抗骨质疏松药物降低骨折风险的疗效研究.ppt

Only For Scientific ExchangeInternal use only抗骨质疏松药物 降低骨折风险的疗效研究默沙东医学事务部[本幻灯片仅限于默沙东医学事务部会议使用]Only For Scientific ExchangeInternal use onlyInternal use onlyOnly For Scientific ExchangeInternal use onlyInternal use only内容提要l 根据何种证据来评价骨质疏松药物疗效l 不同骨质疏松药物降低骨折风险研究分析l 双膦酸盐类药物降低骨折风险的研究汇总l 阿仑膦酸钠降低首次和再次骨折风险研究综述Only For Scientific ExchangeInternal use onlyInternal use only传统医学和循证医学对治疗决策的指导l 长期以来治疗决策的证据（传统医学）–个人的用药经验和上级医生的观点–通过药物效应学或药物代谢学等理论来推断药物的疗效 –观察研究个别病例报道，归纳的结论l 采用和遵循证据指导治疗（循证医学）–通过评估已发表的文献获得最佳证据指导治疗–综合评估药物的获益和风险–可根据证据对病人的治疗效果作出预估–在有限的医疗资源下，尽可能获得最好的疗效Kurt AK et al. Evidence Based Osteoporosis Care. From Robert Marcus -Osteoporosis 3rd version pg1629Only For Scientific ExchangeInternal use onlyInternal use only评价骨质疏松药物疗效的最佳证据l 骨质疏松症防治的最终目标是避免发生骨折或再次骨折l 循证医学主要考虑干预疾病最终临床结果而非中间结果–骨质疏松症的最终临床结果是骨折，骨密度和骨转换率 的改变是中间结果–FDA审批抗骨质疏松药物需要依据以骨折为主要终点的 RCT研究证据–以骨折为终点的RCT研究或者针对此类RCT研究进行的 Meta分析是骨质疏松药物疗效的最佳循证医学证据Kurt AK et al. Evidence Based Osteoporosis Care. From Robert Marcus -Osteoporosis 3rd version pg1629骨折结局指标（一）Only For Scientific ExchangeInternal use onlyInternal use only评价骨质疏松药物疗效的最佳证据l 需要重点关注骨质疏松药物对髋部骨折的干预效果–髋部骨折导致高致死率和致残率–髋部骨折发生率低，研究观察显著性差异需更大的样本 和更长的研究时间，如果观察到显著性差异更有说服力–尽管都是以骨折结局作为终点指标，但是髋部骨折是单 一终点指标，临床参考意义更大，更具有说服力。

非椎 体骨折是复合终点指标，复合终点的评价难以形成具有 统计学差异的多个单一终点数据评价，其中各个部位骨 折和骨质疏松相关性有差异Kurt AK et al. Evidence Based Osteoporosis Care. From Robert Marcus -Osteoporosis 3rd version pg1629骨折结局指标（二）Only For Scientific ExchangeInternal use onlyInternal use only评价骨质疏松药物疗效的替代指标l 为了节约研究资源，减少研究所需样本量和随访时间l 替代指标必须与骨质疏松最终结局指标（骨折）具有相关性l BMD和骨转换生化指标是最常用替代指标l 历史经验表明简单地以替代指标评估药物疗效有可能造成错 误判断 –有研究提示氟化物干预5年，可提高腰椎BMD 35% –但是后续研究提示，氟化物会导致椎体骨折（Fu 163次; PLB 136次）和非椎体骨折（Fu 72次; PLB 24次）发生率提 高（5年，101例病人）Riggs BL, Hodgson SF, O’Fallon WM, et al. Effect of fluoride treatment on the fracture rate inpostmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med.1990;322(12):802-809.Only For Scientific ExchangeInternal use onlyInternal use only内容提要l 根据何种证据来评价骨质疏松药物疗效l 不同骨质疏松药物降低骨折风险研究分析l 双膦酸盐类药物降低骨折风险的研究汇总l 阿仑膦酸钠降低首次和再次骨折风险研究综述Only For Scientific ExchangeInternal use onlyInternal use only研究目的：整合现有循证医学证据，系统评价现有抗骨 质疏松症药物在骨量低下或者骨质疏松症的男性和女 性患者中预防骨折的临床疗效比较（关于疗效分析部分是基于76项随机对照试验及24份荟萃分析）Catherine Maclean, Sydne Newberry, et al. Systematic review: comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis. Annals of internal Medicine, 2008,148:197-213Only For Scientific ExchangeInternal use onlyInternal use only不同药物预防髋部骨折Only For Scientific ExchangeInternal use onlyInternal use only不同药物预防椎体骨折Only For Scientific ExchangeInternal use onlyInternal use only不同药物预防非椎体骨折Only For Scientific ExchangeInternal use onlyInternal use only骨质疏松药物降低骨折风险的证据级别： 阿仑膦酸钠，利塞膦酸钠，雌激素对于髋部骨折、椎体骨折、非椎体骨折 均为Good 唑来膦酸对于椎体骨折和非椎体骨折均为Good，髋部骨折为Fair 降钙素对椎体骨折为Fair，对非椎体及髋部无相关证据Only For Scientific ExchangeInternal use onlyInternal use onlyOnly For Scientific ExchangeInternal use onlyInternal use only抗骨质疏松药物疗效的证据级别AgentEffect on Risk and Level of EvidenceVertebral Fracture Non-Vertebral Fracture Hip FractureBisphosphonatesAlendronate; strong evidence ; strong evidence ; strong evidenceEtidronate ; strong evidence ; fair evidence ; strong evidenceIbandronate ; strong evidence ; strong evidenceNot studiedPamidronate ; weak evidence ; weak evidence ; weak evidenceRisedronate ; strong evidence ; strong evidence ; strong evidenceZoledronic acid ; strong evidence ; strong evidence ; strong evidenceCalcitonin ; fair evidence ; strong evidenceNot studiedEstrogen ; strong evidence ; strong evidence ; strong evidenceTeriparatide ; strong evidence ; fair evidence ; weak evidenceSERMsRaloxifene; strong evidence ; strong evidence ; strong evidenceTamoxifen ; strong evidenceNot studied ; strong evidenceTestosteroneNot studiedNot studiedNot studiedCalcium and vitamin DModest effect*; strong evidenceModest effect*; strong evidenceModest effect*; strong evidence2008 American College of Physicians Clinical GuidelineOnly For Scientific ExchangeInternal use onlyInternal use onlyACP指南推荐骨质疏松药物 ACP recommends that clinicians offer pharmacologic treatment to men and women who have known osteoporosis and to those who have experienced fragility fractures2008 American College of Physicians Clinical Guidelinel Good-quality evidence显示阿仑膦酸钠、依替膦酸、伊班膦酸钠、利 塞膦酸钠可以预防椎体骨折l Good-quality evidence显示阿仑膦酸钠与利塞膦酸钠可以预防非椎体 及髋部骨折l 两项大型RCT显示唑来膦酸可以降低椎体和非椎体骨折，及降低髋部 骨折风险l Fair-quality evidence显示降钙素预防椎体骨折；Good-quality evidence显示降钙素不能降低非椎体骨折风险l Good-quality evidence显示雌激素降低椎体、非椎体、髋部骨折风险l Good-quality evidence显示雷洛昔芬预防椎体骨折，但对非椎体骨折 和髋部骨折无预防作用l Good-quality evidence显示特立帕肽可以预防椎体骨折，但非椎体骨 折风险降低存在不一致Only For Scientific ExchangeInternal use onlyInternal use onlyNICE指南对骨质疏松药物临床证据分析 英国卫生与临床优化研究院（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）指南 l NICE指南选择的临床证据：NICE评估团队（The Assessment Group ）检索公开发表的 ，针对绝经后妇女，以骨折（椎体，非椎体）或健康相关的 生命质量为研究终点的RCT，并做相应的Meta数据分析NICE G。