内科甲亢.ppt

特殊临床表现及类型,（一）甲状腺危象 ①发病机理： 血TH明显↑，其中FT3、FT4的升高速度比其浓度更重要； 机体内环境紊乱时，机体对TH的耐受性↓； 肾上腺素能神经兴奋性↑ ②主要诱因： 应激状态； 严重躯体疾病； 口服过量TH制剂； 严重精神创伤； 手术中过度挤压甲状腺特殊临床表现及类型,（一）甲状腺危象 ③临床表现：诊断的主要依据 原有甲亢症状加重，继而有高热（39℃以上），心率快（140～次/分），可伴有房颤或房扑、体重锐减、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻等终至虚脱、休克、昏迷 部分患者可伴有心力衰竭或肺水肿，偶有黄疸 T3、T4、FT3、FT4均增高，白细胞总数和中性粒细胞升高 ④诊断： 主要靠临床表现综合判断高度疑似病例按危象处理,特殊临床表现及类型,（二）甲亢性心脏病 约占甲亢的10%-22%，随年龄增长而增加，多见于男性结节性甲状腺肿伴甲亢患者表现为心脏增大、严重心律失常或心力衰竭Congestive heart failure induced in an otherwise Graves young woman (a), which receded (b), and returned to normal (c), during and after therapy.,（二）甲亢性心脏病特点： ①心律失常： a.房颤最常见，多发生在长期患严重甲亢者，青年也可发生 b.房颤可作为甲亢首发症状，而其他症状不明显 ②心脏扩大：心房和心室均可扩大； ③心力衰竭 ④排除风心、高心、冠心等其他器质性心脏病； ⑤经抗甲状腺治疗控制病情后，患者心律失常、心脏增大和心绞痛等均可得到缓解。

特殊临床表现及类型,（二）甲亢性心脏病： 甲亢性心脏病的心力衰竭分类： ①心动过速和心排出量增加导致的心力衰竭，多见于年轻甲亢患者，此类心衰不是由于心脏泵衰竭所致，称为高排出量性心衰，随着甲亢症状控制，心功能可恢复； ②诱发和加重已有的或潜在缺血性心脏病发生的心力衰竭，多见于老年患者，此类心衰多由于心脏泵衰竭所致特殊临床表现及类型,特殊临床表现及类型,（三）淡漠型甲亢 多见于老年患者，表情淡漠，高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显，消瘦、腹泻、房颤，易患甲亢心脏病 （四）T3型甲亢 主要是由于甲状腺功能亢进时，产生T3和T4的比例失调，T3产生量明显多于T4所致，目前其发病机制尚不明确多见于Graves病、毒性结节性甲状腺肿和自主高功能性腺瘤、治疗中或治疗后复发期甲亢患者和缺碘区的甲亢患者临床表现与寻常型甲亢相同，但症状较轻实验室检查示TT4、FT4正常，TT3、FT3升高，TSH降低，甲状腺摄131I率正常或偏高，不受外源性T3抑制特殊临床表现及类型,（五）亚临床型甲亢 多见于疾病的早期和恢复期间，排除下丘脑-垂体疾病、非甲状腺疾病等所致的低TSH，实验室检查发现T3和T4正常，TSH偏低，不伴或伴有轻度的甲亢症状，即可诊断为亚临床型甲亢。

该疾病可引起心血管疾病和骨质疏松 每年约4-10%患者由亚临床甲亢发展到甲亢 （六）妊娠期甲亢 主要包括两种类型：①妊娠一过性甲状腺毒症（gestational transient thyrotoxicosis，GTT），多见于妊娠前3个月，与hCG浓度增高有关，它的特点是没有突眼，甲状腺自身抗体阴性，严重时出现脱水酮症伴有剧烈恶心呕吐，体重下降5%以上；②妊娠Graves病，与甲状腺自身免疫异常有关特殊临床表现及类型,（七）胫前粘液性水肿 亦属于自身免疫性病变约5%Graves病患者伴发该症，以白种人居多常与浸润性突眼同时或先后发生，有时不伴有甲亢而单独存在其好发于胫前下1/3区，亦可见于足背、趾、踝或手术瘢痕处，偶见于面部皮损大多为对称性，局部皮肤增厚、变粗，早期皮肤增厚，表皮薄、紧张、发亮、有时脱屑有大小不等棕色、红褐或暗紫色斑块状结节，边界清楚后期皮肤皮肤粗厚如橘皮样，皮损可融合，覆以灰色或黑色疣状物，下肢粗大似橡皮腿，毛孔粗，压之无凹陷切迹胫前粘液性水肿,A case of severe pretibial myxedema showing the coarsened, nodular, infiltrated, pigmented lesions on the lower extremities.,(a) Massive infiltrative , localized myxedema in a female patient with Graves' disease and progressive exophthalmos. The lesions have become confluent over the lower extremities. (b) In the same patient, localized myxedema, involving the phalanges, is evident.,实验室检查,甲状腺功能检查 ①FT3、FT4 ：诊断甲亢的首选指标，可直接反映甲状腺功能状态，其敏感性和特异性均高于TT3和TT4； ②TSH：诊断甲亢最敏感的指标，配合T3、T4等广泛用于甲亢及甲减的诊断和治疗监测，可作为单一指标进行甲亢筛查。

甲亢患者TSH通常＜0.1mU/L，但垂体性甲亢患者则升高；,实验室检查,甲状腺功能检查 ③TT3、 TT4：是判定甲状腺功能最基本的筛选指标 妊娠、雌激素、病毒性肝炎等的影响，TT3、 TT4↑； 雄激素、低蛋白血症（严重肝病，肾病综合征）、泼尼松等的影响，TT3、 TT4↓；,实验室检查,甲状腺功能检查 ④131 I 摄取率：试验当日空腹以及口服131I－Na l74～185kBq（2～5uCi）后3、24小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准源比较，求出相对百分比（吸碘率），不做为常规检查，多用于鉴别不同病因的甲亢 Graves甲亢 亚甲炎 高功能腺瘤 产后甲状腺炎 ；,,,正常值： 3小时：5-25％ 24小时，20-45％ 甲亢者： 3h25% 24H45% 且高峰前移实验室检查,甲状腺功能检查 ⑤TRH兴奋试验：可间接判断甲状腺功能状态及TRH-TSH-TH的调节关系 正常健康志愿者静脉推注人工合成的TRH500µg前、后15、30、60、90和120分钟分别测定TSH，血中TSH在30min可达高峰，常比基础值升高2倍（较注射前约增加29.5±12.2mU/L）。

注射TRH2～4小时后，血清TSH水平恢复至基础水平该试验主要用于鉴别甲亢，甲亢患者TSH不增高或无反应 该试验的副作用小，对冠心病或甲亢性心脏病患者较T3抑制试验安全，但近年来由于TSAb、uTSH等检测方法的推广，TRH兴奋试验已渐少使用实验室检查,甲状腺功能检查 ⑥T3抑制试验：主要用于鉴别甲状腺肿伴摄131I率增高的病因是甲亢还是单纯甲状腺肿，亦可用于预测长期抗甲状腺药物治疗后患者病情复发可能性的参考 正常人和单纯甲状腺肿患者摄131I率的下降50% 甲亢患者T3抑制试验不能被抑制，摄131I率的下降50% 伴有冠心病、甲亢性心脏病或严重甲亢患者禁止行T3抑制试验，以免诱发心律失常、心绞痛或甲亢危象实验室检查,明确甲状腺功能异常病因检查 ①甲状腺自身抗体测定：可作为病因诊断、判断预后、停药指标、预测新生儿甲亢的指标 TRAb（TSH受体抗体） TSAb（甲状腺剌激抗体） TPOAb和（或）TGAb：50%-90%Graves病患者可检出，但滴度低若长期持续阳性，且滴度较高，提示该患者有进展为自身免疫性甲减的可能 ②甲状腺影像学检查：超声、放射性核素扫描、CT和MRI等,甲状腺病理解剖,甲状腺细胞肥大及细胞数量增多,甲状腺细胞病理,一般情况下，滤泡上皮细胞呈立方形。

当甲状腺功能旺盛时，细胞变高呈柱状滤泡 腔内胶质减少或消失，滤泡间可见不同程度的与淋巴组织生发中心相关的淋巴细胞浸润这 些淋巴细胞以细胞为主，伴少数B细胞和浆细胞扫描电镜,细胞的腔面呈5角或6角形，有微绒毛及伪足样细胞突,甲状腺放射性核素扫描,Hot nodule in right lobe of thyroid. Note that uptake of radioactivity in the contralateral lobe issuppressed.,The scan on the left is normal. A typical scan of a “cold“ thyroid nodule failing to accumulate iodide isotope is shown on the right. Incidentally, a pyramidal lobe is also seen on this scan, which might suggest the presence of Hashimoto's Thyroiditis.,MRI,This MRI image from a patient with Graves' ophthalmopathy provides a coronal view of the eyes. In this depiction the muscles appear white, and are enormously enlarged, especially in the left eye.,In this transverse view the enlarged muscles are seen (appearing dark against the light fat signal) and the exophthalmos is apparrent.,（一）诊断依据 ①功能诊断：典型病例经诊断，而不典型病例，尤其是小儿、老年人或伴有其他疾病的轻型甲亢（或亚临床型甲亢）病例易被误诊或漏诊。

不典型甲亢的确诊主要是依赖于甲状腺功能检查和其他必要的辅助检查 血FT3、FT4增高及TSH降低者符合甲亢诊断； 仅FT3或TT3增高，而FT4、TT4正常者应考虑T3型甲亢； 仅FT4或TT4增高，而FT3、TT3正常者应考虑T4型甲亢； 血TSH降低，FT3、FT4正常则符合亚临床型甲亢诊断 必要时可进一步行下丘脑-垂体-甲状腺轴动态试验,诊断与鉴别诊断,（一）诊断依据 ②病因诊断：在确诊甲亢的基础上，排除其他原因引起的甲亢，再结合患者有突眼、弥漫性甲状腺肿、血TRAb/TSAb阳性等，可诊断为Graves病 （二）鉴别诊断 ①与其他甲亢鉴别 ②与非甲亢疾病鉴别,诊断与鉴别诊断,与其他甲亢的鉴别： ①结节性甲状腺肿伴甲亢特点： 中老年病人多见 有甲状腺肿病史 临床甲亢表现 甲状腺结节性肿大 T3、T4↑，TSH↓ 扫描可见多发热结节或冷热结节,诊断与鉴别诊断,与其他甲亢的鉴别： ②自主功能性腺瘤特点： 甲状腺单结节 结节直径一般在4cm以上 临床甲亢表现 T3、T4↑，TSH↓ 甲扫：腺瘤部位热结节，其余部位显影淡或不显影,诊断与鉴别诊断,与其他甲亢的鉴别： ③亚甲炎： ④无症状甲状腺炎 有发热等全身症状 病程呈甲亢-甲减-正常过程 甲状腺肿大疼痛（放射） 甲状腺无痛性肿大 T3、T4↑、TSH↓、131I摄取↓ 甲亢阶段：T3、T4↑、131I摄取↓ 首选激素治疗 甲减阶段：T3、T4↓、131I摄取逐渐 恢复,诊断与鉴别诊断,与非甲亢疾病的鉴别： ①单纯性甲状腺肿：甲状腺肿大，无甲亢症状与体征。

甲状腺摄131I率可增高，但高峰不提前，T3抑制试验可被抑制血T3、T4、TSH和。