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危险化学品重大危险源辨识记录序号单元名称危险化学品名称存在量t临界量校正系数β1危险化学品名称存在量t临界量校正系数β2暴露人员数量校正系统αR值重大危险源等级例：某氮肥厂拥有2台100m3液氨储罐、1台5000 m3煤气柜，厂区边界向外扩展500米范围有常住人口100人；合成氨单元R值=2.0(α){1.5(β1) 2（台）100m30.85（充装系数）0.612(t/ m3密度)/10 t(临界量)+ 1.5(β2) 1（台）5000m30.85（充装系数）0.893(kg/m3密度) /20 t(临界量)}=31.78 属三级危险化学品重大危险源附件4 危险化学品重大危险源基本特征表填报单位名称（盖章）重大危险源单元名称重大危险源所在地址重大危险源投用时间生产工艺流程简介主要装置、设施及生产（储存）规模位于工业（化工）园区□是 （园区名称） □否重大危险源与周边重点防护目标最近距离情况（m）厂区边界外500米范围内的单位或设施及人数情况近三年内危险化学品事故情况序号危险化学品名称危险类别UN编号生产用途单个最大容器单元内危险化学品存量（t）临界量（t）R重大危险源级别物理状态操作温度（℃）操作压力（MPa）存量（t）12345678910111213填表人： 联系： 填表日期： 年 月 日 （盖章）注：如纸面不敷，可另增页。

主要安全监测监控措施单元（装置、设施或场所）名称存在量（t）温度√压力√液位√流量√组份√泄漏√紧急切断√SIS√备注情况说明：（不够填可另附页）（注：不间断信息采集和监测系统应具备信息远传、连续记录、事故预警、信息存储功能，记录电子数据保存时间不少于30天；一级或二级重大危险源，具备紧急停车功能；涉及毒性气体、液化气体、剧毒液体的一级或二级重大危险源应配备安全仪表系统SIS）安全评价基本情况评价类型(1)现状评价□ (2))验收评价□ (3)专项评价□评价结论(1)合格 □　　　(2)不合格 □评价报告名称评价机构评价报告完成时间证书编号评价结论（含个人和社会风险值）（注：构成一级或二级毒性气体重大危险源，构成一级爆炸品或液化易燃易气体重大危险源的企业，应当委托有资质的安全评价机构进行安全评估，确定个人和社会风险值）主要对策措施存在问题相应对策整改完成情况重大危险源周边环境及应急管理情况表重大危险源场所名称可能发生事故类型(1)火灾□ (2)爆炸□ (3)毒物泄漏□ (4)倒塌或坍塌□ (5)其他□最大危险区域范围(1)本单位之内□ (2)500米以内□ (3)1000米以内□ (4)更大范围□危险源周边环境情况周边地区情况单位类型数量（个）单位名称人数（人）与危险源最近距离（米）人员密集场所公共设施水源保护区车站、码头、机场等交通干线基本农业保护区江河湖海军事禁区、管理区及其它应急预案管理类　　型数量（个）简要说明应急救援组织专职 □ 兼职 □应急救援预案演练一年 □ 半年 □便携式浓度检测设备配备 □ 未 配备 □空气呼吸器配备 □ 未 配备 □化学防护服及堵漏器材等配备 □ 未 配备 □填表说明：1．危险化学品重大危险源基本特征表由重大危险源填报单位填写。

危险化学品单位厂区内存在多个（套）危险化学品的生产装置、设施或场所并且相互之间的边缘距离小于500m时，都应按一个单元来进行重大危险源辨识当危险化学品单位存在两个以上重大危险源时，应分别填写危险化学品重大危险源基本特征表2．填报单位为重大危险源生产运行所在的产业活动单位或法人单位3．重大危险源投用时间为重大危险源的装置、设施或场所正式投入生产使用的日期当重大危险源的装置、设施或场所进行了改建或扩建，也应填写改建或扩建后的投用时间4．生产工艺流程简介中应写明是否含有国家安全监管总局《关于公布首批重点监管的危险化工工艺目录的通知》（安监总管三〔2009〕116号）中危险化工工艺5．工业（化工）园区为重大危险源所在的化工园区、工业园区或主导产业包含化工（包括危险化学品仓储）的开发区6．重大危险源距周边重点防护目标最近距离情况，应填写重大危险源四周最近的重点防护目标（标明方位）及最近距离重大危险源与周边重点防护目标最近距离为重大危险源的设备、装置、设施的边缘到周边重点防护目标边缘的最近距离周边重点防护目标为《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安全生产监督管理总局40号令）附件2表1中所列出的危险化学品单位周边重要目标和敏感场所。

7．厂区边界外500米范围内的单位或设施的主要类型包括居民区、教育机构（如幼儿园、大中小学）、医疗机构、慈善机构（如孤儿院、养老院、福利院）、商场、宾馆、办公场所（如写字楼）、机关团体（如党政机关）、文化体育设施（如电影院、体育场）、大型交通枢纽、重要公共基础设施（如供水、供电、供气等设施）、环境敏感目标（如水体）、其他工业企业等在统计厂区边界外500米范围内的人数时，不包括重大危险源单位的厂内人员8．近三年内危险化学品事故情况为填报之日起之前三年内发生的危险化学品事故情况，应包括事故人员伤亡和经济损失情况、事故涉及到的危险化学品和事故原因等内容9．危险化学品名称应按《危险化学品目录》（目前为2002年版）中的名称填写，当该危险化学品为混合物时，应标注危险成分所占质量百分比危险类别按《危险化学品目录》中的类别填写UN编号为联合国《关于危险货物运输的建议书》中给出的编号生产用途指该危险化学品主要为①原料（包括辅料），②中间产物，③产品，④其它单个最大容器是指存储该危险化学品数量最多的单个储罐、设备、容器或仓储间分级指标R值的计算值保留到小数点后一位附件5危险化学品重大危险源备案申请表法人单位名称填报单位名称填报单位地址邮政编码重大危险源所在地地址（与填报单位地址不同时填写）填报单位负责人姓名电 话填报人姓名电 话电子邮箱传 真单位从业人员数量人 占地面积m2备案申请类型□现有企业初次备案 □新、改、扩项目备案 □ 更新备案 危险化学品单位类型□生产 □储存 □使用 □经营 所在行业见填表说明3重大危险源级别企业类型见填表说明4备案材料清单：□ 重大危险源辨识、分级记录 □ 重大危险源基本特征表□ 化学品安全技术说明书 □ 重大危险源相关图纸和主要设备表□ 安全管理制度安全操作规程清单 □ 安全监测监控系统、措施说明和检测检验结果□ 事故应急预案及相关资料 □ 安全评价或评估报告 □ 关键装置、重点部位责任人、责任机构名称 □ 重大危险源场所安全警示标志的设置情况□ 其他文件、资料根据《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》的有关规定，现将我单位的［重大危险源单元名称］重大危险源备案材料报上，请予备案。

（申请单位盖章） 年 月 日填表说明：1．危险化学品重大危险源备案申请表由重大危险源填报单位（申请单位）填写，每个危险化学品重大危险源填写一份备案申请表当危险化学品单位存在多个不同地点（地区）的重大危险源时，应分别向每个重大危险源所在地的县级人民政府安全生产监督管理部门进行申报，不应重复申报重大危险源企业注册地址与重大危险源所在地址分别在不同地区时，应按重大危险源所在地进行申报对于其他企业租用重大危险源单位辨识所涉及的危险设备、设施的，如果租用企业不直接参与租用设备、设施的生产操作，则按被租用单位进行重大危险源的申报，如果租用企业直接参与租用设备、设施的生产操作，则应按租用企业和重大危险源单位共同拥有一个重大危险源，应联合申报2．备案申请类型中“新、改、扩项目备案”是指新建、改建、扩建项目在《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安全生产监督管理总局40号令）颁布实施之日后项目竣工验收前申请的备案现有企业初次备案”是指依据总局40号令，现有重大危险。