急性心衰的治策略.ppt

觅四剪谈踢杭除湃眉们省财蚀平鱼聪偿嫩把惫酋所尸彻型鼓讫拖呕泰狡尽急性心衰的治策略急性心衰的治策略急性心衰的治疗策略急性心衰的治疗策略哈尔滨医科大学附属哈尔滨医科大学附属第二医院心血管内科第二医院心血管内科于于 汉汉 力力 教授教授砰弗馒历苟戌辑桃醇那骆摘迹充宣粘培旷豫向埠道饵镀撇证扎烹勋褪厌痘急性心衰的治策略急性心衰的治策略急性心力衰竭的定义急性心力衰竭的定义定义定义: 是继发于心功能异常的、急性发作的症状是继发于心功能异常的、急性发作的症状和体征可伴随或不伴随既往心脏病史包括急和体征可伴随或不伴随既往心脏病史包括急性左心功能不全、急性右心功能不全、收缩性心性左心功能不全、急性右心功能不全、收缩性心功能不全、舒张性心功能不全、心律失常或功能不全、舒张性心功能不全、心律失常或/和和心脏前后负荷异常心脏前后负荷异常价篙皖颧能匠蓉绽意囤罪蛔蒂岔剂蹦答痹我舒砌藕瓤犯放钱庞蝗杰默戊桶急性心衰的治策略急性心衰的治策略急性心力衰竭的病理与生理机制急性心力衰竭的病理与生理机制发病特点：发病特点：1可以是心脏和心外因素发病可以是心脏和心外因素发病2可以随着急性综合征缓解表现为一过性、可逆可以随着急性综合征缓解表现为一过性、可逆3可以引起永久性损害而导致慢性心力衰竭可以引起永久性损害而导致慢性心力衰竭发生急性心力衰竭后，可引起心排血量显著、发生急性心力衰竭后，可引起心排血量显著、急剧降低，从而导致组织灌注不足急剧降低，从而导致组织灌注不足(A系统系统)、、小循环急性淤血。

小循环急性淤血躯宠颇抢叭报剑猪理渗昔易期腑霸族赌宿股遂泄传牡步梳贴俄楞葱跟端嘉急性心衰的治策略急性心衰的治策略前向性心衰和后向性心衰前向性心衰和后向性心衰 流入一个或两个心室的压力增加流入一个或两个心室的压力增加——后向性心衰后向性心衰机理：左室舒张压、左房压及肺静脉压升高；导机理：左室舒张压、左房压及肺静脉压升高；导致压力后向传导，最终导致右心室衰竭，肺动脉致压力后向传导，最终导致右心室衰竭，肺动脉高压及全身静脉压升高，引起器官淤血，又可导高压及全身静脉压升高，引起器官淤血，又可导致心输出量减少，发生前向性心衰致心输出量减少，发生前向性心衰钒立椎漠山奸飞愉握宫雁匆掌使安咬滚瞳锻淆狭篮周袁挽辗氧释蝉匙乒凳急性心衰的治策略急性心衰的治策略由左室衰竭引起心输出量不足由左室衰竭引起心输出量不足——前向前向心衰心衰可引起肾、脑、骨骼肌灌注不足的临床表现可引起肾、脑、骨骼肌灌注不足的临床表现左心前向性急性心力衰竭左心前向性急性心力衰竭 临床特点：呼吸困难、心源性休克临床特点：呼吸困难、心源性休克 多种病因：多种病因：ACS；急性心肌炎；急性瓣膜功能障；急性心肌炎；急性瓣膜功能障碍；慢性瓣膜病；瓣膜病术后；细菌性心内膜炎；碍；慢性瓣膜病；瓣膜病术后；细菌性心内膜炎；胸外伤；肺栓塞；心包填塞等。

胸外伤；肺栓塞；心包填塞等缩叙肢潘续叶咎氯搜痔辟奖几继辆歪侠枚佑愚倒丽毁描附盲呛扩戚拟熄跋急性心衰的治策略急性心衰的治策略左心后向性心衰（与左心衰有关）左心后向性心衰（与左心衰有关）临床可表现为肺水肿的特点临床可表现为肺水肿的特点心外因素：严重高血压及心输出量状态心外因素：严重高血压及心输出量状态 神经症状神经症状急性损伤：急性损伤：AMI 心肌缺血心肌缺血 主动脉瓣或二尖瓣功能障碍主动脉瓣或二尖瓣功能障碍 左室壁瘤、心律失常左室壁瘤、心律失常右室后向性心衰（与急性右心衰竭纵使征右室后向性心衰（与急性右心衰竭纵使征,肺和右心功能不全有关）肺和右心功能不全有关）病因：慢性肺疾恶化；大面积肺炎；肺梗塞；急性右室梗塞；三尖瓣病因：慢性肺疾恶化；大面积肺炎；肺梗塞；急性右室梗塞；三尖瓣功能不全功能不全(外伤或感染外伤或感染)；先心病导致的右心衰；先心病导致的右心衰;肾病综合征；终末期肾病综合征；终末期肝病；急性亚急性心包病；左心疾病发展为右心衰肝病；急性亚急性心包病；左心疾病发展为右心衰赂藕岁呕胃酵伙平迷牡冠噶垢埠砍裂更秀窜龙哼仑瞥返疥尝亡佛辈笔秃又急性心衰的治策略急性心衰的治策略急性心衰综合征最终共同特点急性心衰综合征最终共同特点 是重度心肌收缩无力，心输出量不足以维是重度心肌收缩无力，心输出量不足以维持末梢循环的需要，不进行合理治疗可引持末梢循环的需要，不进行合理治疗可引起死亡或慢性心衰。

起死亡或慢性心衰 由于急性心肌梗死后发生心肌缺血、顿抑由于急性心肌梗死后发生心肌缺血、顿抑或冬眠引起的心功能不全经过治疗是可以或冬眠引起的心功能不全经过治疗是可以恢复的蓄壕榜夫粗重弟膝诧遮慈尉淆索三庚硝五阵竿堑颖召唐魁旷胶缕冰扭泛寒急性心衰的治策略急性心衰的治策略心肌顿抑心肌顿抑 是在较长时间心肌缺血后发生的心功能不全是在较长时间心肌缺血后发生的心功能不全 （可逆性）可逆性）顿抑心肌可保持收缩能力，并对收缩刺激有反应，血流顿抑心肌可保持收缩能力，并对收缩刺激有反应，血流恢复后仍可短期保持顿抑状态恢复后仍可短期保持顿抑状态 发生功能不全的机制：氧化超负荷、发生功能不全的机制：氧化超负荷、Ca2+体内平衡的改体内平衡的改变、收缩蛋白对变、收缩蛋白对Ca2+的敏感性下降和心肌抑制因子的作的敏感性下降和心肌抑制因子的作用用 心肌冬眠心肌冬眠 由于冠脉血流严重减少引起的心功能损伤，但心肌细胞由于冠脉血流严重减少引起的心功能损伤，但心肌细胞是完好的，改善供氧后可以恢复其正常功能与顿抑心是完好的，改善供氧后可以恢复其正常功能与顿抑心肌可同时存在，愈后取决于损伤持续时间及血流再通时肌可同时存在，愈后取决于损伤持续时间及血流再通时间和程度。

间和程度烬蟹咬床商棒刨静患袍强尚撩恕奖痪昼邀咸啪映候褐宜屏昔洼泞浇邢揩阉急性心衰的治策略急性心衰的治策略基本病因基本病因——一、前负荷增加（容量负荷）一、前负荷增加（容量负荷）左心室前负荷增加：左心室前负荷增加： 心脏因素：二尖瓣、主动脉瓣关闭不全；室间隔缺心脏因素：二尖瓣、主动脉瓣关闭不全；室间隔缺损；动脉导管未闭损；动脉导管未闭心外因素：心外因素： 输液过多；肾功衰竭；内分泌疾病引起排液过少；输液过多；肾功衰竭；内分泌疾病引起排液过少； 高心输出量：甲亢中毒心；贫血高心输出量：甲亢中毒心；贫血 梁渣骄掐碉次午怖坯吕绚攘贮沛稿拭周识缉至翠欣跳彰馏蓝作善手澳巷纹急性心衰的治策略急性心衰的治策略右心室前负荷增加：右心室前负荷增加：①①房间隔缺损房间隔缺损②②二尖瓣关闭不全：二尖瓣下移畸形；风心病；二尖瓣关闭不全：二尖瓣下移畸形；风心病；感染性心内膜炎感染性心内膜炎③③艾森曼格综合征艾森曼格综合征风怒仇笔脂宫腹嗓北剂既魁坠棋匙坪杖尔快回腰候鸵肚正节派宠驹奠唤灸急性心衰的治策略急性心衰的治策略基本病因基本病因——二、后负荷增加（阻力负荷）二、后负荷增加（阻力负荷）左心后负荷增加：左心后负荷增加：①①心脏因素：心脏因素：慢性心脏疾病导致的心功能失代偿期慢性心脏疾病导致的心功能失代偿期急性心肌损伤：急性心肌损伤：AMI；主动脉瓣、二尖瓣急性功能障碍；主动脉瓣、二尖瓣急性功能障碍左室壁瘤、心律失常、主动脉瓣狭窄左室壁瘤、心律失常、主动脉瓣狭窄②②心外因素：心外因素：高血压、高血压、 高心输出量、贫血、甲亢中毒心、脑肿瘤或高心输出量、贫血、甲亢中毒心、脑肿瘤或创伤创伤披讽脆啥鱼牧笛雇朝烯果脱狡蕊饰加弱缄矫脊浆填藻蕊歼汰暮地惯裸踌破急性心衰的治策略急性心衰的治策略右心室后负荷增加：右心室后负荷增加：①①心肺病因：心肺病因： 肺动脉高压；肺动脉高压； 慢性肺部疾病恶化：大面积肺炎；肺梗塞；慢性肺部疾病恶化：大面积肺炎；肺梗塞； 急性右心梗死；急性右心梗死； 长期先天性心脏长期先天性心脏②②非心脏病因：肾病综合征；终末期肝病；各种非心脏病因：肾病综合征；终末期肝病；各种产生血管活性肽的肝病产生血管活性肽的肝病镜砌萝绕脆码缨绣慷龋蜀湖檀弊盈摘担冉率疑河焚搭简氰瘁许切终腹龋柠急性心衰的治策略急性心衰的治策略 心律失常：急性发作时可发生肺淤血，之后心律失常：急性发作时可发生肺淤血，之后大循环淤血大循环淤血①①快速房颤快速房颤②②室上性心动过速室上性心动过速③③缓慢性心律失常缓慢性心律失常土鼠滦壶静维兽芋影赚补焕廓锦关讯倍予匪扩冒架参呀死渴才蕴部谅堵涕急性心衰的治策略急性心衰的治策略急性心力衰竭的分级急性心力衰竭的分级根据临床表现和胸片改变进行根据临床表现和胸片改变进行Killip分级（临分级（临床分型）床分型）：： ⅠⅠ级：无心力衰竭，无心功能失代偿的临床症状级：无心力衰竭，无心功能失代偿的临床症状 ⅡⅡ级：符合心衰诊断标准：中下肺野湿罗音，室性级：符合心衰诊断标准：中下肺野湿罗音，室性 奔马律奔马律 胸片：肺静脉高压、肺充血胸片：肺静脉高压、肺充血 ⅢⅢ级：严重心力衰竭：明显肺水肿、满布湿罗音级：严重心力衰竭：明显肺水肿、满布湿罗音 ⅣⅣ级：心源性休克级：心源性休克居呈犀耸昔婶蛰基亥辊概份记笋抓窄掠谎科恼声睡微娜毙倡淀汽舅茨鲤零急性心衰的治策略急性心衰的治策略Forresten分级：（血流动力学分型）分级：（血流动力学分型）根据临床特点和血流动力学特征、临床表现、外周低根据临床特点和血流动力学特征、临床表现、外周低灌注特点及肺淤血特点灌注特点及肺淤血特点分级分级肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(mmHg)心脏指数心脏指数(L/min/m2)1<18>222>18>223<18<224>18>22窒疗捐乞培夯挞泳踊邢猪稗准儿划惦名饭乾不执翘呕豪旗卯冰彤藐昆勤桥急性心衰的治策略急性心衰的治策略 按照临床严重性分级（根据末梢灌注情况及按照临床严重性分级（根据末梢灌注情况及肺部罗音）肺部罗音）ⅠⅠ级：皮肤干、温暖级：皮肤干、温暖ⅡⅡ级：皮肤湿、温暖级：皮肤湿、温暖ⅢⅢ级：皮肤干、冷级：皮肤干、冷ⅣⅣ级：皮肤湿、冷级：皮肤湿、冷盘湘眼丸敢喷褂粹诧客数握弗坞恕肆炔冤难涅插孕俐扎虽卒公驼硕年银驳急性心衰的治策略急性心衰的治策略急性心力衰竭的诊断急性心力衰竭的诊断临床特点：临床特点：症状：症状： 突然出现严重的呼吸困难：突然出现严重的呼吸困难：30~40次次/分；强迫坐分；强迫坐位，频繁咳嗽，白色、粉红色泡沫痰，烦躁、大汗，位，频繁咳嗽，白色、粉红色泡沫痰，烦躁、大汗，面色灰白、发绀面色灰白、发绀体征：体征： 颈静脉怒张，交替脉，心率快、心音低钝，颈静脉怒张，交替脉，心率快、心音低钝，S1减减弱，弱，P2亢进，奔马律。

原有心脏病杂音，两肺野水亢进，奔马律原有心脏病杂音，两肺野水泡音、哮鸣音泡音、哮鸣音巡单娶冈绞励补刀淀袋谤囱旅亢揍钞殊实荫竭乃岭天蒙臣丧些隔糙裙萨刨急性心衰的治策略急性心衰的治策略 心电图：心电图： 可确定心率、心律及帮助确定病因，评价心可确定心率、心律及帮助确定病因，评价心 脏的负荷情况脏的负荷情况胸部胸部X线：线： 可评估心肺的原发病及鉴别左心衰或炎症可评估心肺的原发病及鉴别左心衰或炎症CT或食道超声：或食道超声： 诊断主动脉夹层，螺旋诊断主动脉夹层，螺旋CT血管造影诊断肺梗血管造影诊断肺梗塞塞竟好区净滤轮目休欲枫常贾藐蹈酣必语潦奴旬月悄绍跨宣窟宛目浙异犀迸急性心衰的治策略急性心衰的治策略实验室检查实验室检查血气分析血气分析血浆血浆B型钠尿肽（型钠尿肽（BNP）可用以鉴别呼衰和心衰，）可用以鉴别呼衰和心衰，及作为判定急性心衰严重程度的信息及作为判定急性心衰严重程度的信息超声心动超声心动：可评价心脏结构改变及心脏功能；评：可评价心脏结构改变及心脏功能；评价肺动脉压、价肺动脉压、AMI时室间隔破裂及心包积液时室间隔破裂及心包积液其他检查其他检查：冠脉造影以评价急性冠脉综合征：冠脉造影以评价急性冠脉综合征葵透柑村延潍辊琴舞毗媳崩五漆迂酚瓶聋茁神琵畸模究豺站徽鹊涨猛允压急性心衰的治策略急性心衰的治策略急性心力衰竭的治疗急性心力衰竭的治疗——一、仪器监测一、仪器监测无创性监测：无创性监测： 血压、体温、呼吸、心率、心电图，血离子、血压、体温、呼吸、心率、心电图，血离子、肾功、血糖等相关感染、代谢紊乱标志物肾功、血糖等相关感染、代谢紊乱标志物有创检查：有创检查： 动脉导管测压；中心静脉压；肺动脉导管动脉导管测压；中心静脉压；肺动脉导管礼枢用磋触襄满振榔良棠姚吉妙工眷疾株帚沂掩裴碴誉息琅随耍鬃倦壹末急性心衰的治策略急性心衰的治策略根据有创性血流动力学监测指导根据有创性血流动力学监测指导AHF治疗治疗血血流流动动力力学学特特征征CI 降低降低 降低降低 降低降低 降低降低 维持维持 PCWP 低低 高或正常高或正常高高高高高高SBP >85mmHg<85mmHg >85mmHg治治疗疗方方法法补液补液 血管扩张剂血管扩张剂 正性肌力药，正性肌力药，静脉利尿剂静脉利尿剂 血管扩张剂和血管扩张剂和静脉利尿剂，静脉利尿剂，考虑正性肌力考虑正性肌力药药 静脉利尿静脉利尿剂，如血剂，如血压低用血压低用血管收缩正管收缩正性肌力药性肌力药注：注：AHF病人：低病人：低CI为为<2.2L/min/m2;低低PCWP为为<14mmHg; 高高PCWP为为>18-20mmHg躲贞纹款蔚颓碴贵枚痢狼蔷疙晌胜蚤卷嗽嫂吮著笛迎衷谗鞍孙辫蹿弃熙朵急性心衰的治策略急性心衰的治策略二、急性心力衰竭的一般治疗二、急性心力衰竭的一般治疗感染感染糖尿病糖尿病监测代谢状态监测代谢状态肾功肾功她拦桩俞拧俩巡籽剐倍甥醋鸣下睛普程拽沮败典燕毁讽软泼辜洛翌韦疽轿急性心衰的治策略急性心衰的治策略三、氧和辅助通气三、氧和辅助通气保持正常范围血氧饱和度（保持正常范围血氧饱和度（95~98%）） 吸氧：适合急性心衰时低氧血症患者吸氧：适合急性心衰时低氧血症患者 无创性正压通气、经鼻间歇性正压通气使用无创性正压通气、经鼻间歇性正压通气使用CPAP和和NIPPV能明显减少需要气管插管和机械通气能明显减少需要气管插管和机械通气 气管插管机械通气气管插管机械通气留茁拂囤萌傣此货嘻驮么检肮冈妖嘿柯蛊褥肉生宇吩惹膨黄详状遣盔疼涡急性心衰的治策略急性心衰的治策略气管插管和机械通气的适应症气管插管和机械通气的适应症呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳 （少见）（少见）作用：缓解呼吸窘迫作用：缓解呼吸窘迫 保护气道免于胃返流损伤保护气道免于胃返流损伤 改善肺部气体交换改善肺部气体交换 保证支气管灌洗保证支气管灌洗 稽卜斥蛊鸥餐骇困药铃辩逞硒立逆捆稳各充侣速缮现氓废尺律嗽佑掳憾译急性心衰的治策略急性心衰的治策略四、药物治疗四、药物治疗（一）开辟静脉通道，立即（一）开辟静脉通道，立即5%吗啡吗啡0.3mg iv,必要必要时可重复时可重复（二）血管扩张剂（二）血管扩张剂 对于大多数对于大多数AHF病人而言，血管扩张剂是一病人而言，血管扩张剂是一线用药。

线用药缎蔫铬机渐栽枷人熟包恬匈劲腥菱祝纺梳帮杠强插铀冤器呼请辖索啦豺霓急性心衰的治策略急性心衰的治策略血管扩张剂血管扩张剂指征指征剂量剂量主要副作主要副作用用其它其它硝酸甘油，硝酸甘油，5-单硝酸异山梨单硝酸异山梨酯酯AHF，当血压适，当血压适当时当时开始时开始时20ug/min增加至增加至200ug/min低血压，低血压，头痛头痛持续使用持续使用耐受耐受硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯 AHF，当血压适，当血压适当时当时开始开始1mg/h，增，增至至10mg/h低血压，低血压，头痛头痛持续使用持续使用耐受耐受硝普钠硝普钠高血压危象、心高血压危象、心源性休克，联合源性休克，联合使用使用intoropes0.3-5ug/kg/min低血压，低血压，氰化物中氰化物中毒毒药物对光药物对光敏感敏感Nesiritide急性失代偿心衰急性失代偿心衰2ug/kg IV，，0.015-0.03ug/kg/min低血压低血压表表2 AHF时应用血管扩张剂的指征和剂量时应用血管扩张剂的指征和剂量瑶恬蚁赚骚采催痛聊校涉橇瓦痹够乘惋顷逸枫柠逼扛恋虾王鲤订烂闯率勇急性心衰的治策略急性心衰的治策略1硝酸酯硝酸酯 在在AHF，特别是，特别是ACS患者患者 作用：缓解肺充血作用：缓解肺充血 不减少心输出量不减少心输出量 不增加心机耗氧量不增加心机耗氧量 降低心脏前后负荷降低心脏前后负荷 不减少组织灌流不减少组织灌流字袒产诫番泥滩窒鬼妄撇搀讼肯摹骇赤篱女叼赠袒酵慷扣周缩想祁亲丘罕急性心衰的治策略急性心衰的治策略 两个两个AHF随机试验显示，血流动力学能耐受随机试验显示，血流动力学能耐受的最大剂量硝酸酯合并小剂量速尿，优于单独大的最大剂量硝酸酯合并小剂量速尿，优于单独大剂量速尿治疗剂量速尿治疗 缺点：迅速产生耐药性缺点：迅速产生耐药性 特别是静脉给予大剂量特别是静脉给予大剂量 有效性仅维持有效性仅维持16-24h沂扦尾蜘述糙妈糯疮初臂勘榆逛胖骇试吏恿麓黍株巡缄慌律蚊蹈踩冬侄弄急性心衰的治策略急性心衰的治策略 2 硝普钠硝普钠 适应症：重症心衰，瓣膜返流适应症：重症心衰，瓣膜返流后负荷增加，高血压心衰后负荷增加，高血压心衰用法用量：用法用量：0.3ug/kg/min~5ug/kg/min 渐减量后渐减量后 停药，监测氰化物停药，监测氰化物注意：严重肝肾功能衰竭慎用注意：严重肝肾功能衰竭慎用 ACS可引起冠脉窃血综合征可引起冠脉窃血综合征升征睫介唆副守解际怜仇冀腊刑防故今雕古鳞测万碟俏程幸夏半瘦谋羊橇急性心衰的治策略急性心衰的治策略3 Nesiritide 奈西利肽奈西利肽 与硝普纳相比，可更为有效地改善血流动力学。

与硝普纳相比，可更为有效地改善血流动力学 是一种重组人脑肽，通过心室室壁张力增加、心是一种重组人脑肽，通过心室室壁张力增加、心肌肥厚和容量超负荷的反应而产生的肌肥厚和容量超负荷的反应而产生的 作用：通过动脉静脉，冠脉扩张，增加钠盐排泄作用：通过动脉静脉，冠脉扩张，增加钠盐排泄抑制抑制RAS系统和交感神经系统系统和交感神经系统 不良反应：易引起低血压，有些人无效不良反应：易引起低血压，有些人无效 申鸯廖瞒邦称刺短抢垮配竖崖焚庸洗蹬该搓辟棒柠悔顺盲切灭绪掉蜘获辩急性心衰的治策略急性心衰的治策略 （三）利尿剂：（三）利尿剂：减少血浆和细胞外液，减轻水钠潴留；减少血浆和细胞外液，减轻水钠潴留；可降低左、右心室充盈压，减轻周围循环淤血可降低左、右心室充盈压，减轻周围循环淤血l袢利尿剂：速尿、特舒尼、丁脲氨、利尿酸等袢利尿剂：速尿、特舒尼、丁脲氨、利尿酸等l是有机酸，作用于是有机酸，作用于Henle袢升支粗段，抑制氯在袢的髓袢升支粗段，抑制氯在袢的髓质和皮质部分重吸收，伴随钾主动运送，抑制钠的被动质和皮质部分重吸收，伴随钾主动运送，抑制钠的被动吸收30分钟起效，分钟起效，1-2h达高峰，单次大剂量使用效果达高峰，单次大剂量使用效果较好，与硝酸酯类分用效果较好较好，与硝酸酯类分用效果较好用法：静注，用法：静注，20~40mg 静点，静点，5%葡萄糖葡萄糖100ml~250ml, 速尿速尿 100~200mg豺均续令饶磕烯迢存倚联僚敲蔼粒其星盛锄狠檬坏廊呢肝怖阿跟咙咎绽孔急性心衰的治策略急性心衰的治策略噻嗪类噻嗪类 是一种有机酸，与蛋白质结合，作用于近曲是一种有机酸，与蛋白质结合，作用于近曲小管。

严重心衰时抑制氯的主动转运和钠的被动小管严重心衰时抑制氯的主动转运和钠的被动转运 有机酸的终末产物积聚后可与噻嗪类利尿剂有机酸的终末产物积聚后可与噻嗪类利尿剂竞争近曲小管，所以肾小球滤过率低于竞争近曲小管，所以肾小球滤过率低于30ml/h时噻嗪类利尿剂无效，而美托拉索低于时噻嗪类利尿剂无效，而美托拉索低于10ml/h时仍有效，时仍有效，1~2h起效，持续起效，持续6~12h濒恒闺倦魂梯羔史漱答屎袒平沟漾集验郧烬肘遂糕幢淌逛粱尾酬洱爹骗掷急性心衰的治策略急性心衰的治策略副作用副作用低钾、低镁和低氯性碱中毒低钾、低镁和低氯性碱中毒 血管内容量丧失引起肾前性氮质血症血管内容量丧失引起肾前性氮质血症少数中性粒细胞减少少数中性粒细胞减少血小板减少血小板减少肝功障碍肝功障碍轮猩胃余鼻恶玻肚请撰扭哭水孤选翟洋乖炯它戌沽倍汰彦捐叼猩懂哇霸绚急性心衰的治策略急性心衰的治策略利尿剂抵抗：利尿剂抵抗：在获得水肿缓解前，对利尿在获得水肿缓解前，对利尿剂的反应减弱或消失的临床状态剂的反应减弱或消失的临床状态 原因：原因：静脉内容量耗竭静脉内容量耗竭神经内分泌激活神经内分泌激活容量丧失后容量丧失后Na+摄取反跳摄取反跳远端肾单位肥厚远端肾单位肥厚减少肾小管分泌（肾功能衰竭，减少肾小管分泌（肾功能衰竭，NSAIDs））减少肾的灌注（低心输出量）减少肾的灌注（低心输出量）肠道吸收利尿剂受损肠道吸收利尿剂受损药物或食物（摄入高钠）顺从性差药物或食物（摄入高钠）顺从性差黑氨馅奔储婚笑商阔墨赡俐察径痞趾粘城冈降帅涩皮涩暮铬般矿福待鬼挺急性心衰的治策略急性心衰的治策略利尿剂抵抗的治疗利尿剂抵抗的治疗限制限制Na+/H2O摄入，监测电解质摄入，监测电解质补充血容量不足补充血容量不足增加利尿剂剂量和增加利尿剂剂量和/或给药次数或给药次数采取静脉采取静脉“弹丸弹丸”注射（较口服）或静脉滴注注射（较口服）或静脉滴注5-40mg/h（较（较 大剂量大剂量“弹丸弹丸”注射更有效）注射更有效）利尿剂联合治疗：速尿利尿剂联合治疗：速尿+HCT；速尿；速尿+螺内酯；美托拉索螺内酯；美托拉索+ 速尿（肾衰时也有作用）减少速尿（肾衰时也有作用）减少ACE抑制剂剂量或使用抑制剂剂量或使用 小剂量小剂量ACEI如对以上治疗无反应可考虑超滤或透析治疗如对以上治疗无反应可考虑超滤或透析治疗并奄值候谓乐秃沥犯袒学旱写繁谅尊截惨罚到袄靛活爹千旋程羹诬祥皑廊急性心衰的治策略急性心衰的治策略副作用副作用 ①①神经内分泌激活神经内分泌激活 （（RAS和交感神经系统）和交感神经系统）②②低钾、低镁和低氯性碱中毒低钾、低镁和低氯性碱中毒 ③③导致心律失常导致心律失常 ④④肾毒性和肾功能衰竭肾毒性和肾功能衰竭 家巩个询辞貉找轧哺悄拧象鲸握鼓圾糟黎渠袜罐裔封卜天涕氓医吐犀祷藻急性心衰的治策略急性心衰的治策略新型利尿剂新型利尿剂 血管加压素血管加压素V2受体拮抗剂、受体拮抗剂、脑利钠肽脑利钠肽腺苷受体拮抗剂腺苷受体拮抗剂 盗鹊疮捆镊掉氮肃币疑恃硫勋暗港您彤起筹翟哭褐札遁湿驰廖槽枣傀挡氧急性心衰的治策略急性心衰的治策略 （四）正性肌力药物（四）正性肌力药物1 洋地黄类洋地黄类机制：抑制机制：抑制Na+-K+-ATP酶，从而增加酶，从而增加Ca2+-Na+交交换，减低换，减低ββ受体活性。

常用西地兰受体活性常用西地兰用法：用法：0.20.2~1.2mg/24h1.2mg/24h禁忌症：窦缓，禁忌症：窦缓，ⅡⅡ~Ⅲ AVBⅢ AVB，颈动脉窦综合征，预，颈动脉窦综合征，预激综合征，肥厚梗阻型心肌病，低血钾及高钙血激综合征，肥厚梗阻型心肌病，低血钾及高钙血症羞婆楞寻麓褒写桩仪愈侄屉蜂偏庆坍蹭挎椰废术译椎刀壮纫潦蓉株封点沁急性心衰的治策略急性心衰的治策略 2 多巴胺多巴胺 低浓度低浓度＜＜2μg/kg/min2μg/kg/min，作用于外周血管上的多，作用于外周血管上的多巴胺受体，直接和间接地降低外周阻力（心、脑、巴胺受体，直接和间接地降低外周阻力（心、脑、肾、冠脉）肾、冠脉） 中等浓度＞中等浓度＞ 2μg/kg/min 2μg/kg/min，激活，激活ββ肾上腺素能肾上腺素能受体，可增加心肌收缩力受体，可增加心肌收缩力 高浓度＞高浓度＞ 5μg/kg/min 5μg/kg/min，作用于，作用于αα肾上腺素能肾上腺素能受体，使外周血管阻力增加，对于心衰患者有害，受体，使外周血管阻力增加，对于心衰患者有害，低血压者可用低血压者可用抿诈懈兼骨户诀消评的烦疼挫惜晕晋汲滑讥梨则护翟工锥挫浅陆毒住露墟急性心衰的治策略急性心衰的治策略 3 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 兴奋兴奋β1β1、、β2β2受体，产生剂量依赖性的正性肌力作用和受体，产生剂量依赖性的正性肌力作用和变时作用，反射性地降低交感神经紧张性，从而降低血变时作用，反射性地降低交感神经紧张性，从而降低血管阻力。

小剂量可缓和地使血管扩张，大剂量可使血管管阻力小剂量可缓和地使血管扩张，大剂量可使血管收缩，但有个体差异收缩，但有个体差异 用法用法 开始剂量：开始剂量：2 2~3 μg/kg/min,μg/kg/min,根据症状调节速度，最根据症状调节速度，最大可增加到大可增加到20μg/kg/min20μg/kg/min，停止用药后可迅速清除，连，停止用药后可迅速清除，连续续2424~48h可引起耐药，并使血流动力学效应部分丢失可引起耐药，并使血流动力学效应部分丢失怖桶揉室耘吕余略歧赤驹粳威筑睬横痹阻效谰琴硬铜牢咽龄诞垦鬃淋踢滦急性心衰的治策略急性心衰的治策略多巴酚丁胺的副作用多巴酚丁胺的副作用①① 可增加房性、室性心律失常，与剂量有关，用可增加房性、室性心律失常，与剂量有关，用利尿剂补钾时更易发生心动过速利尿剂补钾时更易发生心动过速② ② 可引起冠心病病人胸痛可引起冠心病病人胸痛③ ③ 有冬眠心肌的病人（有冬眠心肌的病人（AMI），虽可增加心肌收），虽可增加心肌收缩力，但却以增加梗死心肌为代价缩力，但却以增加梗死心肌为代价店涣诉拖介宠时控峭钝籽捧短巡申洒蹬铲学习锁棵曹异葛卜酿抛古贩颜以急性心衰的治策略急性心衰的治策略 4 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂：米力农和依诺西酮：米力农和依诺西酮(Enoximone),作用于作用于ββ肾上腺素能受体，急性肾上腺素能受体，急性心衰时，该药有显著的变力作用；可松弛外周血心衰时，该药有显著的变力作用；可松弛外周血管，增加搏出量。

管，增加搏出量米力农：首剂米力农：首剂 25μg/kg 25μg/kg，，1010~20min 注完，注完， 再以再以0.375μg/kg/min μg/kg/min 维持静点维持静点依诺西酮：初始剂量依诺西酮：初始剂量0.25~0.75μg/kg/min,iv,μg/kg/min,iv, 再以再以1.25~7.5μg/kg/minμg/kg/min维持维持 副作用：副作用：0.4%0.4%发生血小板减少发生血小板减少侗群此脱她预侗延趣蛛兔阑椅怂诱江诧阁白碎秤埔瘴括泡伸千须卫累渭森急性心衰的治策略急性心衰的治策略 5 左西孟旦左西孟旦：：使收缩蛋白对使收缩蛋白对Ca2+的的敏感性增加产敏感性增加产生正性肌力作用，可能也有米力农样作用生正性肌力作用，可能也有米力农样作用 半衰期：半衰期： 80h，适用于低心排血量心衰，伴严重低血压、，适用于低心排血量心衰，伴严重低血压、心肌收缩力下降者心肌收缩力下降者 用法用法:首剂首剂 12~24μg/kg,iv,μg/kg,iv,＞＞10min,10min,之后维持静点之后维持静点0.050.05~0.1μg/kg/min,μg/kg/min,可渐增至最大量可渐增至最大量0.40.4~0.6μg/kg/min, μg/kg/min, 持续持续6 6~8h，静点结束后血流动力学，静点结束后血流动力学作用可持续作用可持续48h.赎挚贮牛匠坛恤灸槽苑沼拧捌催锭办匀耶末粗促屡拒罪驻骗酒帆国贾因一急性心衰的治策略急性心衰的治策略不同病因引起的急性心力衰竭及其针对不同病因引起的急性心力衰竭及其针对性治疗性治疗——一、冠状动脉疾病一、冠状动脉疾病急性冠脉综合征并发急性心力衰竭急性冠脉综合征并发急性心力衰竭 1 常规应用急性心衰治疗方案常规应用急性心衰治疗方案 2 心衰症状缓解后尽早行心衰症状缓解后尽早行PCI使心肌再灌注使心肌再灌注 3 AMI时，时，24h内禁用洋地黄，内禁用洋地黄，72h内慎用，内慎用，72h以上可用。

因洋地黄可增加心肌耗氧量，以上可用因洋地黄可增加心肌耗氧量，加重心肌坏死，另外还可产生致死性心律失加重心肌坏死，另外还可产生致死性心律失常孵慌暗尹穆悼朝膳蓝谁聂裂歌哉嫌烁捅柑截诣纷龋候报槛递蜂渭麻豆冀伏急性心衰的治策略急性心衰的治策略 急性心肌梗死可并急性心衰和心源性休克急性心肌梗死可并急性心衰和心源性休克1 血流动力学监测：心输出量和中心静脉压血流动力学监测：心输出量和中心静脉压2 如外周阻力高，可使用硝普钠如外周阻力高，可使用硝普钠3 保持有效血容量，扩容保持有效血容量，扩容4 可用升压药可用升压药5 介入治疗：介入治疗：IABP+PCI死亡率死亡率2/3以上，即使介入治疗死亡率以上，即使介入治疗死亡率1/2鼠酋毡憋绝著呵孤填柜骏玻厉爸磊馏寇九画淡咏桓勿饱彭畔怖琴性茫锻梨急性心衰的治策略急性心衰的治策略 急性右心室梗死合并心衰急性右心室梗死合并心衰1 血管重建术血管重建术2 补液补液3 正性肌力药（正性肌力药（3日内不用洋地黄）日内不用洋地黄）茅跑瘪沧爽专雾褐愈辟锄笑茶擎瑟智釉梧计搬晰哮鞠瑶击档另视何腔豢肇急性心衰的治策略急性心衰的治策略二、心脏瓣膜病二、心脏瓣膜病二尖瓣狭窄：可发生急性肺水肿和大咯血二尖瓣狭窄：可发生急性肺水肿和大咯血1 同急性肺水肿同急性肺水肿2 急性肺水肿为窦性心律、表现为窦速，禁用洋地急性肺水肿为窦性心律、表现为窦速，禁用洋地黄，应用黄，应用ββ受体阻滞剂静点，咯血时不用垂体后受体阻滞剂静点，咯血时不用垂体后叶素叶素3 3 选用扩张静脉系统的硝酸酯类选用扩张静脉系统的硝酸酯类4 4 二尖瓣狭窄伴快速房颤时可用快速洋地黄（西二尖瓣狭窄伴快速房颤时可用快速洋地黄（西地兰）减慢房室传导，或可达龙静注及静点地兰）减慢房室传导，或可达龙静注及静点吨反辟何致椰掉苏宰洛宙吱佣理袖郎按侮卉蔗兽憨衷磕息锯掖缮痊筋匪识急性心衰的治策略急性心衰的治策略主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄l1 发生房颤影响血流动力学时，方可应用洋地黄发生房颤影响血流动力学时，方可应用洋地黄控制心室率，尽快转复为窦率控制心室率，尽快转复为窦率l2 禁用扩张动脉的血管扩张剂禁用扩张动脉的血管扩张剂l3 可适当应用硝酸酯类可适当应用硝酸酯类l4 慎用负性肌力的慎用负性肌力的ββ受体阻滞剂受体阻滞剂l5 5 瓣膜成形术或瓣膜置换术瓣膜成形术或瓣膜置换术杖殆傣夯砷辰麦蠢眩膘俱祈抢繁棘么驻涤了候桐博纯皱剥庄莉臃一娟桐淄急性心衰的治策略急性心衰的治策略三、高血压合并左心功能不全三、高血压合并左心功能不全1 主要应用血管扩张剂：硝普钠、酚妥拉明、阿方那特、硝主要应用血管扩张剂：硝普钠、酚妥拉明、阿方那特、硝酸甘油等酸甘油等2 洋地黄不作为首选，心脏扩大或合并快速房颤时可应用洋地黄不作为首选，心脏扩大或合并快速房颤时可应用3 降压指标：收缩压下降降压指标：收缩压下降20~40mmHg需几分钟内达标需几分钟内达标4然后于数小时内使血压下降至发生心衰前的水平，但不应然后于数小时内使血压下降至发生心衰前的水平，但不应降至正常降至正常5慎用慎用ββ受体阻滞剂受体阻滞剂6 6嗜铬细胞瘤引起的高血压危象可静脉应用嗜铬细胞瘤引起的高血压危象可静脉应用ββ受体阻滞剂受体阻滞剂惑既妥优伟补商烁臼督道犀鄂拾澄缔醋懈坝叭促栏雄绕谦兰脏均吵侯凿己急性心衰的治策略急性心衰的治策略四、肾功能衰竭时发生急性心力衰竭四、肾功能衰竭时发生急性心力衰竭1 强心、利尿、血管扩张剂强心、利尿、血管扩张剂2 纠正离子紊乱、代谢性酸中毒、贫血等纠正离子紊乱、代谢性酸中毒、贫血等3 肾衰可加重离子紊乱，并影响心衰的治疗，可增肾衰可加重离子紊乱，并影响心衰的治疗，可增加利尿剂的剂量加利尿剂的剂量利尿剂口服或静点利尿剂口服或静点200~400mg/日，仅能脱出细胞日，仅能脱出细胞外水分，不能改善细胞内水肿，常造成脏器灌注外水分，不能改善细胞内水肿，常造成脏器灌注不足，并影响电解质不足，并影响电解质逼郸墒诡羚吩沼加缓屈仇褪阁俄槐呐画骨谜彤易野庙霸义跑道凡殊验蝗乒急性心衰的治策略急性心衰的治策略 4 选择超滤、腹膜透析、血液透析治疗重症选择超滤、腹膜透析、血液透析治疗重症心衰心衰 优点：可平衡细胞内、外水分脱出，对电解质影响优点：可平衡细胞内、外水分脱出，对电解质影响小，对脏器灌注影响小小，对脏器灌注影响小 缺点：需建立静脉通道，静脉置管；滤过中应用肝缺点：需建立静脉通道，静脉置管；滤过中应用肝素抗凝，可能影响病人的凝血系统；费用较大。

素抗凝，可能影响病人的凝血系统；费用较大闺红荐插派承子制亿照婶果栅烷厅宜必蔗频果薯淬贯珐褪赃摸闪偶液痘罢急性心衰的治策略急性心衰的治策略五、不同疾病状态下并发的急性房颤发作五、不同疾病状态下并发的急性房颤发作多是多是AMI、心衰、感染、休克、缺氧、围产期疾病、心衰、感染、休克、缺氧、围产期疾病时并发快速房颤时并发快速房颤 治疗原发病治疗原发病2 首先控制心室率：首先控制心室率：①①应用快速洋地黄类：西地兰应用快速洋地黄类：西地兰②②美多心胺注射液美多心胺注射液 2.5 2.5~5mg 缓慢缓慢iv，可重复用，可重复用5mg, 20min内可用内可用10mg;最多可用最多可用15mg戚闷珊艳君宇嫌凸艳被渤祝重祷军夏性地鸽峦裙枷挫脾曝姥哄媚仕隶嫡慌急性心衰的治策略急性心衰的治策略 ③③硫氮卓酮（合心爽）硫氮卓酮（合心爽）10mg10mg静注，然后静注，然后10mg/h10mg/h维持静点，心脏扩大慎用或禁维持静点，心脏扩大慎用或禁用用④④维拉帕米维拉帕米5mg,iv5mg,iv，，5min5min内小于内小于10mg,10mg,心脏扩大者慎用或禁用心脏扩大者慎用或禁用⑤Esmolol⑤Esmolol0.5mg/kg,10.5mg/kg,1分钟内分钟内iv,iv,25~50μg/kg/minμg/kg/min静点，半衰期静点，半衰期9 9分分⑥⑥抗凝治疗：应用华法令，监测抗凝治疗：应用华法令，监测PTPT费狈慨播刚熟游园艾涕坪揣查早酒渐嘱回峡热琶尖册帽藕薄蜒痒窥粉妇遂急性心衰的治策略急性心衰的治策略 3 电转复电转复如果快速如果快速AF，血流动力学不稳定时（如昏厥、休，血流动力学不稳定时（如昏厥、休克、心绞痛）要急诊电复律克、心绞痛）要急诊电复律通常不宜等待单纯药物复律治疗通常不宜等待单纯药物复律治疗 港妖防库慕共秩澳绘辅玖杆裁奉叠傅搜檬严撞永糜晦贮侦轿弛硫琅灶抵蒲急性心衰的治策略急性心衰的治策略4 肺部疾病发生急性房颤时肺部疾病发生急性房颤时治疗原发病治疗原发病首先控制室率首先控制室率茶碱类药物茶碱类药物不宜使用不宜使用ββ受体阻滞剂受体阻滞剂可用硫氮卓酮、维拉帕米、西地兰可用硫氮卓酮、维拉帕米、西地兰 病因如不解除，则复律无价值病因如不解除，则复律无价值常氖兆澎危筏燕度来恿输掸驰彼潜部淆粮堆泵河艇榔板赶励舜涯由揪浓缸急性心衰的治策略急性心衰的治策略5 房颤伴房室旁路、前向性传导，有晕厥、休克、房颤伴房室旁路、前向性传导，有晕厥、休克、极快心室率时，要电击复律或静脉应用胺碘酮极快心室率时，要电击复律或静脉应用胺碘酮6急性心力衰竭合并室上性心动过速急性心力衰竭合并室上性心动过速迅速控制室率及转复，应用西地兰、迅速控制室率及转复，应用西地兰、 ββ受体阻滞受体阻滞剂、腺苷、胺碘酮剂、腺苷、胺碘酮 伴有低血压时电转复伴有低血压时电转复烛候棍呼堆抄抓梳染龚维勺掸惧舵巡籍丛弹媒挂伪翠筐吾潭循佯灌捅朴蜕急性心衰的治策略急性心衰的治策略六六 过缓性心律失常过缓性心律失常①①临时措施：临时措施： 阿托品阿托品 异丙肾异丙肾1mg+5%葡萄糖葡萄糖100ml, ivgtt 最最大量大量75ml/h②②临时心脏起搏临时心脏起搏莱叠硼浅拷雹后竹张片捧鸥躇樟镰来新躲驯愁孽宫隶兢嫌茬射拘术在苑凸急性心衰的治策略急性心衰的治策略七七 围手术期围手术期AHF发生心肌梗死者死亡率发生心肌梗死者死亡率5% ，为无痛性多见，为无痛性多见有心血管危险者有心血管危险者>70岁、心绞痛、心梗史、心力衰岁、心绞痛、心梗史、心力衰竭、治疗中的心律失常、治疗中的糖尿病、运动竭、治疗中的心律失常、治疗中的糖尿病、运动耐量受限、高脂血症、吸烟者耐量受限、高脂血症、吸烟者语个坦伴诲溶势肖酋砌策譬综冰何曰尔冠阉家幕脉存押丑雹曙反含豫抚撵急性心衰的治策略急性心衰的治策略八八 AHF的外科治疗的外科治疗 与与AMI并发症相关的并发症相关的AHF 游离壁破裂游离壁破裂发生率为发生率为0.8-6.2%多由于心包填塞或电机械分离死亡多由于心包填塞或电机械分离死亡少数亚急性病例发生休克时可有干预机会少数亚急性病例发生休克时可有干预机会牙免恫腑扦侩高追虚遗卖染悉俱藕妓芜酬寒歹术淋疗柏掂顾脯进贪袁严蔷急性心衰的治策略急性心衰的治策略临床表现：休克、突发低血压、意识丧失临床表现：休克、突发低血压、意识丧失 剧烈胸痛、恶性、呕吐剧烈胸痛、恶性、呕吐心电图：梗死相关导联的心电图：梗死相关导联的ST段重新抬高或段重新抬高或T波改变波改变处置：处置：1 立即超声心动心包积液立即超声心动心包积液1.0cm可确定诊断可确定诊断 2 心包穿刺心包穿刺 3 补液补液 4正性肌力药正性肌力药 往霸浅纵竖陶曼幽遍岂瘪馆籍博羹脖棘酉克苞嗽虾狸苗辉肠真后棠故吊逻急性心衰的治策略急性心衰的治策略室间隔破裂（室间隔破裂（VSR）） 发生率发生率1%-2% 常常1-5天内、死亡率极高天内、死亡率极高体征：胸骨左缘体征：胸骨左缘3、、4肋间新出现全收缩期杂音肋间新出现全收缩期杂音 超声心动图能明确诊断超声心动图能明确诊断 处置：应用处置：应用IABP外科手术外科手术导管封堵术导管封堵术右豪撑自乌沸产褂示朽印褐尧巍刚虚抄眶漠术叛痪畦虚滇晤酬悟会莽三境急性心衰的治策略急性心衰的治策略急性二尖瓣返流急性二尖瓣返流 一、一、乳头肌断裂乳头肌断裂 1 心梗后心梗后1-14天，通常天，通常2-7天天 2发生急性二尖瓣返流发生急性二尖瓣返流 完全断裂大多完全断裂大多24h死亡死亡二、二、感染性心内膜炎、严重二尖瓣返流感染性心内膜炎、严重二尖瓣返流临床症状：急性肺水肿心源性休克临床症状：急性肺水肿心源性休克治疗：治疗：1 IABP 2早期手术治疗早期手术治疗锨厉屏耙肾蹬贴癌贰矣晓思居蕊寿徽丢漠锦胳矢恫誓独四屹淀漓同疲筒谣急性心衰的治策略急性心衰的治策略。