三尖瓣成形术后复发性关闭不全的外科治疗.doc

KKME---专业医学搜索引擎 (山东省千佛山医院心外科，山东 济南 250014)[摘要]目的 探讨在左心瓣膜替换同期三尖瓣成形术(TVP)后再次发生三尖瓣关闭不全(TR)的可能机制和手术结果方法 二尖瓣位再次行二尖瓣置换(机械瓣)28 例(附加主动脉瓣置换 3 例)三尖瓣的处理:三尖瓣置换(TVR，生物瓣)11 例，余均再次行改良的DeVega 成形术结果 早期死亡 3 例随访 22 例中，11 例 TVR 者全部存活，心功能改善;第 2 次行 TVP 者中 6 例为极轻度或轻度TR，2 例为中度 TR，3 例为中度以上 TR，其中 1 例于术后 6 个月死于多器官功能障碍综合征结论 TR 的发生可能与持续肺动脉高压引起右心及瓣环功能不可逆损害、反复的风湿发作、术前并发心源性恶液质等有关重度 TR 及三尖瓣风湿性改变者行 TVR 的效果良好，中度 TR 者仍可再次行 TVP 且疗效满意[关键词] 三尖瓣关闭不全;心脏瓣膜，人工;外科手术SURGICAL TREATMENT OF RECURRENT INCOMPETENCE AFTER TRICUSPID VALVULOPLASTYMA YAN-PING， LI PEI-JIE， LIU TIAN-QI， et al(Department of Cardiovascular Surgery， Qianfoshan Hospital of Shandong Province， Ji′nan 250014， China)[ABSTRACT]ObjectiveTo investigate the possible KKME---专业医学搜索引擎 of recurrent incompetence (TI) after tricuspid valvulo-plasty (TVP). MethodsRecurrent TI after TVP was performed in 28 patients. Prior left heart valve replacement (MVR or DVR) was performed with mechanical valve in 11 cases (group A) and biological valve in 17 (group B). The surgery included MVR in 28 and TVR in 11 and TVP in 17 at the second operation. Two different methods of TVP were used for correction of TI. Re-sults Three patients died postoperatively. Follow-up of the 22 survivors showed that the heart function improved significantly in 11 after TVR and six after TVP. ConclusionThe irreversible right heart impairment， sustained pulmonary hypertension， syn-drome of cardiac cachexia (SOCC)， rheumatic tricuspid valve lesion may be responsible for the development of late recurrent TI af-ter TVP. At the second operation， TVR may achieve excellent result for severe functional TI and rheumatic tricuspid valve lesion.[KEY WORDS]tricuspid incompetence; heart valve prosthesis; procedures， operative风湿性左心瓣膜病变并严重三尖瓣关闭不全(TR)，在实施二尖瓣置换(MVR)、主动脉瓣置换(AVR)及双瓣置换(DVR)术中对TR 多采用三尖瓣成形术(TVP)。

但术后远期出现复发性 TR 引起的进行性右心功能不全可导致心力衰竭而死亡[1]现就 TVP 术后远期复发性 TR 的外科治疗效果、TR 可能机制、术中处理及结果报告如下KKME---专业医学搜索引擎 资料和方法1.1 一般资料 1990 年 1 月～2003 年 10 月，我院共实施了 1 160 例 瓣膜置换手术，同期行 TVP 者 92 例，其中 28 例出现复发性 TR28 例病人中首次机械瓣置换 11 例:男 8 例，女 3 例;年龄40～58 岁，平均为( 42.6± 3.1)岁第 1 次手术(1990 年以前 7 例，以后 4 例)行 MVR 8 例，DVR 3 例，均同时行三尖瓣 环的 DeVega成形术第 2 次手术原因多为左心机械瓣功能障碍，伴有中、重度TR，表现为肝大、下肢水肿、腹水等右心功能不全体征出现 TR距第 1 次手术时间 3～10 年，平均(6.8±2.6)年首次手术前行闭式扩张术 2 例，急诊手术 3 例28 例中首次生物瓣置换 17 例:男 4 例，女 13 例;年龄 22～54 岁，平均(42.6±5.2)岁第 1 次手术(1990 年以前 9 例，以后 8 例)行 MVR 14 例，DVR 3 例，同期行 DeVega 成形术 15 例，Key 改良术 2 例。

出现 TR 距首次手术时间 6～13 年，平均(7.2±2.2)年第 2 次手术时病人主要表现为左心生物瓣衰败而致左心衰竭，同时伴有右心功能不全的症状全组病人中确诊为心源性恶液质(SOCC)者 8 例[2]1.2 手术方法 28 例病人第 2 次手术均经胸骨原切口开胸，低温体外循环心脏停搏下进行机械瓣置换者术中见二尖瓣位瓣周漏 1 例;机械瓣血栓形成 5 例;心内膜 过度增生造成机械瓣关闭障碍4 例; GK 瓣无原因失灵(开放位)1 例三尖瓣风湿性改变 2 例(前瓣粘连至右心室壁、隔瓣腱索断裂 1 例);瓣环高度扩张致 TR 者 9 例，其中首次手术 TVP 缝线撕脱、断裂各 1 例;前、隔瓣交界至 TVP 缝KKME---专业医学搜索引擎 7 例二尖瓣位再次行 MVR(机械瓣)11 例三尖瓣的处理:行 TVR(生物瓣)5 例，再次行分段 DeVega 成形术 3 例，Key 改良术加前、隔瓣环缩 1 例生物瓣置换者术中均见左心生物瓣钙化、穿孔、瓣叶撕裂、瓣口固定等不同程度的衰败情况;三尖瓣风湿性改变 3 例;瓣叶黏液样变 1 例;前、隔瓣交界至 TVP 缝线起始处瓣叶瘤样膨出、瓣环扩张 4 例;缝线撕脱 2 例;单纯瓣环扩大、功能性 TR 7 例。

二尖瓣位再次行 MVR 17例，同时行 DVR 3 例(均为机械瓣)三尖瓣的处理:行 TVR 6 例(生物瓣)，余均行改良 DeVega 成形术全部病人术前常规行强心利尿、极化液治疗，心衰者给予少量多巴酚丁胺治疗并发 SOCC 者早期给予静脉营养支持，术后适当延长呼吸辅助时间，应用心肌正性肌力、减轻心脏负荷药物常规应用米力农，既增强心肌肌力又可降低肺动脉压[1]必要时术中置临时心外膜起搏器以防意外2 结果早期死亡 3 例(10.7%)，术前均伴有 SOCC，死亡原因为低心排综合征 2 例，室性心律失常 1 例随访 22 例，失访 3 例随访时间 8～122 个月，平均(78.2±21.1)个月11 例 TVR 者全部存活，心功能Ⅱ～Ⅲ级 9 例，Ⅳ级 2 例11 例第 2 次行 TVP 者中 6 例为极轻度或轻度 TR，2 例为中度 TR，3 例为中度以上 TR，其中 1 例手术后 6 个月死于多器官功能障碍综合征病人第 2 次手术前与术后6 个月超声心动图结果比较见表 1表 1 病人第 2 次手术前与术后 6 个月超声心动图结果比较KKME---专业医学搜索引擎 讨论在首次左心系统瓣膜替换时没有或仅为轻度 TR，术后部分病人中、晚期可出现明显的 TR[3，4]。

而首次左心系统瓣膜替换时因并发严重的 TR 并同期予以 TVP 者，亦可出现复发性 TR[5]本组病人中除三尖瓣风湿性改变造成 TR 外，因瓣环扩大、瓣叶反流等功能性 TR 者共有 23 例，占全部病人的 72%(包括可能手术技术原因造成的 TVP 缝线撕脱或断裂)3.1 TVP 术后再次出现 TR 的可能机制3.1.1 右心室长期压力负荷过重 原有的风湿瓣膜病导致肺血管压力及阻力严重升高的不可逆性损害是造成右心室负荷过重、房室环收缩功能不全的主要原因[5]在术后早期随访中全组的肺动脉压及右心室压力虽然较术前有明显下降，但后期随访中有 5 例病人再次出现复发性中、重度 TR，发生率与国内报道相似[6]本文结果显示，首次机械瓣置换者术前右心系统改变如右心房、右心室内径小于生物瓣衰败病人，而后者左心室收缩、舒张末内径均大于前者两者发生 TR 的因素可能存在差异:首次机械瓣置换者中主要因左心机械瓣的梗阻、左心室后负荷加重而产生了肺动脉高压、右心扩大、三尖瓣瓣环扩大，从而导致 TR;生物瓣衰败病人主要是由于左心系统生物瓣结构衰败引起严重的左心房反流，持续的肺动脉高压使右心系统负荷过重及功能损害导致 TR，而由于左心房反流，左心室射血分数等可能出现下降不明显的假象。

KKME---专业医学搜索引擎 严重的蛋白质-能量代谢障碍 早期认为心功能障碍对周围组织及肝脏功能都有影响，消耗蛋白质是为了给内脏提供营养现在认为心功能不良与消化道的营养吸收障碍造成的蛋白质-能量缺乏有关，从心肌病变角度可观察到心肌萎缩，肌张力下降尤其是生物瓣渐进性衰败，造成消化道淤血、低氧，营养吸收发生障碍，最终可导致 SOCC此时的心肌张力严重低下，右心室极度扩张而出现严重的 TR，这可能是第 1 次手术时的 TVP 缝线发生张力性撕脱或断裂的原因3.1.3 风湿活动的影响 反复发作的风湿活动累及心肌，导致右心功能下降，或风湿直接侵犯三尖瓣后使其全部或部分损害而出现 TR[5]本文 5 例(17.3%)三尖瓣有风湿改变者，首次手术中并未发现三尖瓣有风湿性改变3.1.4TVP 的问题 在右心不可逆扩大、肺动脉高压持续存在的情况下，TVP 手术本身仍存在缺陷TVP 仅仅是将扩大的三尖瓣环强制性缩小，而右心系统的压力及瓣装置的张力随着瓣环直径变化(环缩后)可能反而较环缩前相对升高，即在肺动脉压力未改变的情况下，瓣装置承受着由于右心室容积发生改变(环缩后)所升高的压力本组 4 例第 2 次术中见三尖瓣瓣环仅轻度扩大，而近前、隔瓣交界的部分瓣叶重度膨出呈短“风筒“状。

有学者认为加用成形环效果可能更好另外，持续存在的、和环缩成形的瓣环跨度呈正比的缝线切割力对瓣环组织结构的损伤可能也是造成复发性 TR 的原因KKME---专业医学搜索引擎 治疗原则及术中处理 左心系统瓣膜替换同期行 TVP 后，尤其是生物瓣衰败伴有复发性 TR 者需手术治疗这和第 1 次左心瓣膜替换时病人不伴有 TR 而术后远期出现 TR 的处理不同，后者是采取手术还是。