内科学课件 15-冠心病.ppt

动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科 王景峰 教学大纲 q掌握 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病的分型和急性 冠状动脉综合征的定义 2、稳定型心绞痛的定义、发病机制、临床表 现、心电图检查特点、诊断、鉴别诊断和 防治原则 3、不稳定型心绞痛的定义,发病机制,临床表 现以及防治原则4、心肌梗死的定义，急性心肌梗死的临床表 现，心电图检查，血心肌坏死标记物：起始 增高时间、达高峰时间、持续时间、临床意 义以及诊断急性心肌梗死的敏感性与特异性5、心肌梗死的诊断、鉴别诊断、并发症以及治 疗原则q熟悉 1、动脉粥样硬化的定义、危险因素、分期和 分类、诊断和鉴别诊断以及防治原则 2、心绞痛的病理解剖、病理生理以及常用治 疗药物的作用机制和主要副作用 3、心肌梗死的病因、发病机制、病理、病理 生理特点 4、急性心肌梗死的治疗方法 第一节 动脉粥样硬化动脉硬化的概念q 动脉粥样硬化（atherosclerosis） 特点：病变从内膜开始 局部有脂质和复合糖类积聚，尤其是临床 外观呈黄色粥样 平滑肌细胞增生等 多累及大中动脉：如主A、冠状A、脑A、 肾A、胸系膜A、四肢A等q 小动脉硬化 特点：小型动脉弥漫增生性病变及透明样变性 主要发生在高血压病人q 动脉中层硬化 特点：累及中型动脉，管壁中层广泛钙沉积动脉粥样硬化的危险因素q可控制危险因素 高血压 血脂异常 糖尿病 吸烟 肥胖 体力活动少 q不可控制危险因素 年龄 性别 遗传 动脉粥样硬化的发病机制q脂质浸润学说q血栓形成学说q平滑肌细胞克隆学说q内皮损伤反应学说q炎症反应学说动脉粥样硬化的病理改变q型 脂质点q型 脂质条纹q型 斑块前期q型 粥样斑块q型 纤维粥样斑块q型 复合病变临床分期q无症状期q缺血期q坏死期q纤维化期临床表现临床表现动脉粥样硬化的实验室检查q 生化检查q X线q 多普勒超声q CT、MRq 动脉造影危险因素器官病变血管造影诊断防治r 一般防治措施合理膳食适当锻炼戒烟治疗或控制危险因素防治q药物治疗调节血脂药物他汀类贝特类烟酸类抗血小板药物阿司匹林氯吡格雷血小板糖蛋白b/a受体阻滞剂溶栓及抗凝治疗防治q介入治疗q外科治疗介入治疗第二节 冠状动脉粥样硬化性心脏病概述q 冠心病的概念q 冠心病的分型q 冠心病的发病机制冠心病的概念 冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病(CHD)，又称缺血性心脏病(IHD)。

1979年WHO将冠心病分为以下5型：q 无症状性心肌缺血 无症状，但静息动态 时或负荷试验心电图示有ST段压低，T波减 低、变平或倒置等心肌缺血的客观证据；或 心肌灌注不足的核素心肌显像表现q 心绞痛 有发作性胸骨后疼痛，为一过性心 肌供血不足引起冠心病的分型q 心肌梗死 症状严重，由冠状动脉闭塞致心肌 急性缺血性坏死所致 q 缺血性心肌病 表现为心脏增大、心力衰竭和 心律失常，为长期心肌缺血或坏死导致心肌纤 维化而引起临床表现与扩张型心肌病类似q 猝死 因原发性心脏骤停而碎然死亡，多为缺 血心肌局部发生电生理紊乱，引起严重恶性心 律失常所致冠心病的分型临床专家分型q 急性冠脉综合症(ACS)q 慢性冠脉病(CAD)或称慢性缺血综合症(CIS)q包括了不稳定型心绞痛(unstable angina, UA）、 非 ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）及 ST段抬高心 肌梗死（STEMI），也有将冠心病猝死包括在内q这三种病症的共同病理基础均为不稳定的粥样斑 块，只是伴发了不同程度的继发性病理改变，如 斑块内出血使斑块短时间内增大或斑块纤维帽破 裂，血小板在局部激活聚集（白色血栓），继续 发展形成红色血栓，并有血管痉挛等因素参与 急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）慢性冠脉病或慢性缺血综合症chronic coronary artery disease , CAD chronic ischemic syndrome,CISq包括：稳定型心绞痛，无症状性心肌缺 血和缺血性心肌病冠心病的发病机制q 一对矛盾：冠脉的供血与心肌的需血q 需氧增加性心肌缺血：稳定型心绞痛q 供氧减少性心肌缺血：ACS第三节 稳定型心绞痛 (stableanginapectoris)稳定型心绞痛(stableanginapectoris)q概念 是在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心脏负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征q发病机制 心肌供血和心肌需血q病理解剖和病理生理 1. 冠状动脉狭窄在5075以上 2. 左室收缩和舒张功能障碍q 症状：发作性胸痛，特点：部位：胸骨体之后及心前区，手掌大, 可放 射至其它部位性质：压迫、闷或紧缩性诱因：体力活动、情绪激动、饱食、寒 冷、吸烟等持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在3-5min 内渐消失缓解方式：一般在停止原来诱发症状活动后即可缓 解；舌下含硝酸甘油后几分钟缓解临床表现q 体征 发作时 HR、BP、S3、S4、心尖部SM临床表现实验室和其他检查q 实验室检查：血脂，血糖qECG：最常用的检查方法静息时ECG：半数正常发作时ECG 绝大多数病人可出现ST段下移，发作缓解后恢复 T波的动态改变也有助于诊断ECG负荷试验：活动平板动态心电图（Holter）n 心绞痛发作时，I、aVL、V3V6导联ST段下移，T波倒置病例一病例二(心绞痛缓解期)I、aVL、V3V6导联ST段下移，T波倒置q 放射性核素201Tl心肌显像或兼作负荷试验：心肌灌注缺损或稀疏 放射性核素心腔造影 正电子发射断层心肌显像(PET)q 多层螺旋CT冠状动脉成像(CTA)q 超声心动图q 冠状动脉造影(CAG)，用途 冠心病的诊断：疑似冠心病及胸痛的鉴别 指导冠心病的治疗：已确诊为冠心病者,可行CAG以指导是否需要作介入治疗如(PCI）及搭桥(CABG）实验室和其他检查正常冠脉CTA右冠脉前降支回旋支前降支病变钙化上图：左冠造影1右图：左冠造影3左图：左冠造影2上图：右冠造影1右图：左室造影3左图：右冠造影2q 其他检查 X-ray MR 血管内超声（IVUS）、血管镜检查、OCT及FFRq 辅助检查在冠心病中的诊断价值 - 冠状动脉造影 - Holter -冠脉CTA - UCG -核素心肌显像 - ECG -活动平板 - 胸片实验室和其他检查q 诊断n 典型的发作特点和体征n 年龄和危险因素n 除外其他原因心绞痛冠状动脉造影是诊断的“金标准”诊断和鉴别诊断级：一般体力活动不受限,在强、快、长时间劳力时发 生心绞痛级：一般体力活动轻度受限，步行2个街区(200m)以 上、登楼一层以上引起心绞痛级：一般体力活动明显受限，步行12个街区(200m)、 登楼一层引起心绞痛级：一切体力活动都引起不适，静息时可发生心绞痛 r 心绞痛严重程度分级诊断和鉴别诊断q 心绞痛的鉴别诊断 ACS 其他疾病引起的心绞痛 肋间神经痛及肋软骨炎 心脏神经官能症 不典型疼痛诊断和鉴别诊断原则：治疗动脉粥样硬化改善冠脉供血减少心 肌氧耗q 发作时的治疗 休息 药物治疗：主要为硝酸酯类 硝酸甘油(nitroglycerin) 0.30.6mg舌下含化 硝酸异山梨酯:又称消心痛，510mg，舌下含化防 治q 缓解期的治疗：去除诱因 生活方式调整 药物治疗- 硝酸酯制剂- 受体阻滞剂- 钙通道阻滞剂- 曲美他秦 血管重建治疗： PCI和CABG防 治药物治疗q 改善缺血、减轻症状的药物 受体阻滞剂 硝酸酯类药 钙通道阻滞剂(CCB)q 预防心肌梗死，改善预后的药物 阿司匹林 氯吡格雷 受体阻滞剂 他汀类药物 ACEI或ARB药物治疗-减轻症状q 硝酸酯类药 机理： 扩张冠状动脉冠脉血流 扩张静脉减轻心脏前负荷 心肌O2耗 扩张动脉减轻心脏后负荷 常用药物： 硝酸异山梨酯(isosorbide dinitrate): 5-20mg，3次/天 5单硝酸异山梨醇酯(5ISMN)： 依姆多: 30mg， 1次/天药物治疗-减轻症状q 受体阻滞剂 机理： 阻断交感N心率，BP,心肌收缩力心肌O2耗 减低运动反应心肌O2耗 血流重分布缺血区血流量 常用制剂： 普萘洛尔（propranolol）:又称心得安,3-4次/天,10mg/次 美托洛尔（metoprolol）:又称倍他乐克,50-100mg,3次/天 阿替洛尔（atenolol）:25-50mg ，1-2次天 比索洛尔（ bisoprolo):又称康忻, 2.5-5mg,1次 日药物治疗-减轻症状q 钙通道阻滞剂 机理： 抑制心肌收缩心肌O2耗 扩张冠状A心肌供血 扩张血管(A)心脏后负荷 降低血粘度，抗血小板聚集 常用制剂： 维拉帕米(verapamil)：40-80mg,3次/天 地尔硫卓(diltiazem)：30-60mg,3次/天 氨氯地平(amlodipine)：又称络活喜 (norvasc) 5mg，1次天 非洛地平(felodipine）：又称波依定(plendil) 5mg，1次天q 曲美他泰（万爽力）药物治疗-减轻症状 q 阿司匹林q ADP受体拮抗剂q 受体阻滞剂q 他汀类药物q ACEI和ARB药物治疗-改善预后q PCIq CABG 血管重建治疗-改善预后上图：左冠脉术前造影下图：双钢丝，球囊扩张上图：植入支架下图：术后造影第四节 急性冠状动脉综合征q 不稳定型心绞痛和非ST段 抬高型心肌梗死q 急性ST段抬高型心肌梗死不稳定型心绞痛(UA)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)q 发病机制q 临床表现胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但 具有以下特点之一 原为稳定型心绞痛，在1个月内疼痛发作的 频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素 变化，硝酸类药物缓解作用减弱-恶化型心绞痛， CCS分级增加级，程度至少CCS级。

1个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负 荷所诱发-初发型心绞痛，CCS级 休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱 发，持续时间通常20分钟-静息型心绞痛 此外，由于贫血、感染、甲亢、心律失常等 原因诱发的心绞痛称之为继发性不稳定型心 绞痛 UA与NSTEMI同属非ST段抬高的ACS，两者的区 别主要是根据血中心肌坏死标记物的测定 q ECG：ST-T改变，尤其是动态变化q 连续心电监护q CAGq 心脏标记物：cTnT或cTnI、CK-MBq 其它检查实验室和辅助检查 q 症状 + ECG + 心脏标记物 + CAG诊断和鉴别诊断严重程度定 义一年内死亡或心肌梗死发生率(%)级严重的初发型心绞痛或恶化型心绞痛，无静息疼痛7.3%级亚急性静息型心绞痛（一个月内发生过，但48小时内无发作）10.3%级急性静息型心绞痛（在48小时内有发作）10.8%临床环境A继发性心绞痛，在冠状动脉狭窄基础上，存在加剧心肌缺血的冠状动脉以外的疾病14.1%B原发性心绞痛，无加剧心肌缺血的冠状动脉以外的疾病8.5%C心肌梗死后心绞痛，心肌梗死后两周内发生的不稳定型心绞痛18.5% 不稳定型心绞痛严重程度分级(Braunwald分级) 不稳定型心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危险分层项目高度危险性(至少具备下列一条)中度危险性(无高度危险特征但具备下列任何一条)低度危险性(无高度、中度危险特征但具备下列任何一条)病史缺血性症状在48小时内恶化既往心肌梗死，或脑血管疾病，或冠状动脉旁路移植术，或使用阿司匹林疼痛特点长时间(20分钟)静息性胸痛长时间(20分钟)静息胸痛目前缓解，并有高度或中度冠心病可能。

静息胸痛(20分钟)或因休息或舌下含服硝酸甘油缓解过去2周内新发CCS分级级或级心绞痛，但无长时间(20分钟)静息性胸痛，有中度或高度冠心病可能续表项目高度危险性(至少具备下列一条)中度危险性(无高度危险特征但具备下列任何一条)低度危险性(无高度、中度危险特征但具备下列任何一条)临床表现缺血引起的肺水肿，新出现二尖瓣关闭不全杂音或原杂音加重，S3或新出现啰音或原啰音。