浙江省输血科实用标准.doc

word某某省医疗机构临床用血管理考核细如此〔试行〕项目内容标准标准分检查方式评分标准实得分一、机构设置和管理制度(46分)1．医疗机构设立临床输血管理委员会〔小组〕，成员由分管院长、医务科、输血科〔血库〕、临床科室主任与专家组成挂靠医务科，医院制定临床输血管理规X实施细如此，负责临床用血的规X管理和技术指导，协调处理临床输血工作，对检查发现的问题进展整改，每年至少开展临床合理、科学用血的教育和培训1次，使医护人员临床合理用血知晓率达95%以上，确保新进人员培训率100%，由医务科备案临床输血管理委员会每年至少召开医院输血管理会议2次101.查批准设置文件和委员会人员组成2.查规X文件文号和下发日期查临床用血管理规X实施细如此制定情况3.查输血管理会议记录4.查人员培训计划与培训记录，对管理人员、输血科〔血库〕、医护人员现场考核 1． 未设立临床输血管理委员会将一票否决2. 未制定临床输血管理规X实施细如此扣4分3.规X制定不全,缺一项扣1分4．无会议记录扣2分，缺一次扣1分5．抽样考试, 合格率低于90%扣2分并督促培训2．三级综合性医院或年红细胞输注量5000U以上医院应设置独立输血科。

年红细胞输注量5000U以下设置血库,工作人员要求相对固定2查批准文件、血站年供血量记录和排班记录用血量达到,未建输血科将一票否决，并限期整改项目内容标准标准分检查方式评分标准实得分一、机构设置和管理制度(46分)3．医院临床用血全部来自卫生行政部门指定采供血机构采集的血液，医院必须与采供血机构签订供血协议，除自体输血外，未经省卫生厅批准，一律不许自行采集血液,禁止使用原料血浆和直接使用脐带血医院间不准自行调拨用血2查供血协议，抽查库存和已发出血液与供血清单是否一致，追溯血液来源未签定供血协议或违反规定使用血液将一票否决4．二级以上医院按周、月、年度向供血机构报用血计划，其它医疗机构按年度上报用血计划与实际用量根本相符2查阅用血计划报表迟报、漏报扣1分，未报计划不得分5．医务科负责组织每月定期对临床科室用血情况按照部颁规定进展考核，做好年度用血统计和分析，并纳入病历质量考核2查考核方法与考核记录考核记录不全扣1分；未进展考核不得分6．输血科主任应具有中级以上职称，技术人员应具有医学相关专业初级以上职称2查人员资质原件或复印件职称、学历不达标，专业不符的，每一人扣0.5分7．人员配置：输血科年红细胞输注量达10000U，不少于10人以上；每增加5000U，应增加人员1-2人；年红细胞输注量5000U，配7-9人。

血库年红细胞输注量3500U～5000U，配3-6人；年红细胞输注量3500U以下，配2-4人2现场查看未达到要求扣2分项目内容标准标准分检查方式评分标准实得分一、机构设置和管理制度(46分)8．业务用房面积：应满足工作任务和功能需要，年红细胞输注量15000U以上应不少于250M2，每增加5000U增加30-50 M2；10000～15000U应有200-250 M2；5000～10000U应有150-200 M23500～5000U应有100-150 M2；；3500U以下应有75-100M2；2500U以下应有50-75 M24现场查看面积未达到要求扣2分9．输血科〔血库〕建筑设施应满足工作需要，布局流向合理，设置清洁区、半污染区、污染区，标示清晰功能区域设置应至少包括：收血标本区、实验操作区、污物处理消毒区、收发血区、储血冰箱区，更衣区、值班区、资料存放区4现场查看区域功能缺项、划分不清,每缺一项扣0.5分10．输血科至少配置血库冰箱4±2℃、低温冰箱＜-30℃、水浴箱、血浆融化箱、离心机、显微镜、计算机、高频热合机、血小板保存箱、冷链提血箱、清洁消毒设施血库根本配置血库冰箱4±2℃、低温冰箱＜-30℃、水浴箱、血浆融化箱、离心机、显微镜、计算机、高频热合机、冷链提血箱、清洁消毒设施。

4现场查看仪器设备不全，每缺一项扣0.5分项目内容标准标准分检查方式评分标准实得分一、机构设置和管理制度(46分)11．输血科〔血库〕采用全省统一的输血管理软件，并与医院计算机网络连接，参加全省数字卫生血液管理网络4现场查看未参加计算机网络管理不得分12．输血科(血库)工作制度至少包括：1、各级各类工作人员岗位职责2、输血不良反响登记和报告制度3、样品登记、各种记录管理和保存制度4、血液储存、运输、发放制度5、实验室生物安全防护，职业暴露应急制度6、过失登记、报告和处理制度7、污物处理制度8、血液报废制度9、仪器、设备使用、管理、保养制度10、检验报告结果某某制度4查阅规章制度的建立和执行情况每缺一项扣0.5分13．输血科(血库)建立完整的实验和仪器标准操作规程〔SOP〕至少包括：1、血液入库、贮存、发放规程2、血样采集和送检规程3、临床输血检测操作规程4、仪器使用操作规程5、输血不良反响处理操作规程6、应急预案4查阅SOP的建立和执行情况SOP每缺一项扣0.5分，项目内容标准标准分检查方式评分标准实得分二、输血规X和科学合理输血(18分)1、按照部颁《临床输血申请单》填写完整，由主治〔管〕医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日前送交输血科〔血库〕备血。

2抽查输血申请单＞5份，检查包括：病人信息、血液品种名称、输血目的、申请医师签字、主治〔管〕医师审核签字、输血前相关检查结果、申请时间等内容是否完整每份输血申请单病人信息不全扣0.5分；血液品种名称与标准不符扣0.5分；输血目的与规X不符扣0.5分；医师未签字扣0.5分；主治〔管〕医师未审核签字扣0.5分；输血前相关检查结果未填扣0.5分2．临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时需经输血科〔血库〕医师会诊同意报医务科批准后才可用血急诊用血事后2个工作日内按照以上要求补办手续2查阅＞5份有2000ml以上输血史的病历查阅输血会诊单输血会诊单未入病历，每份扣1分；输血会诊单缺项,每份扣0.5分，可倒扣3．决定输血治疗前，医患双方共同签署《输血治疗同意书》，患者或授权人应写明“我已经了解输血的风险性与并发症，同意承受输血治疗〞并签名存入病历2查阅＞5份有输血史的病历查阅输血治疗同意书，检查包括：血液品种名称、输血目的、经治医师签字、患者或授权人签字、输血前传染病检查结果、签署时间等内容是否完整输血前未签治疗同意书，每份扣1分；治疗同意书缺项，每份扣0.5分；输血目的与规X不符扣0.5分；可倒扣。

4．患者输血前〔检验科或输血科〕必须进展乙肝两对半、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体检测结果入病历保存2查阅＞5份有输血史的病历查阅检验报告单未做输血前检测，每缺一份报告扣1分；检测项目不全扣0.5分；不能证明样品在输血前采集每份扣0.5分；可倒扣项目内容标准标准分检查方式评分标准实得分二、输血规X和科学合理输血(18分)5．主治〔管〕医师应根据部颁《临床输血技术规X》，掌握各类成分输血指征，科学合理用血，不得浪费和滥用血液4查阅＞5份有输血史的病历抽查病历，不符合《临床输血技术规X》用血，每份病历扣1分，可倒扣6．临床血液成份使用率：二级医院＞90%，三级医院≥95% 计算公式＝[〔各种血液成分/各种血液成分＋全血〕×100％]红细胞使用率：二级医院≥85%，三级医院≥90% 计算公式＝[〔各种红细胞成分/各种红细胞成分＋全血〕×100％]2查阅临床用血统计表血液成份使用率每低于标准5%扣1分7．符合自身输血适应症条件，行择期手术，经患者签字同意，应积极采用自身输血开展Rh阴性和其他稀有血型患者的自身输血三级医院应开展贮存式自身输血、术中急性等容性血液稀释和回收式自身输血技术，二级以上医院应开展术前贮存式自身输血。

2查阅相关病历查阅输血科记录未开展自身输血不得分8．各级医院输血科血库备血不得零库存二级以上医院保证库存量达到周用血量的30%以上2输血科现场查看不符合要求不得分项目内容标准标准分检查方式评分标准实得分三、血液贮存发放和输血质量管理(36分)1．输血科、血库在血液入库前要认真核对验收经办人要签名，有关登记资料齐全，保存至少10年禁止接收不合格血液入库2查阅入库登记验收人签字经手人签字登记填写缺项扣1分；少一人签字扣1分；原始记录丢失一票否决2．按A、B、O、AB 血型将全血、血液成分分别贮存于血库专用冰箱不同层内或不同专用保存箱内，并有明显的标识2现场查看没有血型标识和分区扣1分；成分保存不符合指南要求扣1分3．血液成分保存温度和保存期按照部颁《临床输血技术规X》要求输血科〔血库〕应作好血液冷藏温度的24小时监测，每6小时一次，或将贮血冰箱的温度监测纳入计算机网络系统管理，发生温度报警，要立即检查原因，与时解决并记录2现场查看记录和冰箱实际温度没有温度记录不得分；温度记录不全扣0.5分；冰箱温度不符合血液保存条件不得分；并立即整改4．贮血冰箱内严禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一次。

无霉菌生长或培养皿〔90mm〕细菌生长菌落<8CFU/10分钟或< 2000CFU/m3合格3现场查看查消毒记录查细菌培养记录贮血冰箱内存放其他物品扣1分；未定期做空气培养扣1分；未定期消毒扣1分5．受血者血样要求标签清晰，血样在密闭容器中运送2现场查看标签不清晰发现一次扣1分；血样不在密闭容器中运送,扣0.5分6．由医护人员或经培训人员运送血样到输血科，双方逐项核对输血申请单并登记2现场查看样品登记记录非指定人员运送血样扣1分；无样品登记记录扣1分项目内容标准标准分检查方式评分标准实得分三、血液贮存发放和输血质量管理(36分)7．受血者配血标本要求3天之内血，血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2—6℃冰箱,至少7天2现场查看血样不符合要求扣1分血样保存未达7天扣1分8． 配血前对批批检试剂实施质量监控复查受血者和供血者ABO血型〔正、反定型〕，并常规检查受血者Rh〔D〕血型和抗体筛查，正确无误后方可进展交叉配血4查阅输血报告单和登记与质控记录试剂每天每批未做质控或无记录扣1分；未复查血型扣1分；未测Rh〔D〕血型和抗体筛查扣2分9．血型鉴定和交叉配血试验要有两人复核一人值班时，操作完毕后自己复核。

2查阅＞5份病历、输血报告单输血报告单缺双签名一次扣0.5分10．由医护人员到输血科〔血库〕取血取血与发血的双方共同核对患者信息、血型、有效期与配血试验结果、以与血液外观质量等，准确无误后，双方共同签字后方可发出血液出库必须符合冷链运输要求。