有发作加剧9/9/20249/9/20243030抗癫痫药的应用原则•请见P829/9/20249/9/20243131抗癫痫药的用药护理•请见P839/9/20249/9/20243232第三节 抗精神病药 精神失常是由各种原因（内因、外因）引起的精神活动障碍的一精神失常是由各种原因（内因、外因）引起的精神活动障碍的一类疾病，主要表现为下列类型：类疾病，主要表现为下列类型：1. 1. 精神分裂症精神分裂症 主要特征：主要特征：思维、情感、行为之间不协调思维、情感、行为之间不协调 情感与环境间不协调情感与环境间不协调 有幻听、幻觉、幻想症状有幻听、幻觉、幻想症状 分分 类：类：ⅠⅠ型型--------以阳性症状为主：幻觉和妄想以阳性症状为主：幻觉和妄想 ⅡⅡ型型--------以阴性症状为主：情感淡漠、主动性缺乏以阴性症状为主：情感淡漠、主动性缺乏2. 2. 躁狂症躁狂症 情绪高涨，反映敏捷，言行增多情绪高涨，反映敏捷，言行增多3. 3. 抑郁症抑郁症 情绪低落，思维迟钝，自责自罪，动作减少情绪低落，思维迟钝，自责自罪，动作减少4. 4. 焦虑症焦虑症（（焦虑性神经症）焦虑性神经症） --------是一组以持续性焦虑、紧张为主的神经症是一组以持续性焦虑、紧张为主的神经症 （主要表现为提心吊胆和恐惧不安）（主要表现为提心吊胆和恐惧不安）9/9/20249/9/20243333抗精神病药抗精神病药           抗精神病药在临床主要治疗精神分裂抗精神病药在临床主要治疗精神分裂症，但对其他精神失常（如躁狂抑郁症）症，但对其他精神失常（如躁狂抑郁症）的躁狂症状也有效的躁狂症状也有效 根据化学结构可分为根据化学结构可分为 （一）吩噻嗪类（一）吩噻嗪类 （二）硫杂蒽类（二）硫杂蒽类 （三）丁酰苯类（三）丁酰苯类 （四）其他类（四）其他类9/9/20249/9/20243434（一）（一） 吩噻嗪类吩噻嗪类氯丙嗪（冬眠灵）氯丙嗪（冬眠灵） [ [体内过程体内过程] ] 1. 1.口服吸收慢，肌注吸收快（刺激性强，口服吸收慢，肌注吸收快（刺激性强，应深部注应深部注射射）） 2.2.脑内浓度高，排泄缓慢（脂溶性大脑内浓度高，排泄缓慢（脂溶性大, ,可蓄积于脂可蓄积于脂肪组织）停药肪组织）停药6 6个月，仍在尿中检出个月，仍在尿中检出 3.3.与血浆蛋白结合率为与血浆蛋白结合率为90%90%，肝代谢，肾排泄，肝代谢，肾排泄 4.4.个体差异大（血药浓度可相差个体差异大（血药浓度可相差1010倍），安全范围倍），安全范围大，不良反应多大，不良反应多9/9/20249/9/20243535[ [药理作用及机制药理作用及机制] ]1.  1.  中枢神经系统中枢神经系统 ⑴ ⑴ 抗精神病作用抗精神病作用 * * 精神病人用药后，可迅速控制兴奋躁动，继精神病人用药后，可迅速控制兴奋躁动，继续用药可使幻觉、妄想、躁狂及精神运动性兴奋续用药可使幻觉、妄想、躁狂及精神运动性兴奋逐渐消失，理智恢复，情绪安定，生活自理逐渐消失，理智恢复，情绪安定，生活自理( (连续连续用药无耐受性用药无耐受性) ) * * 正常人服用后，可出现安静、活动减少、感正常人服用后，可出现安静、活动减少、感情淡漠和注意力下降，且易诱导入睡，但不引起情淡漠和注意力下降，且易诱导入睡，但不引起麻醉麻醉 * * 抗幻觉和抗妄想作用一般需连续用药抗幻觉和抗妄想作用一般需连续用药6 6周至周至6 6个月才充分显效，且无耐受性；但安定及镇静作个月才充分显效，且无耐受性；但安定及镇静作用逐渐减弱，出现耐受性用逐渐减弱，出现耐受性9/9/20249/9/20243636作用机制：作用机制： 阻断阻断 中脑中脑----边缘系统边缘系统 的的D2D2受体受体 中脑中脑----皮质系统皮质系统脑内三条脑内三条DADA通路通路 1 1．黑质．黑质----纹状体通路纹状体通路 参与锥体外系运动功能的控制参与锥体外系运动功能的控制 2 2．中脑．中脑----边缘边缘- -皮质系统通路皮质系统通路 与感情、情绪、精神与感情、情绪、精神活动有关活动有关 3 3．下丘脑．下丘脑----垂体通路垂体通路 与内分泌有关与内分泌有关 （结节漏斗部通路）（结节漏斗部通路）    9/9/20249/9/20243737⑵ ⑵ 镇吐作用镇吐作用--------强大强大 血液化学物质血液化学物质(如去水吗啡如去水吗啡)                                                                                 （（+））           （（——））延髓第四脑室底部的极后区延髓第四脑室底部的极后区  催吐化学感受区催吐化学感受区D2受体受体                    (小剂量小剂量)      呕吐中枢呕吐中枢           （（——））        (大剂量大剂量)                                      呕吐呕吐                                                (本品对晕动病引起的呕吐无效本品对晕动病引起的呕吐无效)机制：小剂量阻断机制：小剂量阻断D2受体受体 ，，大剂量直接抑制呕吐中枢大剂量直接抑制呕吐中枢9/9/20249/9/20243838（（3）对体温调节的影响）对体温调节的影响     选择性地抑制选择性地抑制下丘脑体温调节中枢下丘脑体温调节中枢----调节机能减退调节机能减退    *  低温环境低温环境       体温体温    *  高温环境高温环境       体温体温        氯丙嗪既能增强散热过程，也能抑制产热过程，从而降低氯丙嗪既能增强散热过程，也能抑制产热过程，从而降低新陈代谢率，减少组织的耗氧量，故临床可用于新陈代谢率，减少组织的耗氧量，故临床可用于“人工冬眠人工冬眠”及低温麻醉及低温麻醉            ——人工冬眠合剂：氯丙嗪人工冬眠合剂：氯丙嗪   50mg                                           异丙嗪异丙嗪  50mg          配合冰氮配合冰氮                                           哌替啶哌替啶 100mg————与环境温度有关，如配合物理与环境温度有关，如配合物理降温可降至正常温度以下，而解热降温可降至正常温度以下，而解热镇痛药无此作用镇痛药无此作用9/9/20249/9/20243939    如低温麻醉不用氯丙嗪，只有物理降温（冰氮），则病人会如低温麻醉不用氯丙嗪，只有物理降温（冰氮），则病人会发抖、产热，因为物理降温没有抑制下丘脑体温调节中枢发抖、产热，因为物理降温没有抑制下丘脑体温调节中枢 氯丙嗪能抑制下丘脑的体温调节中枢，增强了散热进程，氯丙嗪能抑制下丘脑的体温调节中枢，增强了散热进程，也抑制了产热过程，降低了新陈代谢率，减少组织耗氧量，这也抑制了产热过程，降低了新陈代谢率，减少组织耗氧量，这对于提高机体对缺氧的耐受力、帮助病人渡过危险期对于提高机体对缺氧的耐受力、帮助病人渡过危险期( (如严重如严重感染，中毒性高热，甲状腺危象等）是有利的感染，中毒性高热，甲状腺危象等）是有利的                               基础代谢下降基础代谢下降                对各种病理刺激的反应下降对各种病理刺激的反应下降冬眠后的机能状态冬眠后的机能状态     器官活动下降器官活动下降                对缺氧的耐受力上升对缺氧的耐受力上升                                               组织耗氧下降组织耗氧下降                使异常收缩的小动脉扩张使异常收缩的小动脉扩张 神经系统反应下降神经系统反应下降  产生保护性抑制状态产生保护性抑制状态9/9/20249/9/20244040⑷ ⑷ 加强中枢抑制药的作用加强中枢抑制药的作用 加强麻醉药、镇静催眠药加强麻醉药、镇静催眠药、、镇痛药及乙醇的作用镇痛药及乙醇的作用       故故合用时应减少上述药物用量合用时应减少上述药物用量，，以免加深对以免加深对CNSCNS的抑制的抑制⑸ ⑸ 对锥体外系的影响对锥体外系的影响--------表现为副作用表现为副作用      阻断阻断黑质黑质-纹状体通路纹状体通路的的D2受体受体         ----胆碱能神经功能占优势胆碱能神经功能占优势 故在长期大量应用时可出现锥体外系反应故在长期大量应用时可出现锥体外系反应9/9/20249/9/20244141      2.   植物神经系统植物神经系统                   阻断阻断αα受体受体                     可翻转肾上腺素的升压效应可翻转肾上腺素的升压效应                   抑制血管运动中枢抑制血管运动中枢           BP 下降（反复应用降压作用减弱）下降（反复应用降压作用减弱）                   直接扩张血管直接扩张血管 氯丙嗪氯丙嗪                    阻断阻断M受体受体        较大剂量时可见口干、便秘、心率升高较大剂量时可见口干、便秘、心率升高 9/9/20249/9/20244242      3.   内分泌系统内分泌系统 ——阻断结节阻断结节-漏斗处漏斗处D2受体受体——干扰内分泌功能干扰内分泌功能            减少下丘脑释放催乳素抑制因子减少下丘脑释放催乳素抑制因子--------催乳素分泌上升催乳素分泌上升-------- 乳房涨大乳房涨大 泌乳泌乳            抑制促性腺释放激素的分泌抑制促性腺释放激素的分泌   —— 卵泡刺激素下降卵泡刺激素下降 排卵延迟排卵延迟 黄体生成素下降黄体生成素下降 闭经闭经                                                                           抑制促皮质激素分泌抑制促皮质激素分泌 ------------------肾上腺皮质激素分泌减少肾上腺皮质激素分泌减少 抑制生长激素分泌抑制生长激素分泌          ------------- 抑制儿童生长发育抑制儿童生长发育 (可试用于治疗巨人症可试用于治疗巨人症)9/9/20249/9/20244343[ [临床应用临床应用] ]1.1.精神分裂症精神分裂症2.2. ————对急、慢性精神分裂症均有效，但急症疗效好对急、慢性精神分裂症均有效，但急症疗效好3.3. * * 解除躁狂、兴奋攻击行为解除躁狂、兴奋攻击行为4.4. * * 解除或减轻幻觉和妄想等阳性症状解除或减轻幻觉和妄想等阳性症状5.5. 对冷漠等阴性症状效果不显著对冷漠等阴性症状效果不显著6.6. * * 改善思维改善思维7.7. --------对躁狂症及其它精神病伴兴奋、紧张及妄想者也有效对躁狂症及其它精神病伴兴奋、紧张及妄想者也有效 **** 在抗精神病时，须长期服药以维持疗效在抗精神病时，须长期服药以维持疗效，，减少复发减少复发2. 2. 治疗神经官能症治疗神经官能症 --------对焦虑、紧张、不安和失眠症状有效对焦虑、紧张、不安和失眠症状有效 但剂量不宜过大但剂量不宜过大9/9/20249/9/202444443. 3. 止吐止吐 ————用于多种疾病及药物引起的呕吐用于多种疾病及药物引起的呕吐　　　　　　 但对晕动病所致呕吐无效但对晕动病所致呕吐无效４４. .治疗呃逆治疗呃逆　　　　————对顽固性呃逆有效对顽固性呃逆有效５５. .低温麻醉与人工冬眠低温麻醉与人工冬眠 * * 配合物理降温，应用氯丙嗪可降低患者体温，用于低温麻醉配合物理降温，应用氯丙嗪可降低患者体温，用于低温麻醉 * * 采用人工冬眠法用于治疗严重感染、中毒性高热、惊厥、甲采用人工冬眠法用于治疗严重感染、中毒性高热、惊厥、甲 状腺危象、妊娠毒血症等病症的辅助治疗状腺危象、妊娠毒血症等病症的辅助治疗9/9/20249/9/20244545 [ [不良反应不良反应] ]   1. 常见常见不良反应不良反应 ①①   中枢神经症状中枢神经症状  　　嗜睡、无力嗜睡、无力 ②②   植物神经症状植物神经症状   视力模糊、鼻塞、心动过速、口干、视力模糊、鼻塞、心动过速、口干、便便 秘秘、、体体位性低血压位性低血压(可用可用NA升压，但不可升压，但不可 用用Adr。

因为本品为因为本品为αRαR阻断剂阻断剂) ③③   刺刺激激性性较较强强    宜宜作作深深部部肌肌注注(不不宜宜作作皮皮下下注注射射,静静注注可可引引 起血栓性静脉炎起血栓性静脉炎) ④④     乳房肿大乳房肿大、、闭经闭经、、生长减慢等生长减慢等9/9/20249/9/202446462.锥体外系反应锥体外系反应 ①①  帕金森综合症帕金森综合症（常见，发生率约（常见，发生率约30%30%））     出现肌张力增高、面容呆板出现肌张力增高、面容呆板(面具脸面具脸)、、动作迟缓、肌动作迟缓、肌肉肉 震颤、流涎等震颤、流涎等 ②②   急性肌张力障碍急性肌张力障碍                舌、面、颈及背部肌肉痉挛舌、面、颈及背部肌肉痉挛，，出现强迫性张口，伸舌，出现强迫性张口，伸舌， 斜颈，呼吸运动障碍，吞咽困难斜颈，呼吸运动障碍，吞咽困难 ③③   静坐不能静坐不能       坐立不安坐立不安、、反复徘徊反复徘徊 以上症状可用胆碱受体阻断药苯海索缓解以上症状可用胆碱受体阻断药苯海索缓解  *注意区别注意区别* 9/9/20249/9/20244747④④    迟发性运动障碍迟发性运动障碍              表表现现为为不不自自主主、、有有节节律律的的刻刻板板运运动动，，出出现现口口- -舌舌- -颊颊 三联症三联症(吸、吮、舔舌、咀嚼等吸、吮、舔舌、咀嚼等) 早早期期发发现现及及时时停停药药可可以以恢恢复复，，但但也也有有停停药药后后难难以以恢恢复复的的,用胆碱受体阻断药反可使其加重，用用胆碱受体阻断药反可使其加重，用抗抗DADA药药使此反应减轻使此反应减轻 其其机机制制：：可可能能是是因因DADA受受体体长长期期被被阻阻断断、、受受体体敏敏感感性性增增加加或或反反馈性促进突触前膜馈性促进突触前膜DADA释放增加所致释放增加所致                    9/9/20249/9/202448483. 过敏反应过敏反应     常常见见皮皮疹疹、、光光敏敏性性皮皮炎炎、、少少数数人人出出现现肝肝细细胞胞内内微微胆胆管管阻阻塞塞性性黄疸、急性粒细胞缺乏黄疸、急性粒细胞缺乏(应立即停药使用抗生素预防感染应立即停药使用抗生素预防感染) 4.精神异常精神异常   意识障碍、萎靡、淡漠、兴奋、躁动、抑郁、幻觉、妄想等意识障碍、萎靡、淡漠、兴奋、躁动、抑郁、幻觉、妄想等   ----应与原疾病加以鉴别，一旦发生应立即减量或停药应与原疾病加以鉴别，一旦发生应立即减量或停药 5. 惊厥与癫痫惊厥与癫痫9/9/20249/9/20244949[ [禁忌症禁忌症] ]      1.癫痫、昏迷患者癫痫、昏迷患者(特别是应用中枢抑制药后特别是应用中枢抑制药后)禁用禁用   2.伴有伴有心血管疾病心血管疾病的老年患者慎用的老年患者慎用   3.冠心病冠心病患者易致猝死应予注意患者易致猝死应予注意   4.严重严重肝功能损害肝功能损害者禁用者禁用9/9/20249/9/20245050其他吩噻嗪类药物其他吩噻嗪类药物——奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪等奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪等9/9/20249/9/20245151（二）（二） 硫杂蒽类硫杂蒽类 本本类类药药物物的的化化学学结结构构与与吩吩噻噻嗪嗪类类基基本本相相似似，，故故作作用用也也相相近近。

此此外外，，本本类类药药物物结结构构与与三三环环类类抗抗抑抑郁郁药药有有相相似似之之处处，，故故多多数数药药物兼有一定的抗抑郁作用物兼有一定的抗抑郁作用 代表药物为氯普噻吨、氟哌噻吨等代表药物为氯普噻吨、氟哌噻吨等9/9/20249/9/20245252 氯普噻吨氯普噻吨（泰尔登）（泰尔登）特点特点      1.  抗精神分裂症和抗幻觉、妄想作用弱抗精神分裂症和抗幻觉、妄想作用弱    2.  抗肾上腺素作用、抗胆碱作用弱抗肾上腺素作用、抗胆碱作用弱    3.  镇静作用强镇静作用强    4.  有抗抑郁作用（弱）有抗抑郁作用（弱） 　　——适用于伴有焦虑适用于伴有焦虑或或焦虑性抑郁的精神分裂症、焦虑性抑郁的精神分裂症、　　　　 焦虑性神经官能症焦虑性神经官能症、、更年期抑郁症等更年期抑郁症等   5.  副作用：锥体外系反应副作用：锥体外系反应, ,较少较少9/9/20249/9/20245353（三）（三） 丁酰苯类丁酰苯类 氟哌啶醇氟哌啶醇　　特点特点　　 1. 抗精神病作用强抗精神病作用强　　 －－－－ 常用于以兴奋躁动、幻觉、妄想为主的精神分裂常用于以兴奋躁动、幻觉、妄想为主的精神分裂　　　　　症及躁狂症　　　　　症及躁狂症     2. 镇吐作用强镇吐作用强 　　　　 用于多种疾病及药物引起的呕吐用于多种疾病及药物引起的呕吐     3. 镇静、降压作用弱镇静、降压作用弱     4. 锥体外系反应强锥体外系反应强(高达高达80%),长期大量应用可致心肌损伤长期大量应用可致心肌损伤     5. 同类药同类药氟哌利多氟哌利多作用时间短作用时间短，，常与镇痛药芬太尼合用作常与镇痛药芬太尼合用作　　　安定麻醉术　　　安定麻醉术9/9/20249/9/20245454（四）其他类（四）其他类五氟利多五氟利多特点特点      1.为为长长效效抗抗精精神神病病药药(一一次次口口服服维维持持一一周周)，，尤尤适适用用于于慢慢性性精精神神分分裂裂症症患患者者维维持持与与巩巩固固治治疗疗，，对对幻幻觉觉、、幻幻想想、、退退缩缩等等症症状状有有较好的疗效较好的疗效 2.无明显镇静作用无明显镇静作用，，常见锥体外系副作用常见锥体外系副作用  9/9/20249/9/20245555 舒必利舒必利特点特点        1.  对对紧张型精神分裂症紧张型精神分裂症疗效较好疗效较好　　 对长期用其他药物无效的难治病例也有一定疗效对长期用其他药物无效的难治病例也有一定疗效2.   可用于抑郁症治疗可用于抑郁症治疗3.   无明显镇静作用无明显镇静作用，，对植物神经几无影响对植物神经几无影响4.   锥体外系反应轻锥体外系反应轻 9/9/20249/9/20245656氯氮平氯氮平特点特点        1. 见效迅速，多在一周内见效见效迅速，多在一周内见效 2. 抗精神病作用较强，对其他药物无效者仍有效抗精神病作用较强，对其他药物无效者仍有效     (对阴性症状和阳性症状均有效对阴性症状和阳性症状均有效) 3. 几无锥体系统反应，但可引起粒细胞减少几无锥体系统反应，但可引起粒细胞减少9/9/20249/9/20245757抗精神病药的用药护理•请见P869/9/20249/9/20245858第四节 抗躁狂药和抗抑郁药•                        抗躁狂、抗抑郁症药抗躁狂、抗抑郁症药•        该病又称情感性精神障碍，以情感病态变化为主要症该病又称情感性精神障碍，以情感病态变化为主要症状的精神病状的精神病•        表现为躁狂或抑郁表现为躁狂或抑郁       两者之一反复发作两者之一反复发作——单相型单相型•　　　　　　　　　　　　两者交替发作　　　　　　　　　　　　两者交替发作——双相型　双相型　　　•　　5-HT缺乏缺乏    +     NA功能亢进功能亢进                       躁狂躁狂•      5-HT缺乏缺乏 　　+    NA功能不足功能不足                抑郁抑郁•躁狂发作时：情绪高涨，联想敏捷，烦躁不安，活动增多躁狂发作时：情绪高涨，联想敏捷，烦躁不安，活动增多•抑郁发作时：情绪低落，精神、行动迟缓，常自责自罪，抑郁发作时：情绪低落，精神、行动迟缓，常自责自罪，企图自杀企图自杀9/9/20249/9/20245959抗躁狂症药抗躁狂症药碳酸锂碳酸锂特点特点       　　1.　　口服吸收快而全口服吸收快而全，，但起效慢但起效慢　　2.　　有显著的抗躁狂作用有显著的抗躁狂作用，，而对正常人精神活动几无影响而对正常人精神活动几无影响　　　　　　——主要用于躁狂症主要用于躁狂症　　　　　　         对精神分裂症的兴奋躁动也有效对精神分裂症的兴奋躁动也有效　　 　　           与抗精神病药合用疗效较好与抗精神病药合用疗效较好，，可减少其剂量可减少其剂量，，同时同时　　　　            抗精神病药还可缓解锂盐所致恶心、呕吐等副作用抗精神病药还可缓解锂盐所致恶心、呕吐等副作用              作用机制作用机制　　               （（1））增强增强NA灭活　灭活　 （（2））促进促进NA再摄取　（再摄取　（3））抑制抑制NA释放　释放　9/9/20249/9/20246060 3.　　不良反应多不良反应多 ①①用用药药初初期期有有恶恶心心、、呕呕吐吐、、腹腹泻泻、、疲疲乏乏、、肌肌肉肉无无力力、、肢肢体体震震 颤、口干、多尿颤、口干、多尿, ,常在继续治疗常在继续治疗1-2周内逐渐减轻或消失周内逐渐减轻或消失 ② ②抗甲状腺作用　　抗甲状腺作用　　引起甲状腺功能低下或甲状腺肿，停药可恢复引起甲状腺功能低下或甲状腺肿，停药可恢复 ③ ③锂盐中毒锂盐中毒　　　　 意识障碍意识障碍、、昏迷昏迷、、肌张力增高、深反射亢进、共济失调、肌张力增高、深反射亢进、共济失调、震颤震颤、、癫痫发作癫痫发作, ,静注生理盐水静注生理盐水可加速其排泄。

可加速其排泄　　　　   为确保用药安全，对服用锂盐患者应每日测定血锂浓度为确保用药安全，对服用锂盐患者应每日测定血锂浓度 当血锂当血锂>1.5-2.0mmol/L时应立即减量或停药时应立即减量或停药9/9/20249/9/20246161　　　　　　　　　　　　　　　　　　 抗抑郁药抗抑郁药常用药物（三环类）：常用药物（三环类）：——丙米嗪，地昔帕明，阿米替林，多塞平等丙米嗪，地昔帕明，阿米替林，多塞平等 丙米嗪（米帕明）丙米嗪（米帕明）［药理作用］［药理作用］    1.中枢神经系统中枢神经系统    ——   抗抑郁作用抗抑郁作用       正正 常常 人：困倦、头晕、口干、视力模糊等，人：困倦、头晕、口干、视力模糊等，　　　　　　　　注意力不集中，思维能力下降　　　　　　　　注意力不集中，思维能力下降       抑郁症病人：情绪提高抑郁症病人：情绪提高、、精神振奋精神振奋　　　　　　　　　　　　　　　　(起效慢起效慢，，用药用药2-3周见效周见效)9/9/20249/9/20246262［作用机制］［作用机制］        　　抑制突触前膜对抑制突触前膜对NA及及5-HT的再摄取的再摄取　　　　　　　　　　——使突触间隙的使突触间隙的NA浓度升高浓度升高，，促进突触传促进突触传 递功能而发挥抗抑郁作用递功能而发挥抗抑郁作用9/9/20249/9/20246363　　2.　　植物神经系统植物神经系统            ——阻断阻断M 受体－－有阿托品样作用受体－－有阿托品样作用　　　　　　( (口干、便秘、尿潴留、散瞳、眼压升高、心率加快等口干、便秘、尿潴留、散瞳、眼压升高、心率加快等)　　3.　　心心血管系统血管系统　　 ——血压降低血压降低、、心动过速心动过速　　　　　　 对心肌有奎尼丁作用（抑制对心肌有奎尼丁作用（抑制Na+内流内流K+外流）外流）9/9/20249/9/20246464［临床应用］［临床应用］ 各型抑郁症的治疗各型抑郁症的治疗 治疗小儿遗尿症疗效肯定治疗小儿遗尿症疗效肯定，，机制不明机制不明 也用于焦虑和恐怖症的治疗也用于焦虑和恐怖症的治疗［不良反应］［不良反应］     1.阿托品样作用阿托品样作用——前列腺肥大、青光眼禁用前列腺肥大、青光眼禁用     2.中中枢枢神神经经表表现现——乏乏力力、、肌肌肉肉震震颤颤、、某某些些患患者者可可由由抑抑制制 转为躁狂兴奋转为躁狂兴奋     3.极少数人出现皮疹极少数人出现皮疹、、粒细胞减少粒细胞减少、、黄疸等过敏反应黄疸等过敏反应9/9/20249/9/20246565　　　　　　　　　　　  其他抗抑郁症药其他抗抑郁症药马普替林马普替林特点特点  1.选择性抑制选择性抑制NA再摄取再摄取－－－－抗抑郁作用起效快抗抑郁作用起效快,副作用小副作用小 2.用于各种抑郁症用于各种抑郁症，，尤适用于老年抑郁症患者尤适用于老年抑郁症患者氟西汀氟西汀（百忧解）（百忧解）特点特点 1.强效的强效的选择性选择性5-HT再摄取抑制药再摄取抑制药,比抑制比抑制NA再摄取强再摄取强200倍倍 2.适用于各型抑郁症，也可用于贪食症适用于各型抑郁症，也可用于贪食症9/9/20249/9/20246666抗焦虑药            焦虑症是一种以急性焦虑反复发作为特征的神经官能焦虑症是一种以急性焦虑反复发作为特征的神经官能症，并伴有植物神经功能紊乱。

症，并伴有植物神经功能紊乱            临床多选用临床多选用苯二氮卓类苯二氮卓类，亦可用，亦可用巴比妥类巴比妥类和和抗抑郁药抗抑郁药治疗            新型抗抑郁药新型抗抑郁药丁螺环酮丁螺环酮，， 5-HT1A受体部分激动药，明受体部分激动药，明显缓解焦虑，无显著的催眠抗惊厥和中枢性肌松作用用显缓解焦虑，无显著的催眠抗惊厥和中枢性肌松作用用于普通焦虑症于普通焦虑症9/9/20249/9/20246767抗躁狂药和抗抑郁药的用药护理•请见P889/9/20249/9/20246868第五节第五节 镇痛药镇痛药 ————是主要作用于中枢神经系统，选择性地消除或缓解是主要作用于中枢神经系统，选择性地消除或缓解痛觉的药物痛觉的药物　　 在镇痛时，意识清醒，其他感觉不受影响，有别于麻醉药在镇痛时，意识清醒，其他感觉不受影响，有别于麻醉药　　 典型的镇痛药为阿片生物碱类及其合成代用品，其特点是典型的镇痛药为阿片生物碱类及其合成代用品，其特点是镇痛作用强大；但反复应用这类药物镇痛作用强大；但反复应用这类药物，，易成瘾，故又称易成瘾，故又称成瘾成瘾性镇痛药性镇痛药或或麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药9/9/20249/9/20246969　 外伤外伤　　急腹症急腹症     －－－－伤害性刺激－－痛觉中枢－－疼痛反应伤害性刺激－－痛觉中枢－－疼痛反应  　癌肿　癌肿                                　　　　     　　运动障碍运动障碍            　　　　　　                   痛苦不安痛苦不安　　　　   肌肉强直肌肉强直 生理生理 情绪情绪                                       　　　　失眠休克失眠休克               　　　　  　　                紧张烦躁紧张烦躁　疼痛是许多疾病的一种常见症状。

　疼痛是许多疾病的一种常见症状剧痛剧痛不仅使病人感觉不仅使病人感觉痛苦，而且常常引起失眠或其他生理功能的紊乱，甚至导痛苦，而且常常引起失眠或其他生理功能的紊乱，甚至导致休克致休克9/9/20249/9/20247070　　 应用镇痛药既能解除痛苦，又能防止休克的发生在战伤救应用镇痛药既能解除痛苦，又能防止休克的发生在战伤救护中尤其有重要意义护中尤其有重要意义　　作用特点作用特点 　　  1.　　提高痛阈提高痛阈，，使疼痛感觉减轻或消失使疼痛感觉减轻或消失      2.　　减轻由疼痛所致的情绪反应减轻由疼痛所致的情绪反应，，使疼痛易于耐受使疼痛易于耐受      3.　　不使病人失去意识不使病人失去意识      4.　　不影响其他感觉不影响其他感觉 (触触、、听听、、视视)      5.　　可产生不同程度的欣快感可产生不同程度的欣快感，，反复使用可成瘾反复使用可成瘾　但疼痛的性质和部位，在诊断疾病中具有重要的参考价值　但疼痛的性质和部位，在诊断疾病中具有重要的参考价值在疾病确诊前，不应轻率地使用镇痛药，以免掩盖疾病的真相，在疾病确诊前，不应轻率地使用镇痛药，以免掩盖疾病的真相，延误诊治延误诊治9/9/20249/9/20247171一、阿片受体激动剂一、阿片受体激动剂       　　阿片阿片opium是植物罂粟未成熟蒴果浆汁的干燥物是植物罂粟未成熟蒴果浆汁的干燥物(未成熟的蒴果用未成熟的蒴果用刀切一口有白色浆汁流出刀切一口有白色浆汁流出，，干燥后即为鸦片干燥后即为鸦片)。

内含内含20多种生物碱多种生物碱，，可分为菲类：吗啡可分为菲类：吗啡（（ 约约10% ）） 、、可待因和异喹啉类（罂粟碱可待因和异喹啉类（罂粟碱）前）前两者有两者有镇痛作用，后者有平滑肌松弛、舒痛作用，后者有平滑肌松弛、舒张血管作用血管作用　原产于中东，唐代传入我国　原产于中东，唐代传入我国《《本草纲目本草纲目》》有用阿片或罂粟壳止有用阿片或罂粟壳止泻痢、固脱肛等功效记载泻痢、固脱肛等功效记载9/9/20249/9/20247272 吗啡吗啡（起源于希腊语（起源于希腊语“梦神梦神”的意思）的意思）　　　　　　［体内过程］［体内过程］    1.　　口服易吸收，但首关消除明显，生物利用度低口服易吸收，但首关消除明显，生物利用度低　　　　　　　　　　    ——故临床常作故临床常作注射注射给药给药    2.　　全身分布，可通过血脑、胎盘屏障全身分布，可通过血脑、胎盘屏障    3.　　肝脏代谢肝脏代谢，，肾脏排泄，少量经乳腺排泄肾脏排泄，少量经乳腺排泄9/9/20249/9/20247373［药理作用］［药理作用］   1.中枢神经系统中枢神经系统    （（1））镇痛作用镇痛作用----强大强大 　　 　　   对各种疼痛均有效，对各种疼痛均有效， 作用：作用：钝痛　钝痛　> >　锐痛　锐痛        　　对内脏绞痛须配合解痉药（本品可提高平滑肌张力对内脏绞痛须配合解痉药（本品可提高平滑肌张力））            但但本品可产生欣快感本品可产生欣快感，，易导致成瘾，使其应用受到限制易导致成瘾，使其应用受到限制   （（2））镇静作用镇静作用--------明显明显 　能消除由疼痛引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应　能消除由疼痛引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，，              因而显著提高对疼痛的耐受力因而显著提高对疼痛的耐受力  9/9/20249/9/20247474　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （（3）抑制呼吸）抑制呼吸        ----吗啡能降低呼吸中枢对血液吗啡能降低呼吸中枢对血液CO2张力的敏感性，张力的敏感性，             使呼吸频率使呼吸频率    潮气量潮气量   ——肺通气量肺通气量             随剂量加大，抑制作用加深随剂量加大，抑制作用加深        ----中毒量时，呼吸频率可降至中毒量时，呼吸频率可降至3-4次次/分，分，呼吸抑制是吗呼吸抑制是吗啡啡             中毒死亡的原因中毒死亡的原因（（4）镇咳）镇咳----强大强大        ----抑制延脑咳嗽中枢抑制延脑咳嗽中枢                但因易成瘾和呼吸抑制但因易成瘾和呼吸抑制，，故一般不用，可用可待因（成瘾较小）故一般不用，可用可待因（成瘾较小）                    仅在肺部出血，外伤急需立即停止咳嗽时方可考虑仅在肺部出血，外伤急需立即停止咳嗽时方可考虑9/9/20249/9/20247575（（5 5）其他作用）其他作用 ① ① 兴奋动眼神经缩瞳核兴奋动眼神经缩瞳核 ------产生缩瞳，中毒时可呈产生缩瞳，中毒时可呈针尖样瞳孔针尖样瞳孔 ②②兴奋延髓催吐化学感受区兴奋延髓催吐化学感受区 ------引起恶心、呕吐引起恶心、呕吐            ③③改变下丘脑体温调节中枢改变下丘脑体温调节中枢 ------体温下降体温下降9/9/20249/9/202476762. 2. 平滑肌平滑肌     (1)    胃肠道平滑肌胃肠道平滑肌——兴奋兴奋 可以止泻或导致便秘可以止泻或导致便秘 * * 兴奋胃肠平滑肌兴奋胃肠平滑肌，，提高其张力提高其张力，甚至达到，甚至达到痉挛     * * 抑制胃液、胆汁、胰液分泌，食物消化延缓抑制胃液、胆汁、胰液分泌，食物消化延缓     (2)    胆道平滑肌胆道平滑肌----兴奋兴奋 胆道奥狄括约肌挛性收缩胆道奥狄括约肌挛性收缩，，胆汁排出受阻胆汁排出受阻------胆囊内压胆囊内压                                                                              9/9/20249/9/20247777（（3 3）其他平滑肌）其他平滑肌        * 子宫平滑肌：张力子宫平滑肌：张力  ---- 延长产程延长产程      * 输尿管平滑肌输尿管平滑肌      * 膀胱括约肌膀胱括约肌      * 支气管平滑肌：大剂量引起支气管平滑肌：大剂量引起收缩收缩----诱发或加重哮喘诱发或加重哮喘                                   张力张力尿潴留尿潴留9/9/20249/9/202478783. 心血管系统心血管系统             作用于孤束核的阿片受体作用于孤束核的阿片受体 ------阻力血管和容量血管扩张阻力血管和容量血管扩张 ------体位性低血压体位性低血压 促组胺释放促组胺释放              抑制呼吸，机体内抑制呼吸，机体内CO2潴留潴留 -------- 脑血管扩张脑血管扩张 -------- 颅内压颅内压 吗啡吗啡9/9/20249/9/202479794. 其它其它       （（1））抑制免疫抑制免疫               *  抑制淋巴细胞增殖抑制淋巴细胞增殖               *  减少细胞因子的分泌减少细胞因子的分泌               *  减弱自然杀伤细胞（减弱自然杀伤细胞（NKC））的细胞毒作用的细胞毒作用               * 抑抑制制人人类类免免疫疫缺缺陷陷病病毒毒（（HIV））蛋蛋白白诱诱导导的的免免疫疫                   反应反应（吗啡吸食者易感染（吗啡吸食者易感染HIV病毒的主要原因）病毒的主要原因）        （（2））促进垂体后叶释放抗利尿激素促进垂体后叶释放抗利尿激素--------尿量下降尿量下降9/9/20249/9/20248080[ [作用机制作用机制] ] 抗痛系统抗痛系统        正常人体内均存在能与阿片受体结合而产生生理效应的物质正常人体内均存在能与阿片受体结合而产生生理效应的物质：：内源性吗啡样多肽内源性吗啡样多肽--------阿片肽阿片肽（（如脑啡呔、内啡肽如脑啡呔、内啡肽））     这些阿片肽为脑内中间神经元所释放，其神经元末梢的分布这些阿片肽为脑内中间神经元所释放，其神经元末梢的分布与阿片受体的分布基本一致与阿片受体的分布基本一致，，因此认为因此认为：：                                            阿片阿片肽神经元肽神经元                      阿片阿片肽肽                        组成抗痛系统组成抗痛系统                      阿片受体阿片受体9/9/20249/9/20248181        谷谷氨氨酸酸、、P物物质质[（（SP））由由11种种氨氨基基酸酸组组成成的的多多肽肽] ]，，是是第第一一级级伤伤害害性性传传入入纤纤维维末末梢梢释释放放的的、、传传递递疼疼痛痛信信息息的的兴兴奋神经递质奋神经递质 阿片肽阿片肽 ---- ---- 镇痛性递质镇痛性递质 ---- ---- 抑制性递质抑制性递质 正常情况下正常情况下: 阿片肽神经元阿片肽神经元 阿片肽阿片肽 阿片受体（阿片受体（20-30% ）） 维持正常痛阈维持正常痛阈，，行使生理性抗痛功能行使生理性抗痛功能 释放释放 结合结合9/9/20249/9/202482829/9/20249/9/20248383解释：解释：    伤害性刺激伤害性刺激                传入感觉纤维末梢释放传入感觉纤维末梢释放P物质和谷氨酸，作用于物质和谷氨酸，作用于相应的接受神经元的相应的接受神经元的P物质受体和谷氨酸受体，到达大脑皮层物质受体和谷氨酸受体，到达大脑皮层----产生产生痛反应痛反应    而传入感觉纤维末梢存在着阿片受体，内源性递质阿片肽等与其结合，而传入感觉纤维末梢存在着阿片受体，内源性递质阿片肽等与其结合，结果阻止或减少结果阻止或减少P物质和谷氨酸的释放物质和谷氨酸的释放 外源性药物外源性药物吗啡起到模拟内源性阿片样物质（脑啡肽、内啡肽）的作吗啡起到模拟内源性阿片样物质（脑啡肽、内啡肽）的作用，用，可直接兴奋传入神经末梢上的阿片受体可直接兴奋传入神经末梢上的阿片受体，，抑制抑制P P物质的释放物质的释放----因而因而抑制了疼痛信息的传递，抑制了疼痛信息的传递，提高痛阈提高痛阈--------产生强大的镇痛效应产生强大的镇痛效应        吗啡镇痛机制：兴奋阿片受体吗啡镇痛机制：兴奋阿片受体                                  （阿片受体亚型（阿片受体亚型μμ、、δδ、、κκ））传入传入N9/9/20249/9/20248484 [ [临床应用临床应用] ]      1.镇痛镇痛  ① ①  严重创伤、烧伤、手术等所致的急性锐痛严重创伤、烧伤、手术等所致的急性锐痛 ② ② 晚期癌症疼痛晚期癌症疼痛        ③ ③ 心肌梗塞引起的剧痛心肌梗塞引起的剧痛 （吗啡有镇痛、镇静、扩血管作用，因此不仅止痛，（吗啡有镇痛、镇静、扩血管作用，因此不仅止痛， 尚可消除紧张尚可消除紧张，，减轻心脏负担减轻心脏负担））        ④ ④ 胆绞痛、肾绞痛胆绞痛、肾绞痛--------须配合阿托品须配合阿托品 久久用用易易成成瘾瘾，，除除癌癌症症剧剧痛痛外外，，一一般般仅仅用用于于其其他他镇镇痛痛药药无无 效时的短期应用效时的短期应用9/9/20249/9/202485852. 心源性哮喘心源性哮喘    ----左心衰竭突发急性肺水肿而引起的呼吸困难左心衰竭突发急性肺水肿而引起的呼吸困难    ----应用方法：应用方法： 除应用强心苷、氨茶碱及吸氧外，静注吗除应用强心苷、氨茶碱及吸氧外，静注吗                            啡可产生良好的效果啡可产生良好的效果   吗啡通过三条途径治疗心源性哮喘吗啡通过三条途径治疗心源性哮喘  （（1）降低呼吸中枢对）降低呼吸中枢对CO2的敏感性的敏感性----  使急促浅表的呼吸缓使急促浅表的呼吸缓解解  （（2）消除紧张情绪）消除紧张情绪----减少机体耗氧量，心脏作功减少减少机体耗氧量，心脏作功减少  （（3）扩张外周血管，减少回心血量）扩张外周血管，减少回心血量----心脏负担减轻心脏负担减轻    9/9/20249/9/202486863. 止泻止泻     ----急、慢性消耗性腹泻以减轻症状急、慢性消耗性腹泻以减轻症状          吗吗啡啡虽虽有有止止咳咳、、止止泻泻作作用用，，但但前前者者用用可可待待因因，，后后者者可可用用    其其粗粗制制剂剂阿阿片片酊酊（（或或复复方方樟樟脑脑酊酊））治治疗疗已已够够满满意意，，不不必必使使    用吗啡用吗啡9/9/20249/9/20248787 [不良反应不良反应] ]     1. 一般反应一般反应 治治疗疗量量有有眩眩晕晕、、恶恶心心、、呕呕吐吐、、便便秘秘、、排排尿尿困困难难、、胆胆绞绞痛痛、、呼吸抑制呼吸抑制、、嗜睡等副作用嗜睡等副作用    2. 成瘾及戒断症状成瘾及戒断症状         治治疗疗量量 3 次次/日日、、连连用用1-2周周即即可可成成瘾瘾，，成成瘾瘾者者对对药药物物产产生耐受性和依赖性生耐受性和依赖性，，一旦停药则可出现：一旦停药则可出现： 戒戒断断症症状状（（兴兴奋奋、、失失眠眠、、流流泪泪、、流流涕涕、、出出汗汗、、散散瞳瞳、、震震颤颤、、呕呕吐吐、、腹腹泻泻、、甚甚至至虚虚脱脱、、意意识识丧丧失失等等）），，若若给给予予治治疗疗量量吗啡则症状立即消失吗啡则症状立即消失 成成瘾瘾者者为为追追求求吗吗啡啡的的欣欣快快症症及及避避免免停停药药所所致致戒戒断断症症状状的的痛痛苦苦，，常常不不择择手手段段获获取取吗吗啡啡，，危危害害极极大大，，国国家家颁颁布布《《麻麻醉醉药药品管理条例品管理条例》》严格管理严格管理9/9/20249/9/20248888欣快感：舒服、高兴等欣快感：舒服、高兴等                耐受耐受 ---------- 成习成习 ---------- 成瘾成瘾                                  精神需要精神需要         代谢需要代谢需要      吗啡一次用药后，可维持吗啡一次用药后，可维持4-5小时小时9/9/20249/9/20248989 [ [急性中毒急性中毒] ]         剂量过大，可致急性中毒：昏迷、呼吸抑制（剂量过大，可致急性中毒：昏迷、呼吸抑制（3-43-4次次/ /分）、分）、瞳孔缩小成针尖样瞳孔缩小成针尖样、、血压下降甚至休克血压下降甚至休克、、死于呼吸麻痹死于呼吸麻痹     抢救措施抢救措施      1. 人工呼吸人工呼吸/给氧给氧             * 不给纯氧不给纯氧：因吗啡中毒时靠低氧血症以维持呼吸，如吸入：因吗啡中毒时靠低氧血症以维持呼吸，如吸入             纯氧，反而取消了这一自身调节机制，使呼吸进一步抑制纯氧，反而取消了这一自身调节机制，使呼吸进一步抑制      2. 注射吗啡拮抗剂注射吗啡拮抗剂(纳洛酮纳洛酮)      3. 呼吸中枢兴奋药：呼吸中枢兴奋药：尼可刹米尼可刹米（可拉明）（可拉明） 9/9/20249/9/20249090 禁忌症禁忌症        1. 分娩止痛、哺乳期止痛分娩止痛、哺乳期止痛       2. 支气管哮喘支气管哮喘、、肺心病患者肺心病患者       3. 颅脑损伤、颅压增高病人及肝功能严重减退患者颅脑损伤、颅压增高病人及肝功能严重减退患者 9/9/20249/9/20249191哌替啶（度冷丁哌替啶（度冷丁））  [ [药理作用药理作用] ]           主要激动阿片受体主要激动阿片受体（（ μμ型型  ））     1.中枢神经系统中枢神经系统 ①①  镇痛镇痛 作用较吗啡弱而短（作用较吗啡弱而短（1/101/10）），，成瘾性轻，不良反应少成瘾性轻，不良反应少                      ----临床上几乎取代了吗啡镇痛临床上几乎取代了吗啡镇痛 ②② 镇静镇静             （（易诱导入睡易诱导入睡，，但易醒但易醒，，故不能作催眠药）故不能作催眠药） --------可用于麻醉前给药可用于麻醉前给药、、人工冬眠人工冬眠 9/9/20249/9/20249292 ③③ 抑制呼吸抑制呼吸 与吗啡在等效镇痛剂量时与吗啡在等效镇痛剂量时，，抑制呼吸的程度相等抑制呼吸的程度相等，，                对延脑催吐化学感受器有兴奋作用对延脑催吐化学感受器有兴奋作用，，能增加前庭器能增加前庭器 官的敏感性，（易致眩晕、恶心、呕吐）官的敏感性，（易致眩晕、恶心、呕吐）                          -----心源性哮喘（但临床仍用吗啡）心源性哮喘（但临床仍用吗啡）9/9/20249/9/202493932.2.平滑肌平滑肌 ① ①   兴奋胃肠道平滑肌、括约肌作用弱而短兴奋胃肠道平滑肌、括约肌作用弱而短 （不引起便秘）（不引起便秘）------无止泻作用无止泻作用 ② ②   兴奋胆道括约肌，提高胆内压兴奋胆道括约肌，提高胆内压，，但较吗啡弱但较吗啡弱 ③ ③   大剂量引起支气管平滑肌收缩大剂量引起支气管平滑肌收缩 ④ ④   对妊娠末期子宫平滑肌正常收缩无明显影响对妊娠末期子宫平滑肌正常收缩无明显影响                ----不延缓产程不延缓产程3.3.心血管系统心血管系统 ① ①   抑制血管运动中枢抑制血管运动中枢, ,促进组胺释放使外周血管扩张，促进组胺释放使外周血管扩张，                ----可致体位性低血压可致体位性低血压 ② ②   抑制呼吸抑制呼吸，，使使COCO2 2上升，扩张脑血管，使颅内压上升上升，扩张脑血管，使颅内压上升9/9/20249/9/20249494[ [临床应用临床应用] ]  1. 镇痛镇痛      取代吗啡用于各种剧痛取代吗啡用于各种剧痛，，内脏绞痛要加阿托品内脏绞痛要加阿托品，，对对2-4 小小 时不能娩出的分娩止痛也可用时不能娩出的分娩止痛也可用 2.2.心源性哮喘心源性哮喘  3. 麻醉前给药及人工冬眠麻醉前给药及人工冬眠         镇静作用可减少麻醉药用量镇静作用可减少麻醉药用量，，与氯丙嗪与氯丙嗪、、异丙嗪合用组异丙嗪合用组 成冬眠合剂用于人工冬眠成冬眠合剂用于人工冬眠[ [不良反应不良反应] ] 基本同吗啡基本同吗啡9/9/20249/9/20249595安那度安那度 特点特点   1. 短效镇痛药短效镇痛药   2. 主要用于短时止痛主要用于短时止痛   3. 与阿托品合用以解除胃肠道、泌尿道平滑肌痉挛性疼痛与阿托品合用以解除胃肠道、泌尿道平滑肌痉挛性疼痛   4. 副作用较轻副作用较轻芬太尼芬太尼特点特点     1. 镇痛比吗啡强镇痛比吗啡强100倍（故用量小），显效快，维持时间倍（故用量小），显效快，维持时间短短——用于各种原因的剧痛及麻醉前给药用于各种原因的剧痛及麻醉前给药   2. 加大剂量不增强镇痛效果，成瘾性小加大剂量不增强镇痛效果，成瘾性小   3. 大剂量产生明显肌肉僵直，可用纳络酮拮抗大剂量产生明显肌肉僵直，可用纳络酮拮抗   4. 静注过速易抑制呼吸，禁用于支气管哮喘、颅脑肿瘤、静注过速易抑制呼吸，禁用于支气管哮喘、颅脑肿瘤、    外伤等及二岁以下小儿外伤等及二岁以下小儿9/9/20249/9/20249696美沙酮美沙酮特点：特点： * * 镇痛作用强度镇痛作用强度--------与吗啡相当与吗啡相当 * * 镇静作用镇静作用--------较弱较弱 * * 成瘾性发生较慢、戒断症状略轻，并使吗啡的成瘾性成瘾性发生较慢、戒断症状略轻，并使吗啡的成瘾性 减弱，也能减少吗啡或海洛因因成瘾者自我注射带来减弱，也能减少吗啡或海洛因因成瘾者自我注射带来 的血液传播性疾病的危险的血液传播性疾病的危险 * * 临床应用：临床应用： 1. 1. 创伤、手术及晚期癌症等所致剧痛创伤、手术及晚期癌症等所致剧痛 2. 2. 吗啡、海洛因等成瘾的脱毒治疗吗啡、海洛因等成瘾的脱毒治疗 3. 3. 禁用于分娩止痛禁用于分娩止痛9/9/20249/9/20249797 二、阿片受体部分激动剂二、阿片受体部分激动剂喷他佐辛（镇痛新）喷他佐辛（镇痛新）机制：机制：激动激动κ受体、拮抗受体、拮抗 μ受体受体特点特点  1. 镇痛作用：镇痛作用：1/3吗啡吗啡 2.呼吸抑制作用：呼吸抑制作用：1/2吗啡吗啡 3.对平滑肌（尤其是胆道括约肌）对平滑肌（尤其是胆道括约肌）)影响较弱影响较弱 4. 成瘾性很小（成瘾性很小（非麻醉性镇痛药非麻醉性镇痛药），但仍有依赖性的倾向），但仍有依赖性的倾向 5. 不良反应少不良反应少 6. 应用：应用：各种慢性钝痛各种慢性钝痛9/9/20249/9/20249898三、其他镇痛药三、其他镇痛药曲马朵曲马朵 特点特点             1. 为中枢性镇痛药，为中枢性镇痛药，镇痛效力与喷他佐辛相当镇痛效力与喷他佐辛相当                               ----适用中、重度急慢性疼痛适用中、重度急慢性疼痛             2. 不良反应与其他镇痛药相似不良反应与其他镇痛药相似                            治疗量：不抑制呼吸治疗量：不抑制呼吸 不影响心血管功能不影响心血管功能                                             不产生便秘不产生便秘            3.长期应用也可成瘾长期应用也可成瘾 9/9/20249/9/20249999罗通定罗通定 消旋四氢巴马汀消旋四氢巴马汀-----延胡索乙素延胡索乙素 左旋四氢巴马汀左旋四氢巴马汀--------罗通定罗通定特点特点 1. 1. 镇痛作用强于解热镇痛药镇痛作用强于解热镇痛药，，弱于度冷丁弱于度冷丁 2. 2. 对慢性持续性内脏钝痛疗效比锐痛好对慢性持续性内脏钝痛疗效比锐痛好 ( (如痛经如痛经、、分娩痛分娩痛)        3.  镇静镇静、、催眠催眠，，醒后无不良反应醒后无不良反应----可用于失眠可用于失眠9/9/20249/9/2024100100   阿片受体拮抗剂阿片受体拮抗剂纳络酮纳络酮 特点特点    1. 为吗啡拮抗药，口服生物利用度低为吗啡拮抗药，口服生物利用度低    2. 注射给药能迅速翻转吗啡类的作用，消除呼吸抑制，注射给药能迅速翻转吗啡类的作用，消除呼吸抑制，    增加呼吸频率，对吗啡成瘾者可迅速诱发戒断症状增加呼吸频率，对吗啡成瘾者可迅速诱发戒断症状    3. 主要用于治疗吗啡急性中毒主要用于治疗吗啡急性中毒 纳曲酮纳曲酮特点特点        1. 作用与纳络酮相似作用与纳络酮相似     2.口服生物利用度高，中等剂量口服可维持口服生物利用度高，中等剂量口服可维持24小时小时 9/9/20249/9/2024101101总总  结结 常常用用镇镇痛痛药药有有吗吗啡啡、、哌哌替替啶啶、、芬芬太太尼尼、、喷喷他他佐佐辛辛等等，，它它们们均均可可与与阿阿片片受受体体结结合合而而产产生生镇镇痛痛等等作作用用。

但但各各药药的的作作用用强强度度不不一一，，主要用于缓解或消除各种原因所致的剧痛主要用于缓解或消除各种原因所致的剧痛 由由于于吗吗啡啡最最容容易易成成瘾瘾，，而而且且对对呼呼吸吸的的抑抑制制作作用用大大，，故故常常以以哌哌替替啶啶代代替替使使用用与与其其他他药药相相比比，，喷喷他他佐佐辛辛属属于于阿阿片片受受体体的的部部分分激激动动药药，，镇镇痛痛作作用用相相当当于于哌哌替替啶啶，，而而成成瘾瘾性性极极小小，，列列为为非非麻麻醉醉药品药品，，故使用前途较广故使用前途较广 延延胡胡索索乙乙素素与与罗罗通通定定的的镇镇痛痛效效力力强强于于解解热热镇镇痛痛药药，，但但弱弱于于哌哌替啶替啶，，主要用于一般性镇痛主要用于一般性镇痛，，不良反应小且无成瘾性不良反应小且无成瘾性 纳纳络络酮酮为为阿阿片片受受体体的的纯纯粹粹阻阻断断药药，，可可用用于于麻麻醉醉性性镇镇痛痛药药的的急急性中毒解救和作研究阿片受体的工具药性中毒解救和作研究阿片受体的工具药9/9/20249/9/2024102102附：癌痛的镇痛治疗附：癌痛的镇痛治疗    世界卫生组织提出到世界卫生组织提出到2000年达到在全世界范围内年达到在全世界范围内“使癌症病人使癌症病人不痛的目标不痛的目标”，我国卫生部于，我国卫生部于1991年年4月下达了关于我国开展月下达了关于我国开展“癌症病人三级止痛阶梯治疗癌症病人三级止痛阶梯治疗”工作的指示工作的指示  轻度疼痛轻度疼痛----解热镇痛抗炎药（阿司匹林、布洛芬等）解热镇痛抗炎药（阿司匹林、布洛芬等）  中度疼痛中度疼痛----弱阿片类药（可待因、布桂嗪、曲马朵等）弱阿片类药（可待因、布桂嗪、曲马朵等）  重度疼痛重度疼痛----强阿片类药（吗啡、哌替啶强阿片类药（吗啡、哌替啶 、美沙酮、二氢埃托、美沙酮、二氢埃托啡）啡）    在用药过程中要尽量选择口服制剂，有规律地按时给药而不是在用药过程中要尽量选择口服制剂，有规律地按时给药而不是按需（只在痛时）给药；药物剂量应个体化；需要时可加辅助药按需（只在痛时）给药；药物剂量应个体化；需要时可加辅助药物，如解痉药（止针刺样痛、浅表性灼痛）、精神治疗（抗抑郁物，如解痉药（止针刺样痛、浅表性灼痛）、精神治疗（抗抑郁药或抗焦虑药）药或抗焦虑药）9/9/20249/9/2024103103镇痛药的用药护理•请见P939/9/20249/9/2024104104第六节第六节  解热镇痛抗炎药解热镇痛抗炎药                          是一类具有解热、镇痛、而且大多数还有抗炎、抗风湿是一类具有解热、镇痛、而且大多数还有抗炎、抗风湿作用的药物作用的药物      它们在化学结构上有很大的差别，但都可抑制体内前列腺它们在化学结构上有很大的差别，但都可抑制体内前列腺素（素（PG））的生物合成（目前认为这是它们共同作用的基础）的生物合成（目前认为这是它们共同作用的基础）        ----它们的作用有许多共同特点它们的作用有许多共同特点            （由于其特殊的抗炎作用，故本类药物又称为非甾体抗炎药）（由于其特殊的抗炎作用，故本类药物又称为非甾体抗炎药）   9/9/20249/9/2024105105[共同特点共同特点]  一、一、 抗炎作用抗炎作用            除苯胺类，均有较强的抗炎作用除苯胺类，均有较强的抗炎作用   ----用于控制风湿热、风湿性和类风湿性关节炎的症状，可用于控制风湿热、风湿性和类风湿性关节炎的症状，可使使        体温下降、组织肿胀消除、疼痛减轻，但无病因根治作用体温下降、组织肿胀消除、疼痛减轻，但无病因根治作用        ，也不能防止疾病的发展以及合并症的发生，也不能防止疾病的发展以及合并症的发生     [机制机制]         抑制环氧酶（抑制环氧酶（ cyclo-oxygenase,cyclo-oxygenase, COX））                 ----使使PG（（prostaglandin））合成与释放减少合成与释放减少              9/9/20249/9/2024106106COX有两种同工酶有两种同工酶 ：：  1.  COX-1：：结构型结构型                  存在部位：血管、胃、肾等组织存在部位：血管、胃、肾等组织                   功能功能：：                          （（1））保护胃肠粘膜保护胃肠粘膜                          （（2）调节血小板聚集）调节血小板聚集                           （（3）调节外周血管阻力）调节外周血管阻力                           （（4）调节肾血流量的分布）调节肾血流量的分布           9/9/20249/9/20241071072. COX-2：：诱导型诱导型    受各种化学、物理性损伤和生物因子的刺激，激活受各种化学、物理性损伤和生物因子的刺激，激活PLA2，，水解细胞膜磷脂，生成花生四烯酸，后经水解细胞膜磷脂，生成花生四烯酸，后经COX-2催化加氧生催化加氧生成前列腺素（成前列腺素（PGS））    损伤因子也诱导多种细胞因子，如损伤因子也诱导多种细胞因子，如IL-1、、TNF的合成，这的合成，这些因子又能诱导些因子又能诱导COX-2表达，增加表达，增加PGS的的合成合成    在炎症过程中：在炎症过程中：    PGS   ----引起血管扩张和组织水肿引起血管扩张和组织水肿                    与缓激肽协同致炎与缓激肽协同致炎           解热镇痛抗炎药：解热镇痛抗炎药：           通过通过抑制环氧酶（抑制环氧酶（COX-2），），使使PG合成与释放减少，合成与释放减少，            达到抗炎作用达到抗炎作用9/9/20249/9/2024108108二、二、 镇痛作用镇痛作用          [特点特点]       * 中等程度的镇痛，作用弱于度冷丁中等程度的镇痛，作用弱于度冷丁       * 对锐痛对锐痛----创伤性剧痛、内脏平滑肌绞痛无效创伤性剧痛、内脏平滑肌绞痛无效       * 对持续性慢性钝痛如头痛、牙痛、神经痛、关节痛对持续性慢性钝痛如头痛、牙痛、神经痛、关节痛              痛经等痛经等（多为炎性疼痛）（多为炎性疼痛）有效有效       * 无耐受性、成瘾性，不抑制呼吸，毒性低无耐受性、成瘾性，不抑制呼吸，毒性低           [镇痛部位镇痛部位]    主要在外周主要在外周                      （但不排除在中枢和外周神经的抗知觉作用）（但不排除在中枢和外周神经的抗知觉作用）9/9/20249/9/2024109109[镇痛机制镇痛机制]      抑制环氧酶（抑制环氧酶（COX））----减少减少PG的合成与释的合成与释放放伤害伤害刺激刺激组织组织损伤损伤或炎或炎症症致痛致炎致痛致炎物质物质 如如 缓激肽缓激肽PG（（E1、、E2、、F2αα ））痛觉感受器痛觉感受器    痛反应痛反应（炎性痛）（炎性痛）①①致痛、致炎致痛、致炎②②增敏（放大作用）增敏（放大作用）解热解热镇痛药镇痛药（一）（一）9/9/20249/9/2024110110解热解热镇痛药镇痛药吗啡类镇痛药吗啡类镇痛药                    部位部位外周外周中枢中枢镇痛作用镇痛作用      机制机制抑制环氧酶抑制环氧酶--减少减少PG合成与释放合成与释放兴奋阿片受体兴奋阿片受体                     效力效力弱弱强强镇痛适应症镇痛适应症慢性痛（钝痛）慢性痛（钝痛）急性痛（锐痛）急性痛（锐痛）成瘾性成瘾性无无有有抑制呼吸抑制呼吸无无有有9/9/20249/9/2024111111三、三、 解热作用解热作用         ----影响下丘脑体温调节中枢影响下丘脑体温调节中枢        ----增强散热过程（对产热过程无明显影响）增强散热过程（对产热过程无明显影响）        ----与氯丙嗪对体温的影响不同与氯丙嗪对体温的影响不同        ----解热作用与抑制中枢解热作用与抑制中枢PG合成有关合成有关9/9/20249/9/2024112112（一）体温调节机理（生理）（一）体温调节机理（生理）（一）体温调节机理（生理）（一）体温调节机理（生理）                        高温高温皮肤感受器皮肤感受器冷冷（温）（温）觉觉 下丘脑前部下丘脑前部冷冷（温）（温）感觉感觉N原敏感性原敏感性   下丘脑后部下丘脑后部体温中枢调定点体温中枢调定点（（37±0.5±0.5℃℃））产热产热   （（  ））散散热热  （（  ））肌肉收缩，代谢肌肉收缩，代谢   肌肉放松，代谢肌肉放松，代谢血管收缩，出汗血管收缩，出汗 血管扩张，出汗血管扩张，出汗血温血温37 ℃℃ （（ ））寒冷寒冷9/9/20249/9/2024113113（二）解热作用机理（病理）（二）解热作用机理（病理）（二）解热作用机理（病理）（二）解热作用机理（病理）     病原体病原体    内毒素内毒素抗原抗体复合物抗原抗体复合物（外热原）（外热原）白细胞脱颗粒白细胞脱颗粒释放致热原释放致热原（内热原）（内热原）（（IL-1、、TNF））下下丘脑前部丘脑前部PGE2合成和合成和释放释放   （（   ））  下丘脑后部下丘脑后部  体温调定点体温调定点  （（37±0.5±0.5℃℃）（）（   ））肌肉收缩肌肉收缩代谢代谢血管收缩，出汗血管收缩，出汗血管扩张，出汗血管扩张，出汗产热产热   散散热热  （（  ））膜膜磷磷脂脂花花生生四四烯烯酸酸    环氧酶环氧酶（（PG合成酶）合成酶）磷脂磷脂酶酶A2解热解热镇痛药镇痛药（一）（一）刺刺激激通过通过cAMP9/9/20249/9/2024114114  [特点特点]         降低发热体温，不影响正常体温降低发热体温，不影响正常体温  [解热机制解热机制]        抑制抑制COX----减少减少PG的合成与释放的合成与释放        [应用注意应用注意]  1、发热是诊断疾病的依据，也是机体的防御反应，故不能见热就用、发热是诊断疾病的依据，也是机体的防御反应，故不能见热就用   2、热度过高（、热度过高（39℃℃ 以上）和持久发热能消耗体力，可引起头痛、失眠、昏以上）和持久发热能消耗体力，可引起头痛、失眠、昏         迷、谵妄，小儿高热易发生惊厥，严重者可危及生命。

迷、谵妄，小儿高热易发生惊厥，严重者可危及生命        ----若体温若体温> 39℃℃ ，则可给与解热药以降低体温，缓解高热引起的并发，则可给与解热药以降低体温，缓解高热引起的并发症症  3、对症治疗，病因不除，停药后体温仍可升高（需着重病因治疗）、对症治疗，病因不除，停药后体温仍可升高（需着重病因治疗）  4、退热过猛，、退热过猛， 产生虚脱（小孩、老年人出汗多）产生虚脱（小孩、老年人出汗多）                   *  防御反应：能使白细胞增加，抗体增生，吞噬细胞活动加强，防御反应：能使白细胞增加，抗体增生，吞噬细胞活动加强，                              增强机体对病原体的抵抗力增强机体对病原体的抵抗力9/9/20249/9/2024115115分分    类类一、按对一、按对COX作用的选择性作用的选择性  1. 非选择性非选择性COX抑制药抑制药          ----阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、              布洛芬、保泰松布洛芬、保泰松  2. 选择性选择性COX-2抑制药抑制药          ----塞来昔布、罗非昔布、尼美舒利塞来昔布、罗非昔布、尼美舒利9/9/20249/9/2024116116二、按化学结构二、按化学结构     1. 水杨酸类：水杨酸类：阿司匹林阿司匹林     2. 苯胺类：苯胺类：对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚     3. 吲哚基和茚基乙酸类：吲哚基和茚基乙酸类：吲哚美辛吲哚美辛、舒林酸、舒林酸     4. 芳基丙酸类：芳基丙酸类：布洛芬布洛芬     5. 芳基乙酸类：芳基乙酸类：双氯芬酸双氯芬酸     6. 烯醇类：烯醇类：吡罗昔康吡罗昔康、美洛昔康、美洛昔康     7. 吡唑酮类：吡唑酮类：保泰松保泰松     8. 烷酮类：萘丁美酮烷酮类：萘丁美酮  9/9/20249/9/2024117117非选择性环氧酶抑制药非选择性环氧酶抑制药 一、水杨酸类一、水杨酸类阿司匹林（阿司匹林（ 乙酰水杨酸乙酰水杨酸 ））9/9/20249/9/2024118118[体内过程体内过程]乙酰水杨酸乙酰水杨酸                                    水杨酸（盐）水杨酸（盐）            分布于全身组织及分布于全身组织及                                                                                           关节腔关节腔                                                                                                                      与血浆蛋白结合率与血浆蛋白结合率80-90%                                     故与双香豆素等合用可增加后者作用和毒性故与双香豆素等合用可增加后者作用和毒性   经肝药酶代谢，大部分代谢物与甘氨酸结合，少部分与葡萄醛酸结合，经肾经肝药酶代谢，大部分代谢物与甘氨酸结合，少部分与葡萄醛酸结合，经肾排泄，碱化尿液可促进排泄排泄，碱化尿液可促进排泄* 肝对水杨酸的代谢有限，如口服肝对水杨酸的代谢有限，如口服1g以上，以上，      ----可使一级消除变为可使一级消除变为0级消除从而使血中水杨酸浓度急剧升高，血浆半衰期延长级消除从而使血中水杨酸浓度急剧升高，血浆半衰期延长（由（由T1/2 2h---至至15h以上），可出现中毒症状以上），可出现中毒症状吸收中及吸收后吸收中及吸收后胃粘膜、血浆、胃粘膜、血浆、   肝酯肝酯酶酶水解水解9/9/20249/9/2024119119[ [药理作用及应用药理作用及应用] ] 1 .  解热、镇痛及抗炎、抗风湿解热、镇痛及抗炎、抗风湿                                  ----作用较强，疗效可靠作用较强，疗效可靠       ①①感冒发热、慢性钝痛感冒发热、慢性钝痛                               （常配成复方，提高疗效）（常配成复方，提高疗效）       ②②风湿、类风湿关节炎风湿、类风湿关节炎----首选药首选药               （可迅速缓解疼痛、炎症，但用量大，其疗效与剂量成正比，最（可迅速缓解疼痛、炎症，但用量大，其疗效与剂量成正比，最                      好用至最大耐受量（耳鸣、重听）为止）好用至最大耐受量（耳鸣、重听）为止） ③③急性风湿热的鉴别诊断急性风湿热的鉴别诊断 （（可可使使该该病病人人于于用用药药后后24-48h24-48h退退热热，，关关节节红红、、肿肿、、剧剧痛痛缓缓解解，，血血 沉下降，病人主观感觉好转、控制症状疗效迅速、确实）沉下降，病人主观感觉好转、控制症状疗效迅速、确实）9/9/20249/9/20241201202. 抗血栓形成抗血栓形成----老药新用老药新用                                                                                                                                                                                                                                                                       血小板膜磷酯血小板膜磷酯        聚集因子聚集因子（胶原、凝血酶）（胶原、凝血酶）刺激刺激花生四烯酸花生四烯酸PGG2PGH2血栓烷（血栓烷（TXA2））环氧酶环氧酶TXA2合成酶合成酶阿司匹林阿司匹林（（-））血小板血小板释放释放ADP血小板凝集血小板凝集     ----止血止血     ----形成血形成血栓栓（（+））（+）9/9/20249/9/2024121121**   TXA2是强大的血小板释放是强大的血小板释放ADP及聚集的诱导剂，阿司匹及聚集的诱导剂，阿司匹     林能使环氧酶活性中心的丝氨酸乙酰化失活，因而减少血林能使环氧酶活性中心的丝氨酸乙酰化失活，因而减少血    小板中小板中TXA2的生成而抗血小板聚集和抗血栓的生成而抗血小板聚集和抗血栓**   但在高浓度时，也能抑制血管壁中但在高浓度时，也能抑制血管壁中PGI2合成酶，减少前合成酶，减少前      列环素（列环素（PGI2））合成合成**   PGI2是是TXA2的生理对抗剂，它的合成减少可促进血栓的的生理对抗剂，它的合成减少可促进血栓的     形成形成** ----在用于抗血栓时，应用小剂量的阿司匹林在用于抗血栓时，应用小剂量的阿司匹林         ①①治疗缺血性心脏病、心绞痛及进展性心肌梗死，能降治疗缺血性心脏病、心绞痛及进展性心肌梗死，能降             低病死率及再梗死率低病死率及再梗死率         ②②防止脑血栓形成防止脑血栓形成9/9/20249/9/2024122122[不良反应不良反应]    本品小剂量副作用少，长期大量用于抗风湿时较多本品小剂量副作用少，长期大量用于抗风湿时较多    1. 胃肠道反应胃肠道反应         直直接接刺刺激激胃胃粘粘膜膜，，恶恶心心呕呕吐吐，，诱诱发发或或加加重重胃胃溃溃疡疡，，引引起起不不        易易觉觉察察的的胃胃出出血血(无无疼疼痛痛症症状状)，，饭饭后后服服或或加加服服抗抗酸酸药药         CaHCO3肠溶片可减轻肠溶片可减轻    2. 加重出血倾向加重出血倾向        一般剂量就可抑制血小板聚集，延长出血时间一般剂量就可抑制血小板聚集，延长出血时间          大大剂剂量量或或长长期期服服用用，，能能抑抑制制凝凝血血酶酶原原形形成成，，延延长长凝凝血血酶酶原原               时间，故可用时间，故可用Vk对抗对抗          严严重重肝肝损损害害，，低低凝凝血血酶酶元元血血症症，，Vk缺缺乏乏等等，，应应避避免免使使用用，，          术前一周应停用术前一周应停用9/9/20249/9/20241231233. 水杨酸反应水杨酸反应           用量过大（用量过大（5g/d），），可出现头痛、头晕、恶心、呕吐、可出现头痛、头晕、恶心、呕吐、 耳鸣、重听耳鸣、重听                                              等中毒症状，严重可出现过度呼吸，精神错乱等中毒症状，严重可出现过度呼吸，精神错乱                      ----碱化尿液，加速排泄，可减轻症状碱化尿液，加速排泄，可减轻症状4. 过敏反应过敏反应          少数患者可见荨麻疹，血管神经性水肿，过敏性休克，少数患者可见荨麻疹，血管神经性水肿，过敏性休克，阿斯匹林哮喘阿斯匹林哮喘        （抑制（抑制PG合成，由花生四烯酸生成的白三烯以及其它脂氧酶代谢产物合成，由花生四烯酸生成的白三烯以及其它脂氧酶代谢产物          增多所致），哮喘者禁用增多所致），哮喘者禁用       ----用抗组胺药和肾上腺皮质激素治疗用抗组胺药和肾上腺皮质激素治疗5. 瑞夷综合症瑞夷综合症         儿童感染病毒性疾病如流感，在用阿司匹林退热时表现为严重肝功能不儿童感染病毒性疾病如流感，在用阿司匹林退热时表现为严重肝功能不        良合并脑病，可致死，故宜用对乙酰氨基酚良合并脑病，可致死，故宜用对乙酰氨基酚   9/9/20249/9/2024124124二、苯胺类二、苯胺类  ----对乙酰氨基酚（扑热息痛）对乙酰氨基酚（扑热息痛）[特点特点]  本品是非那西丁在体内的代谢物之一本品是非那西丁在体内的代谢物之一   ①①具有缓慢、持久的解热作用（解热与阿相似，镇痛弱）具有缓慢、持久的解热作用（解热与阿相似，镇痛弱）   ②②无抗炎作用（对外周无抗炎作用（对外周PG影响弱）影响弱）       ----解热强、镇痛弱、无抗炎解热强、镇痛弱、无抗炎   ③③胃肠道刺激小，不引起胃出血胃肠道刺激小，不引起胃出血   ④④不良反应少，大剂量致溶血性贫血，过量中毒致肝损害不良反应少，大剂量致溶血性贫血，过量中毒致肝损害 [应用应用]      主要用于退热和镇痛主要用于退热和镇痛,是感冒发热的首选。

是感冒发热的首选         9/9/20249/9/2024125125三、吲哚基和茚基乙酸类三、吲哚基和茚基乙酸类（一）吲哚美辛（消炎痛）（一）吲哚美辛（消炎痛）      ** 抑制抑制PG合成酶合成酶----最强之一最强之一          ----解热、抗炎、抗风湿作用强解热、抗炎、抗风湿作用强  ** 抑制磷酯酶抑制磷酯酶A2和磷酯酶和磷酯酶C             ----抗炎作用比阿司匹林强抗炎作用比阿司匹林强10-40倍倍  ** 对癌性发热及其它不易控制的发热常能见效对癌性发热及其它不易控制的发热常能见效  ** 不良反应多，故仅用于其他药物不能耐受或疗效不显著不良反应多，故仅用于其他药物不能耐受或疗效不显著      的病例的病例9/9/20249/9/2024126126（二）舒林酸（二）舒林酸 [特点特点]     作用及应用均与消炎痛相似，但强度不及消炎痛，特点作用及应用均与消炎痛相似，但强度不及消炎痛，特点是作用持久，不良反应较少是作用持久，不良反应较少9/9/20249/9/2024127127四、四、 吡唑酮类吡唑酮类----保泰松保泰松[特点特点]     1. 吸收完全，血浆蛋白结合率高（吸收完全，血浆蛋白结合率高（98%），作用持久），作用持久            （肝药酶诱导剂）（肝药酶诱导剂）    2. 解热镇痛作用弱，抗炎、抗风湿作用较强解热镇痛作用弱，抗炎、抗风湿作用较强           ----主要用于风湿、类风湿关节炎主要用于风湿、类风湿关节炎    3. 明显促进尿酸排泄明显促进尿酸排泄----用于急性痛风用于急性痛风    4. 毒性较大，有胃肠刺激、皮疹、血小板下降、水钠潴毒性较大，有胃肠刺激、皮疹、血小板下降、水钠潴        留、肝肾损害留、肝肾损害9/9/20249/9/2024128128§ 2 § 2 选择性环氧酶选择性环氧酶-2-2抑制药抑制药 塞来昔布塞来昔布特点：特点： 1. 1. 具有抗炎、镇痛和解热作用具有抗炎、镇痛和解热作用 2. 2. 抑制抑制 COX-2 > COX-1COX-2 > COX-1，，高高375375倍倍 治疗量：对治疗量：对COX-1COX-1无明显影响无明显影响 不影响不影响TXATXA2 2的合成的合成 但可抑制但可抑制PGIPGI2 2合成合成 3.3.不良反应：低不良反应：低 4.4.应用：应用：风湿性、类风湿性关节炎和骨关节炎风湿性、类风湿性关节炎和骨关节炎 手术后镇痛、牙痛、痛经手术后镇痛、牙痛、痛经9/9/20249/9/2024129129解热镇痛药应用注意事项解热镇痛药应用注意事项  1、本类药对症治疗，故病因不除，停药后体温仍可升高、本类药对症治疗，故病因不除，停药后体温仍可升高  2、、发发热热可可作作为为诊诊断断依依据据，，为为机机体体的的防防御御反反应应，，故故不不能能见见        热就退热就退                                         促进抗体形成促进抗体形成                                         提高提高 补体效价补体效价                                         加强白细胞吞噬能力加强白细胞吞噬能力                                         增强酶的活性及造血功能增强酶的活性及造血功能     3、防止退热过猛，产生虚脱、防止退热过猛，产生虚脱发热不发热不太高时太高时9/9/20249/9/2024130130总结总结         本本类类药药包包括括水水杨杨酸酸类类、、苯苯胺胺类类、、吡吡唑唑酮酮、、有有机机酸酸类类和和灭灭酸酸类类等等，，除除苯苯胺胺类类外外均均兼兼有有抗抗炎炎、、抗抗风风湿湿作作用用。

其其作作用用机机制制均均与与抑抑制制PG合合成成有有关关，，本本类类药药物物主主要要用用于于解解热热、、消消除除慢慢性性钝钝痛痛、、以以及及治治疗疗风风湿湿和和类类风风湿湿性性关关节节炎炎主主要要不不良良反反应应：：水水杨杨酸酸类类为为胃胃肠肠道道刺刺激激和和水水杨杨酸酸反反应应，，苯苯胺胺类类副副作作用用少少，，有有机机酸酸类的胃肠刺激和中枢反应多见类的胃肠刺激和中枢反应多见9/9/20249/9/2024131131解热镇痛抗炎药的用药护理•请见P969/9/20249/9/2024132132附：附：              抗痛风药抗痛风药            痛痛风风药药是是体体内内嘌嘌呤呤代代谢谢所所引引起起的的一一种种疾疾病病，，表表现现为为：：高高尿酸血症，尿酸盐在关节、肾及结缔组织中析出结晶尿酸血症，尿酸盐在关节、肾及结缔组织中析出结晶    急急性性发发作作时时，，尿尿酸酸盐盐微微结结晶晶沉沉积积于于关关节节而而引引起起局局部部粒粒细细胞浸润及炎症反应胞浸润及炎症反应9/9/20249/9/2024133133一、秋水仙碱一、秋水仙碱[特点特点]      * 本品对急性痛风性关节炎有选择性消炎作用本品对急性痛风性关节炎有选择性消炎作用        *  对一般性疼痛及其他类型关节炎无作用对一般性疼痛及其他类型关节炎无作用        * 对对血血中中尿尿酸酸及及尿尿酸酸排排泄泄无无影影响响，，主主要要通通过过抑抑制制急急           性发作时的粒细胞浸润性发作时的粒细胞浸润9/9/20249/9/2024134134二、别嘌醇二、别嘌醇[特点特点] 1、为次黄嘌呤的异构体，次黄嘌呤和黄嘌呤可被黄嘌、为次黄嘌呤的异构体，次黄嘌呤和黄嘌呤可被黄嘌         呤氧化酶催化而生成尿酸呤氧化酶催化而生成尿酸       本品可抑制黄嘌呤氧化酶，使尿酸生成减少而抗痛风本品可抑制黄嘌呤氧化酶，使尿酸生成减少而抗痛风 2、用于慢性痛风、用于慢性痛风9/9/20249/9/2024135135三、丙磺舒三、丙磺舒[特点特点]        本品竞争性地抑制肾小管对尿酸从肾小管分泌排出，本品竞争性地抑制肾小管对尿酸从肾小管分泌排出，        抑制肾小管对尿酸的再吸收，增加尿酸排泄抑制肾小管对尿酸的再吸收，增加尿酸排泄        ----用于治疗慢性痛风，本品无镇痛及消炎作用，用于治疗慢性痛风，本品无镇痛及消炎作用，             对急性痛风不适用对急性痛风不适用9/9/20249/9/2024136136第七节 中枢兴奋药 中枢兴奋药：是一类能提高中枢神经系统功中枢兴奋药：是一类能提高中枢神经系统功能活动的药物能活动的药物9/9/20249/9/2024137137 中枢兴奋药的分类中枢兴奋药的分类　　　　主要兴奋大脑皮层的药物：主要兴奋大脑皮层的药物：咖啡因咖啡因　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 哌甲酯哌甲酯（利他林）（利他林）　　 主要兴奋延脑呼吸中枢的药物主要兴奋延脑呼吸中枢的药物: :尼可刹米尼可刹米（可拉明）（可拉明） 二甲弗林（回苏灵）二甲弗林（回苏灵）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　山梗菜碱山梗菜碱（洛贝林）（洛贝林）　　　　　　　　　　　　　　　多沙普仑　　　　　　　　　　　　　　　多沙普仑　　 大脑功能恢复药：大脑功能恢复药：吡拉西坦吡拉西坦（脑复康（脑复康）） 甲氯芬酯（氯酯醒甲氯芬酯（氯酯醒））　　　　　　　　　胞磷　　　　　　　　　胞磷胆碱胆碱9/9/20249/9/2024138138   主要兴奋大脑皮层的药物主要兴奋大脑皮层的药物　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　咖啡因（咖啡因（caffeine））[药理药理作用作用]作用机制：作用机制：与其阻断腺苷受体有关。

与其阻断腺苷受体有关 9/9/20249/9/20241391391、、兴奋中枢兴奋中枢：：u⑴⑴小剂量（小剂量（50-200mg））兴奋兴奋大脑皮层大脑皮层睡意消失、疲劳减轻、精神振奋、思维睡意消失、疲劳减轻、精神振奋、思维敏捷、工作效率提高，作为一种世界性敏捷、工作效率提高，作为一种世界性兴奋性饮料兴奋性饮料u⑵⑵大剂量（大剂量（300-500mg））可直接兴奋延可直接兴奋延脑脑呼吸中枢和血管运动呼吸中枢和血管运动中枢中枢，使，使呼吸中呼吸中枢对枢对CO2的敏感性增加，呼吸加快加深，的敏感性增加，呼吸加快加深，血压升高血压升高u⑶⑶中毒剂量中毒剂量（＞（＞800mg）可兴奋）可兴奋脊髓，脊髓，引起强直、惊厥、甚至死亡引起强直、惊厥、甚至死亡9/9/20249/9/20241401402.影响心血管：影响心血管：心脏心脏 ：直接兴奋，间接抑制（兴奋迷走：直接兴奋，间接抑制（兴奋迷走神经）；神经）；血管：血管： 直接抑制，间接兴奋（兴奋血管直接抑制，间接兴奋（兴奋血管运动中枢）故对心血管的作用无临床治疗运动中枢）故对心血管的作用无临床治疗意义；意义；脑血管脑血管 为收缩作用为收缩作用9/9/20249/9/20241411413.其他其他 ：：F⑴⑴舒张支气管平滑肌和胆道平滑舒张支气管平滑肌和胆道平滑肌；肌；F⑵⑵ 刺激胃酸分泌刺激胃酸分泌；；F⑶⑶ 利尿利尿 增加肾小球滤过滤，抑增加肾小球滤过滤，抑制肾小管对制肾小管对Na+的重吸收的重吸收9/9/20249/9/2024142142【【临床应用临床应用】】★1.治疗严重传染病和中枢抑制药中治疗严重传染病和中枢抑制药中毒所致的呼吸抑制和循环衰竭。

毒所致的呼吸抑制和循环衰竭★2.与解热镇痛药配伍治疗一般性头与解热镇痛药配伍治疗一般性头痛 ★3.与麦角胺配伍治疗偏头痛与麦角胺配伍治疗偏头痛9/9/20249/9/2024143143【【不良反应及用药注意事项不良反应及用药注意事项】】      不良反应轻，安全范围大过量可引起激不良反应轻，安全范围大过量可引起激动、不安、失眠、心悸中毒时可引起惊动、不安、失眠、心悸中毒时可引起惊厥因此婴幼儿高热时不宜选用含咖啡因厥因此婴幼儿高热时不宜选用含咖啡因的复方制剂退热（的复方制剂退热（bbb发育差）发育差）9/9/20249/9/2024144144第二节第二节      呼吸中枢兴奋药呼吸中枢兴奋药尼可刹米尼可刹米（可拉明（可拉明coramine））【【药理作用及临床应用药理作用及临床应用】】1 1. .兴兴奋奋呼呼吸吸 直直接接兴兴奋奋呼呼吸吸中中枢枢，，提提高高呼呼吸吸中中枢枢对对COCO2 2的的敏敏感感性性，，使使呼呼吸吸加加深深加加快快；；刺刺激激颈颈动动脉脉体体和和主主动动脉脉体体化化学学感感受受器器，，反反射射性性兴兴奋奋呼呼吸吸中中枢枢当当呼呼吸吸处处于于抑抑制制状态时，作用尤其明显。

状态时，作用尤其明显9/9/20249/9/20241451452 2 2 2. . . .兴奋血管运动中枢兴奋血管运动中枢兴奋血管运动中枢兴奋血管运动中枢 较弱较弱较弱较弱3 3 3 3. . . .用用用用于于于于各各各各种种种种原原原原因因因因所所所所引引引引起起起起的的的的呼呼呼呼吸吸吸吸中中中中枢枢枢枢抑抑抑抑制制制制对对对对肺肺肺肺心心心心病病病病引引引引起起起起的的的的呼呼呼呼吸吸吸吸衰衰衰衰竭竭竭竭和和和和吗吗吗吗啡啡啡啡引引引引起起起起的的的的呼呼呼呼吸吸吸吸抑抑抑抑制制制制疗疗疗疗效效效效较较较较好好好好，，，，对对对对巴巴巴巴比比比比妥妥妥妥类类类类较较较较差差差差一一一一次次次次给给给给药药药药仅仅仅仅维持维持维持维持5-105-105-105-10分钟，需反复多次给药分钟，需反复多次给药分钟，需反复多次给药分钟，需反复多次给药 4.4.4.4.安安安安全全全全范范范范围围围围大大大大，，，，过过过过量量量量可可可可引引引引起起起起心心心心悸悸悸悸、、、、肌肌肌肌肉肉肉肉震震震震颤颤颤颤、、、、甚至惊厥甚至惊厥甚至惊厥甚至惊厥9/9/20249/9/2024146146山梗菜碱山梗菜碱（洛贝林，（洛贝林，lobeline）） 刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器，反射性刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器，反射性兴奋呼吸中枢，使呼吸加深、加快。

其作用弱、兴奋呼吸中枢，使呼吸加深、加快其作用弱、快、短、安全范围大用于快、短、安全范围大用于新生儿窒息新生儿窒息、、COCO中毒、中毒、小儿感染性疾病引起的呼吸衰竭较大剂量可兴小儿感染性疾病引起的呼吸衰竭较大剂量可兴奋迷走神经，引起心动过缓和传导阻滞奋迷走神经，引起心动过缓和传导阻滞不易引不易引起惊厥起惊厥9/9/20249/9/2024147147中枢兴奋药应用原则中枢兴奋药应用原则u适应症适应症：该类药物主要用于严重疾病或药物中毒：该类药物主要用于严重疾病或药物中毒所引起的呼吸衰竭和呼吸中枢抑制，常用安全范所引起的呼吸衰竭和呼吸中枢抑制，常用安全范围较大的尼可刹米和洛贝林围较大的尼可刹米和洛贝林对呼吸肌麻痹所引对呼吸肌麻痹所引起的呼吸衰竭，该类药物无效，宜选用新斯的明起的呼吸衰竭，该类药物无效，宜选用新斯的明解救对心跳停止、循环衰竭引起的呼吸停止，解救对心跳停止、循环衰竭引起的呼吸停止，应少用或不用中枢兴奋药，应少用或不用中枢兴奋药，因为其可提高脑细胞因为其可提高脑细胞代谢，增加耗氧量，更加重脑细胞的缺氧状态代谢，增加耗氧量，更加重脑细胞的缺氧状态9/9/20249/9/2024148148u　　　　剂剂量量 中中枢枢兴兴奋奋药药的的选选择择性性一一般般都都不不高高，，安安全全范范围围小小，，兴兴奋奋呼呼吸吸中中枢枢的的剂剂量量与与致致惊惊厥厥剂剂量量之之间间的的距距离离小小，，应应用用时时应应严严格格掌掌握握剂剂量量。

宜宜限限于于短短时时就就能能纠纠正正的的呼呼吸吸衰衰竭竭患患者者临临床床抢抢救救呼呼吸吸衰衰竭竭，，特特别别是是中中枢枢抑抑制制药药中中毒毒时时，，主主要要采采用用人人工工呼呼吸吸机机维维持持呼呼吸吸，，因为它远比呼吸兴奋药有效而且安全可靠因为它远比呼吸兴奋药有效而且安全可靠 9/9/20249/9/2024149149 呼吸中枢兴奋药作用比较呼吸中枢兴奋药作用比较　　　　药物药物作用部位作用部位作用作用强度强度毒性　毒性　临床应用临床应用尼可刹米尼可刹米尼可刹米尼可刹米（（（（ 可可可可 拉拉拉拉 明明明明coraminecoramine））））①①延延脑脑呼呼吸吸中中枢枢，，②②颈颈动动脉脉体体和和主主动动脉脉体体化学感受器化学感受器中等中等 中等中等常常用用于于各各种种原原因因引引起起的的中中枢枢性性呼呼吸抑制山梗菜碱山梗菜碱山梗菜碱山梗菜碱（洛贝林，（洛贝林，（洛贝林，（洛贝林，lobelinelobeline））））颈颈动动脉脉体体和和主主动动脉脉体体化化学学感感受器受器较弱较弱 较小较小新新生生儿儿窒窒息息、、小小儿儿感感染染性性疾疾病病引引起的呼吸衰竭起的呼吸衰竭二甲弗林二甲弗林二甲弗林二甲弗林（回苏灵（回苏灵（回苏灵（回苏灵））））延脑呼吸中枢延脑呼吸中枢 较强较强 较大较大中枢性呼吸抑制中枢性呼吸抑制儿科禁用儿科禁用9/9/20249/9/2024150150第三节第三节 大脑功能恢复药大脑功能恢复药吡拉西坦吡拉西坦piracetampiracetam（（脑复康）脑复康）是氨基丁酸的衍生物，是氨基丁酸的衍生物，⑴⑴能降低脑血管的阻能降低脑血管的阻力，增加脑血流量；力，增加脑血流量；⑵⑵促进大脑对磷脂和氨基酸的利用以及蛋白促进大脑对磷脂和氨基酸的利用以及蛋白质的合成质的合成。

⑶⑶促进线粒体内促进线粒体内ATPATP合成，合成，⑷⑷提高脑组织对葡萄糖的利用提高脑组织对葡萄糖的利用. .因此，对大因此，对大脑缺氧有保护作用，并能促进大脑信息传脑缺氧有保护作用，并能促进大脑信息传递，改善动物和人的记忆功能递，改善动物和人的记忆功能9/9/20249/9/2024151151临床上用于脑外伤性昏迷、新生儿缺氧临床上用于脑外伤性昏迷、新生儿缺氧症、儿童智能低下及症、儿童智能低下及老年性痴呆老年性痴呆还可还可提高正常人的学习和记忆能力提高正常人的学习和记忆能力9/9/20249/9/2024152152甲氯芬酯甲氯芬酯meclofenoxatemeclofenoxate（（氯酯醒）氯酯醒）•能促进脑细胞的氧化还原过程，增加对糖的利用，能促进脑细胞的氧化还原过程，增加对糖的利用，调节神经细胞的新陈代谢调节神经细胞的新陈代谢，使受抑制的中枢神经，使受抑制的中枢神经功能恢复，振奋精神，消除疲劳功能恢复，振奋精神，消除疲劳•临床上主要用于颅脑外伤性昏迷、脑动脉硬化及临床上主要用于颅脑外伤性昏迷、脑动脉硬化及中毒（酒精或中毒（酒精或CO））所致的意识障碍、新生儿窒息、所致的意识障碍、新生儿窒息、儿童精神迟钝、小儿遗尿等。

作用出现缓慢，需儿童精神迟钝、小儿遗尿等作用出现缓慢，需反复用药效果才比较明显反复用药效果才比较明显9/9/20249/9/2024153153中枢兴奋药的用药护理•请见P999/9/20249/9/2024154154。