生儿黄疸诊治进展.ppt

新生儿黄疸诊治进展前言 2004年美国儿科学会以循证医学为依据，对1994年指南进行重新审视和修订，制定了新的≥35周新生儿黄疸临床诊疗指南前言 强调了成功母乳喂养、黄疸出现时间、黄疸高危因素评估、严密随访和适时干预的重要性，制定了黄疸干预的流程图和不同时段光疗及换血治疗的胆红素水平曲线，提了一些新的观点，值得借鉴新生儿黄疸定义 •血清总胆红素 > 5 mg/dL•意义：见于 60% 的足月新生儿，可有某些严重的并发症，如：耳聋, 脑瘫 (核黄疸)新旧分类法   旧分类法：新生儿黄疸分类 •生理性黄疸•病理性黄疸  目前专家提出的新生儿黄疸分类 •良 性    生理性    母乳性    母乳喂养不足•病理性    许多病因（一）生理性黄疸            单纯由于新生儿胆红素代谢特点所致，除外各种致病因素存在，无临床症状，血清未结合胆红素增加在一定范围以内，传统观点认为，生理性黄疸特点多于生后2－3天出现，4－5天达高峰，平均峰值6－10mg/dl，足月儿不超过12.9mg/dl，早产儿不超过15mg/dl   近年来，国内外学者通过大量临床研究和调查，认识到生理性黄疸的程度受许多因素影响，不仅有个体差异，也与种族、地区、遗传、性别和喂养方式等有关。

•人种差异     亚裔新生儿胆红素峰值在更高水平 (10 mg/dL)，严重的生理性黄疸 ( 达17 mg/dL)重症高胆红素血症(>12.8mg/dl)：4% 非洲裔美国人，6-10%白种人，25%亚洲人 (其中2%>20mg/dl)•喂养方式的影响     2/3 的母乳喂养的婴儿 (BF) 血生化提示高胆红素血症，持续2-3周；12%BF的TSB > 12mg/dl；4% 配方奶粉喂养儿 (FF)  TSB > 12mg/dl；2%BF的TSB > 15mg/dl，0.3%FF的TSB > 15mg/dl（二）母乳性黄疸   特点：间接胆红素升高，生理性黄疸延迟消退，缓慢降低到成人胆红素水平66%的母乳喂养儿到生后3 周仍有黄疸，最长可以延长到3 个月，在第10天可以有第2个高峰，平均的最高TSB= 10-12 mg/dL，TSB可以高达22-24mg/dL（三）母乳喂养性黄疸•特点：间接胆红素升高，良性或者病理性，生后第一周出现胆红素升高可导致   后几周母乳性黄疸加重，相当于成人的   饥饿性黄疸•要求促进/增加母乳喂养：生后头几天内   母乳喂养至少8 －12 次/d ，不需要添加   水或者葡萄糖，•用配方奶 （四）病理性黄疸•特点：生后24小时内出现黄疸，血清TSB上升快 (每日> 5 mg/dL )，血清TSB > 17 mg/dL。

  病史：（1）明确发病原因：有无围产因素、感染因素、引起溶血的各种疾病、家族史、喂养史等2）了解黄疸出现时间、进展情况及大小便改变情况   临床表现：（1） 发生早：溶血病多为24小时内，围产因素多于生后2—3天内，感染和母乳性黄疸发病较晚2） 发展快（3 ）程度重，金黄色，如伴贫血，呈苍黄，（4 ）尿色浅黄，大便黄，不发白5 ）重者可见全身症状，血清胆红素>20mg/dl，可出现胆红素脑病症状   辅助检查：   血常规、血清总胆红素、直接胆红素、母子血型（ABO、RH）、直接Coomb试验、抗体释放试验、游离抗体检查、G6PD荧光斑点筛查试验、血培养、TORCH血清学抗体等非生理性黄疸的原因   胆红素产生过多   胆红素结合障碍   胆红素排泄障碍胆红素产生过多1、 母婴血型不合溶血病 2、红细胞酶异常：G—6PD缺乏症等 3、红细胞形态异常：球形、椭圆形细胞增多症 4、感染 5、体内出血：头颅血肿、颅内出血等6、红细胞增多症：胎—胎、母胎输血，扎脐延迟，足月小于胎龄儿等7、 肠肝循环增多：喂养延迟，母乳性黄疸，消化道畸形等 胆红素结合障碍 1 、窒息、缺氧、酸中毒 2 、低温、低血糖、低蛋白血症 3 、感染和药物 4 、母血内暂时性抑制物存在：L—D综合征 5、遗传性肝酶缺乏：C—N综合征  6 、其他：糖尿病母亲婴儿，呆小病，21—  三体综合征等  胆红素排泄障碍1 、肝炎综合征：病毒性、细菌性 2 、先天代谢缺陷：α1—AT缺乏症，半乳糖血症， D—J综合征 3、 先天性胆道闭锁4 、胆总管囊肿5 、胆道受压：环状胰腺、肠旋转不良 6 、胆汁粘稠综合征 五、预防高胆红素血症方法1、母乳喂养   应该鼓励大多数产妇母乳喂养生后最初几天每日8-12 次喂养帮助和宣教：避免给没有脱水征兆的婴儿补充其他食物，不能降低胆红素水平和高胆红素血症的严重程度2、持续评估发生重症高胆红素血症的危险  至少每8-12小时监测一次不要过于相信临床体检   血样检查：   产前 (母亲)：ABO 和 Rh 血型,抗体；婴儿脐带血 -母亲产前未经检查或Rh (-)：Coombs, ABO血型, Rh血型 -母亲 O 或 Rh (+)：选择性做脐带血检查3、出院时评估严重高胆红素血症的危险性   出院前胆红素值4、随访   必须密切的随访   根据危险因素个体化体重, 出生体重改变的百分比%, 食量, 排泄习惯, 黄疸六、严重高胆红素血症的危险因素•主要危险因素    出院前胆红素值在高危区   24小时内出现黄疸   母子血型不符而且直接抗体试验阳性, 其他已知的溶血性疾病 (如, G6PD 缺陷病)   胎龄 35–36 周   前一胎接受过光疗的病史   头颅血肿或者明显的皮下出血如瘀斑   纯母乳喂养   东亚人种•次要危险因素    胆红素值在中度危险区   胎龄37–38 周   出院前出现黄疸   前一胎有黄疸史   糖尿病母亲所生的巨大儿   母亲年龄 ≥ 25岁   男性•降低危险性的因素   胆红素值在低危区   胎龄≥ 41 周   纯奶粉喂养  黑色人种  > 72小时后出院七、治疗•处理原则：与致病因素有关。

1）早期识别非生理性高胆红素血症的原因，密切观察黄疸的进展，必要的实验室检查，以及及时干预2）可能干扰胆红素代谢，胆红素和蛋白的结合，或者血脑屏障完整性的任何药物或临床因素都必须停用或纠正（3）母乳喂养不足的新生儿或者尿量和排便量减少者，需增加喂养量和热卡以减少胆红素的肠肝循环4）甲状腺功能低下的新生儿需甲状腺素替代治疗5）若胆红素水平增高有导致核黄疸危险时，需采取光疗，换血，药物如苯巴比妥配合治疗•光 疗  目标：降低TSB4-5 mg/dL 或者降低到 < 15 mg/dL   母乳喂养儿TSB下降较慢•换 血   机制:  从循环中清除胆红素和抗体，纠正贫血   对溶血症患儿疗效最佳•新治疗方法   血红素氧化酶抑制剂：锡－原卟啉（Snpp）0.75umol/kg，im/iv，qdx3•基因治疗   并发症•急性胆红素脑病•慢性胆红素脑病•核黄疸胆红素的毒性作用   存在争议，因为相同的胆红素水平对不同新生儿的毒性作用可能不同，而相同的胆红素值对同一个新生儿的毒性作用也随临床情况的不同而有差异（一）胆红素分类1、核黄疸：是一个病理诊断指大脑被胆红素染黄，并致神经元损伤是胆红素对神经细胞毒性的慢性损害。

尸解标本通常可见：基底节、脑神经核、脑干神经核、小脑核、脊髓前角神经细胞黄染；镜下：神经元坏死、丢失、胶质增生 2、急性胆红素脑病：常见于新生儿早期临床表现分为三期：   早期：张力低下，嗜睡，哭声尖，吸吮差；   中期：激惹，角弓反张，抽搐，动眼神经危象，张力增高，发热；   晚期：角弓反张加重，呼吸暂停，张力增高/1周后减低，抽搐、昏迷、死亡 3、慢性胆红素脑病：也可称核黄疸，急性期存活的病人可陆续出现以下临床表现：手足徐动症样的脑瘫，听力损害，向上注视麻痹，牙发育不良，智力发育迟缓（二）胆红素脑病诊断   MRI检查显示双侧苍白球T1和T2加权对称性高密度信号，脑干听觉诱发电位（BAEP）检测是一种简单可靠评估胆红素神经毒性的好方法（三）核黄疸发生的危险因素：1、血清TSB > 25-30 mg/dl2、酸中毒3、游离胆红素增加4、低蛋白血症5、血脑屏障受损：高渗、缺氧缺血，败血症, 高碳酸血症6、早产：血清总胆红素＞Wt x 107、药物置换作用：磺胺异恶唑、头孢三嗪、头孢替坦、拉氧头孢、羧苄青霉素、   氨茶碱等，这些药物可使游离胆红素值增加20％9、游离脂肪酸。