妊娠合并特发性血小板减少性紫癜的诊治副本.ppt

妊娠合并特发性血小板减少性紫癜的诊治妊娠合并特发性血小板减少性紫癜的诊治妇产科：王黎莉妇产科：王黎莉  2016-2-14一、主要内容一、主要内容概述概述 诊断标准诊断标准鉴别诊断鉴别诊断 治疗要点治疗要点 41231、概述、概述血小板减少在妊娠期间并不少见血小板减少在妊娠期间并不少见妊娠合并特发性血小板减少性紫癜妊娠合并特发性血小板减少性紫癜 (idiopathic thrombocytopenic purpura , ITP)是较常见的表现为血小板减少的病症之一是较常见的表现为血小板减少的病症之一1、概述、概述•ITP定义：定义：自身免疫良性血液系统疾患，好发于20~40岁育龄期女性病因尚不明确表现为外周血中血小板减少、 骨髓巨核细胞数正常或增多并伴有成熟障碍无明显脾脏肿大、 可伴有皮肤黏膜出血1、概述、概述•发病率发病率:0.11% ~ 0.12%•发病机制发病机制:多种自身抗体使得血小板生成和成熟障碍或破坏增多, 最终导致血小板减少•主要危害主要危害:抗血小板抗体可通过胎盘有引起胎儿或新生儿被动免疫性血小板减少甚至增加新生儿颅内出血的危险•注释：ITP患者分娩的新生儿中，血小板计数<50×109/L、20×109/L的发生率分别为10%与5%。

新生儿最严重的并发症为颅内出血，发生率为1%，常于生后1~3 d内发生，但也有报道在胎儿期发生，预后不良，半数左右会引起严重的神经系统后遗症甚至死亡二、诊断标准二、诊断标准既往病史既往病史 除外其他因素除外其他因素检测抗原特异性自身抗体检测抗原特异性自身抗体123诊断并无特异性标准诊断并无特异性标准, , 主要是主要是排除排除其他原因的血小板减少其他原因的血小板减少二、诊断标准二、诊断标准既往病史既往病史 妊娠合并 ITP患者多数在妊娠前即有血小板减少病史, 在妊娠早期发现血小板减少, 血小板计数多数低于 50 *109/L且有出血症状二、诊断标准二、诊断标准除外其他因素除外其他因素 在在妊娠中期后妊娠中期后发现血小板减少时要除外发现血小板减少时要除外：系统性红斑狼疮 （SLE）抗磷脂综合征 (APS)药物性和血栓性血小板减少症 注意与注意与妊娠并发症妊娠并发症相关的血小板减少相鉴别相关的血小板减少相鉴别：子痫前期HELLP综合征诊断标准诊断标准• 妊娠期首次发现血小板减少时，推荐行以下检查(推荐级别2C)：•(1)外周血全血细胞常规分析及血涂片：可了解血小板凝集情况，有无破碎红细胞，白细胞有无形态及数目异常。

除外先天性巨大血小板减少症、假性血小板减少症、白血病等•(2) 螺旋杆菌(helicobacter pylori，Hp)、丙型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒感染•(3)监测血压，尿常规、 (蛋白、潜血、沉渣)，肝、肾功能检查HELLP综合征 ）•     二、诊断标准二、诊断标准检测抗原特异性自身抗体检测抗原特异性自身抗体以血小板膜抗原特异性自身抗体检测用以鉴别免疫性与非免疫性血小板减少妊娠相关血妊娠相关血小板减少小板减少妊娠并发症相关妊娠并发症相关血小板减少血小板减少自身免疫性疾病自身免疫性疾病相关的血小板减相关的血小板减少少与血液系统及其与血液系统及其他有关的病症他有关的病症三、鉴别诊断三、鉴别诊断血小板减少可以是多种病因的共有表现形式血小板减少可以是多种病因的共有表现形式, , 但临床处但临床处理和干预措施并不相同理和干预措施并不相同, , 所以所以鉴别诊断鉴别诊断尤为重要尤为重要三、鉴别诊断三、鉴别诊断妊娠期特发血小板减少症妊娠期特发血小板减少症70%70%妊娠相关血妊娠相关血小板减少小板减少妊娠并发症相关妊娠并发症相关血小板减少血小板减少重度子痫前期重度子痫前期HELLPHELLP综合征综合征20%20%自身免疫性疾病相自身免疫性疾病相关的血小板减少关的血小板减少系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮SLESLE抗心磷脂综合征抗心磷脂综合征APSAPS与血液系统及其与血液系统及其他有关的病症他有关的病症再生障碍性贫血再生障碍性贫血骨髓异常增生症骨髓异常增生症三、鉴别诊断三、鉴别诊断 妊娠期血小板减少症妊娠期血小板减少症 ( gestational thombocytopenia））是一种妊娠期的良性疾病 可能机制：可能机制：孕妇生理性血容量增加、 血液稀释血液处于高凝状态的损耗增加           胎盘循环中血小板的收集和利用增多导致血小板导致血小板相对减少相对减少三、鉴别诊断三、鉴别诊断 妊娠期血小板减少症主要特点：妊娠期血小板减少症主要特点：妊娠前无血小板减少病史多数病例在妊娠中晚期被发现血小板减少, 无其他并发症和合并症;多数病例的血小板计数在 ( 70~ 100)*109/L之间, 亦有 < 50*109/L者,但出血倾向不明显对胎儿、 新生儿无影响,分娩后新生儿血小板多数正常;分娩后产妇血小板计数在短时间内回升至正常水平三、鉴别诊断三、鉴别诊断HELLP综合征综合征常在重度子痫前期的基础上发病,也有不伴有子痫前期的HELLP综合征病例报道完全性HELLP综合征:溶血、肝酶升高和血小板减少三项都具备具备以上二项的定义为部分型HELLP综合征三、鉴别诊断三、鉴别诊断三、鉴别诊断三、鉴别诊断 HELLP综合征综合征对于仅有溶血和血小板减少的部分型HELLP综合征在与ITP鉴别时, 应关注是否合并有高血压、蛋白尿等子痫前期的症状, 以及妊娠前是否有血小板减少病史HELLP综合征患者在产后血小板计数继续下降, 溶血进一步加重, 要警惕ITP或TTP和HUS三、鉴别诊断三、鉴别诊断妊娠合并系统性红斑狼疮妊娠合并系统性红斑狼疮 ( systemic lupus erythematosus ) 妊娠合并 SLE的患者有时有血小板减少的临床表现血清中出现多种自身抗体和多系统受累是 SLE的主要临床特征。

其组织损害主要是免疫复合物所致的血管和肾小球病变, 其次为特异性红细胞、 白细胞、 血小板的损害引起狼疮性肾炎、 溶血性贫血、 白细胞减少、 血小板减少性紫癜三、鉴别诊断三、鉴别诊断妊娠合并抗磷脂综合征妊娠合并抗磷脂综合征 (anti phospholipid syndrome ,APS) 是一种获得性自身免疫性血栓性疾病患者血清中存在的抗磷脂抗体 ( antiphospholipid antibodies,APA)介导了血液的高凝状态 APS的基本病理改变为血管内血栓形成, 并导致相应脏器和系统的功能异常 APS的诊断包括临床和实验室两方面内容的诊断包括临床和实验室两方面内容:临床指标临床指标有血管血栓形成和 (或 )妊娠丢失; 实验室指标实验室指标包括抗磷脂抗体阳性、抗狼疮抗体阳性至少同时符合一项临床指标和一项实验室指标才能诊断为 APS三、鉴别诊断三、鉴别诊断妊娠合并抗磷脂综合征妊娠合并抗磷脂综合征 (anti phospholipid syndrome ,APS) 三、鉴别诊断三、鉴别诊断血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜( thrombotic thrombocytopenic pupura, TTS) 溶血尿毒综合征溶血尿毒综合征( hemolytic uremic sydrome, HUS) 与感染、妊娠、免疫性疾病、器官移植、肿瘤和某些药物应用等有关发生机制发生机制：血小板聚集和(或)血管内皮细胞的损伤  特征性改变：特征性改变：血管内皮损伤后引起病理性的血小板聚集广泛的血小板性微血栓形成导致继发性血小板减少微血管性溶血和器官的缺血三、鉴别诊断三、鉴别诊断血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜( thrombotic thrombocytopenic pupura, TTS) 溶血尿毒综合征溶血尿毒综合征( hemolytic uremic sydrome, HUS) 同一临床疾病谱的组成部分以微血管性溶血性贫血和多器官损害为主要临床表现的综合征均表现为血小板减少、溶血及微血管栓塞引起的不同器官缺血性损害三联征三联征(微血管性溶血性贫血、进行性血小板减少、急性肾衰竭) 五联征五联征(微血管病性溶血性贫血、进行性血小板减少、急性肾衰竭、发热、神经系统症征)与感染、妊娠、免疫性疾病、器官移植、肿瘤和某些药物应用等有关三、鉴别诊断三、鉴别诊断血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜( thrombotic thrombocytopenic pupura, TTS) 溶血尿毒综合征溶血尿毒综合征( hemolytic uremic sydrome, HUS) 常见的实验室检查异常包括常见的实验室检查异常包括:血小板计数减少, 在急性发作期常小于20 *109 /L血管内溶血相关实验室指标改变:LDH 显著增高（>400U /L）; 间接胆红素浓度增高; 血红蛋白常低于100 g/L外周血涂片出现碎裂红细胞血血浆置换治疗是目前最重要的措施与感染、妊娠、免疫性疾病、器官移植、肿瘤和某些药物应用等有关与与HELLP相比较，相比较，TTS和和HUS的肾功能的肾功能损害表现更明显损害表现更明显四、妊娠合并四、妊娠合并ITP的治疗的治疗 妊娠合并ITP发生率较正常人群高, 可能与妊娠期雌激素水平升高增加了脾脏对血小板的吞噬和破坏作用有关妊娠合并ITP的治疗与非孕期治疗相似孕期治疗的目的是防止发生自发出血, 保障母胎安全, 平安分娩四、妊娠合并四、妊娠合并ITP的治疗的治疗   妊娠早期妊娠早期ITP 病情稳定, 无出血, 可以继续妊娠建议终止妊娠：存在明显出血倾向妊娠后病情加重需要糖皮质激素治疗控制ITP病情时ITP可否继续妊娠可否继续妊娠•血小板计数>(20~30)×109/L的ITP患者自发出血的风险相对较低，如果患者对治疗有效，妊娠期出血大多可控制，且妊娠期处于生理性高凝状态，因此ITP患者因出血导致无法继续妊娠的可能性较低。

虽然尚无临床研究报道ITP患者妊娠及分娩的禁忌证，但如果妊娠前血小板重度减少伴出血倾向、且治疗无效，考虑到多数患者妊娠期血小板计数将进一步降低，在自发出血无法控制的情况下，母儿将处于危险状况，故上述情况不建议妊娠ITP可否继续妊娠可否继续妊娠•妊娠前应充分告知以下几点：(1)虽然妊娠期出血风险相对较低，但仍存在发生严重出血(尤其是新生儿颅内出血)的风险2)抗心磷脂抗体阳性者，流产及动静脉血栓形成的风险增加，若既往存在流产史或血栓病史，建议使用肝素抗凝治疗3)妊娠过程中存在血小板计数进一步降低的可能，必要时需要治疗4)妊娠期对血小板减少的治疗可能引起高血压、糖尿病、脂代谢异常等相关并发症•        四、妊娠合并四、妊娠合并ITP的治疗的治疗   妊娠中晚期妊娠中晚期血小板水平稳定, 一般不予终止, 以保守治疗为主对于血小板< 30*109 /L 或有出血倾向者应用药物治疗 治疗指征治疗指征血小板低于30*109 /L时才考虑治疗避免无出血的轻度血小板减少的患者接受过度治疗治疗目标血小板计数达到预防严重出血的安全值不苛求纠正至血小板计数正常四、妊娠合并四、妊娠合并ITP的治疗的治疗   妊娠中晚期妊娠中晚期血小板水平稳定, 一般不予终止, 以保守治疗为主对于血小板< 30*109 /L 或有出血倾向者应用药物治疗 治疗指征治疗指征血小板低于30*109 /L时才考虑治疗避免无出血的轻度血小板减少的患者接受过度治疗治疗目标血小板计数达到预防严重出血的安全值不苛求纠正至血小板计数正常.对于PLT< 20*109/L患者均应于剖宫产术前和(或)临产前输注2~ 3U 血小板悬液糖皮质激素治疗是ITP的首选初次缓解率一般为50% ~ 60% 治疗有效率与剂量相关,长期应用副作用较大升高血小板效果可靠起效快, 但维持时间短, 一般可以维持血小板3 ~ 4d存在血源传播性疾病、过敏反应等副作用，且价格昂贵激素治疗激素治疗激素治疗激素治疗血小板血小板血小板血小板丙种球蛋白丙种球蛋白丙种球蛋白丙种球蛋白四、妊娠合并四、妊娠合并ITP的治疗的治疗利妥昔单抗利妥昔单抗利妥昔单抗利妥昔单抗促血小板促血小板促血小板促血小板生成药生成药生成药生成药抗抗CD20CD20的单克隆抗体的单克隆抗体,  , 主要用于难治和复发的慢性主要用于难治和复发的慢性ITPITP限定于对其他治疗无效和确需升高血小板计数的限定于对其他治疗无效和确需升高血小板计数的ITPITP患者患者甲强龙80mg /d 静脉注射, 加强冲击, 共7~ 10d, 然后给予每天1mg/kg的强的松片口服, 至血小板升至> 100*109 /L后减量, 维持每日最小剂量到足月丙种球蛋白静脉注射, 400mg.kg/d, 共5d, 之后可给予强的松口服维持,1. ITP患者如果合并Hp阳性，在非妊娠期经除菌治疗后，50%以上的患者血小板计数可上升。

但妊娠期除菌治疗应权衡药物对胎儿的影响(推荐级别2C)  2.除必要情况下，不建议妊娠期使用TPO受体激动剂(推荐级别1C)3.妊娠期脾切除诱发流产的风险较高，不推荐进行(推荐级别1C)其指征为糖皮质激素和丙球治疗后血小板计数仍<10×109/L、且存在出血倾向的难治性患者[2-4]但目前临床上有必要在妊娠期进行脾切除的病例非常少，仅限于个案报道，尚缺乏安全性及有效性的对照研究，其出血及流产的风险无法评估，故该诊疗共识并不推荐  本身不是静脉血栓形成的高危因素，ITP并不增加不孕或习惯性流产的风险(推荐级别2C)对于抗心磷脂抗体阳性的ITP患者，如果存在血栓形成的高危因素，应考虑在妊娠期及产后使用低分子肝素抗凝血小板计数>50×109/L时抗凝治疗是安全的当ITP患者出现严重血小板减少时，应警惕因血栓形成而导致的血小板进一步减少其他相关治疗利弊其他相关治疗利弊  妊娠合并ITP的患者，原则上可等待自然临产，但应结合宫颈成熟度，在足月后考虑计划分娩(推荐级别2C)加强产程中管理, 避免产程延长, 做好产后出血的预防阴道分娩要注意预防会阴部伤口的血肿形成注意新生儿的PLT检查, 预防颅内出血产后继续ITP的治疗五、孕期管理和产后出血防范五、孕期管理和产后出血防范分娩方式选择分娩方式选择分娩时麻醉方式的选择分娩时麻醉方式的选择•        无出血倾向的ITP患者，血小板计数>80×109/L可行椎管内麻醉。

如果血小板计数为(50~80)×109/L，应评估患者行椎管内麻醉或全身麻醉的利弊后决定麻醉方式(推荐级别2C)Thank You!。