综合医院DRG支付方式改革经验.pptx

数智创新数智创新数智创新数智创新 变革未来变革未来变革未来变革未来综合医院DRG支付方式改革经验1.DRG支付方式历史溯源1.DRG支付方式的基本原理1.综合医院DRG支付方式改革现状1.综合医院DRG支付方式改革内容1.综合医院DRG支付方式改革进展1.综合医院DRG支付方式改革存在的问题1.综合医院DRG支付方式改革的经验启示1.综合医院DRG支付方式改革的未来展望Contents Page目录页 DRG支付方式历史溯源综综合医院合医院DRGDRG支付方式改革支付方式改革经验经验 DRG支付方式历史溯源美国DRG支付方式起源，1.美国DRG支付方式起源于20世纪70年代，当时美国医疗费用飞速上涨，政府为了控制医疗费用，开始探索新的支付方式2.1983年，美国国会通过社会保障修正案，正式将DRG支付方式引入医疗保险体系3.DRG支付方式的引入，对美国医疗体系产生了深远的影响，有效控制了医疗费用，提高了医疗服务的质量和效率DRG支付方式在其他国家的应用，1.除了美国，DRG支付方式也陆续在其他国家和地区得到应用，包括英国、德国、法国、加拿大、澳大利亚等2.在这些国家，DRG支付方式的实施通常伴随着医疗体制的改革，如医院管理制度、医疗保险制度、医疗费用控制制度等。

3.DRG支付方式在其他国家和地区取得了不同的成效，有些国家取得了积极的成效，有效控制了医疗费用，提高了医疗服务的质量和效率，而有些国家则面临着挑战，如医疗费用上涨、医疗服务质量下降等DRG支付方式历史溯源中国DRG支付方式改革试点，1.中国于2015年启动DRG支付方式改革试点，旨在控制医疗费用，提高医疗服务的质量和效率2.试点城市包括北京、上海、广州、深圳等，试点范围包括公立医院和私立医院3.试点期间，政府对医院的医疗费用进行总额控制，并根据DRG分组对医院进行支付，医院内部则根据DRG分组对科室进行支付DRG支付方式改革的挑战，1.DRG支付方式改革面临着诸多挑战，包括医院的抵制、医生的不满、患者的担忧等2.医院担心DRG支付方式会减少他们的收入，医生担心DRG支付方式会增加他们的工作量，患者担心DRG支付方式会影响他们获得医疗服务的质量3.政府需要采取措施来应对这些挑战，如加强宣传力度、提高医生的待遇、完善医疗保险制度等DRG支付方式历史溯源DRG支付方式改革的趋势，1.DRG支付方式改革是大势所趋，随着医疗费用不断上涨，政府和社会各界对DRG支付方式的需求越来越强烈2.DRG支付方式改革将朝着更加精细化、智能化、公平化的方向发展。

3.DRG支付方式改革将与医疗体制改革、医疗保险制度改革、医疗费用控制制度改革等相结合，形成一个完整的医疗改革体系DRG支付方式改革的前沿，1.DRG支付方式改革的前沿领域包括基于大数据的DRG分组、基于人工智能的DRG支付方式、基于区块链的DRG支付方式等2.这些前沿领域有望解决DRG支付方式改革中存在的挑战，如医院的抵制、医生的不满、患者的担忧等3.DRG支付方式改革的前沿领域有望为DRG支付方式改革带来新的机遇，如提高医疗服务质量、降低医疗费用、提高患者满意度等DRG支付方式的基本原理综综合医院合医院DRGDRG支付方式改革支付方式改革经验经验#.DRG支付方式的基本原理DRG支付方式的核心理念：1.DRG支付方式的核心在于将疾病统一归类，形成诊断相关组(DRG)，并根据每个DRG的平均治疗费用确定支付标准2.DRG支付方式旨在消除医疗服务提供者之间的不公平竞争，使医疗服务提供者在提供相同质量的医疗服务时获得相同的报销，从而促进医疗服务质量的提高3.DRG支付方式可以有效控制医疗费用，降低医疗保险基金的支出，减轻人民群众的医疗负担DRG支付方式的分类：1.DRG支付方式主要分为单DRG支付方式和多DRG支付方式。

单DRG支付方式是指对每个DRG的治疗费用设定统一的支付标准，而多DRG支付方式是指对不同的DRG设定不同的支付标准2.单DRG支付方式的优点在于简单易行，管理成本低，但可能会导致医疗服务提供者为了降低成本而降低医疗服务质量多DRG支付方式的优点在于可以更加准确地反映不同DRG的治疗费用，但管理成本较高3.目前，我国主要采用多DRG支付方式，并根据不同的疾病类型和治疗难度，将DRG分为若干个子组，并对每个子组设定不同的支付标准DRG支付方式的基本原理DRG支付方式的实施步骤：1.DRG支付方式的实施主要包括以下几个步骤：确定DRG分组方案、收集医疗服务数据、计算DRG权重、确定DRG支付标准、建立DRG支付制度2.确定DRG分组方案是指将疾病统一归类，形成DRG，并对每个DRG进行编码收集医疗服务数据是指收集医疗服务提供者提供的医疗服务数据，包括患者的基本信息、疾病信息、治疗信息、费用信息等3.计算DRG权重是指根据收集的医疗服务数据，计算每个DRG的平均治疗费用，并将其转化为权重确定DRG支付标准是指根据DRG权重和医疗保险基金的支付能力，确定每个DRG的支付标准建立DRG支付制度是指建立DRG支付方式的管理制度和运行机制，包括支付方式的确定、支付标准的调整、医疗服务质量的监控等。

DRG支付方式的基本原理DRG支付方式的优势：1.DRG支付方式可以有效控制医疗费用，降低医疗保险基金的支出，减轻人民群众的医疗负担2.DRG支付方式可以促进医疗服务质量的提高因为医疗服务提供者在提供相同质量的医疗服务时获得相同的报销，因此他们会更加注重医疗服务质量的提高3.DRG支付方式可以促进医疗服务供需平衡因为DRG支付方式可以使医疗服务提供者的收入与医疗服务质量挂钩，因此医疗服务提供者会更加倾向于提供高质量的医疗服务，从而满足患者的需求DRG支付方式的不足：1.DRG支付方式可能导致医疗服务提供者为了降低成本而降低医疗服务质量2.DRG支付方式的管理成本较高3.DRG支付方式的实施需要较高的信息化水平DRG支付方式的基本原理DRG支付方式的发展方向：1.DRG支付方式的发展方向之一是提高DRG分组方案的准确性2.DRG支付方式的发展方向之二是从单病种DRG支付方式向多病种DRG支付方式转变综合医院DRG支付方式改革现状综综合医院合医院DRGDRG支付方式改革支付方式改革经验经验#.综合医院DRG支付方式改革现状DRG分组与支付标准制定：1.DRG分组方法：各省依据国家分组原则，结合本地实际情况，采用不同的分组算法对住院患者进行分类分组，形成本地DRG分组目录。

2.支付标准制定：综合反映医疗服务资源消耗、医务人员劳动成本及合理的医疗服务收益等多种因素，采用多种方法确定支付标准3.支付标准调整：根据医疗服务成本、疾病谱变化、医保基金承受能力等因素，定期动态调整支付标准收付费机制与管理：1.收费方式：采取按病种收费或按疾病诊断相关组（DRG）收费方式，由医疗保险机构按支付标准向医疗机构支付医疗费用2.管理方式：加强对DRG支付方式改革的监督管理，建立健全医疗费用审核制度3.信息化建设：建立健全DRG信息系统，实现医疗费用、病种、医疗质量等数据的实时采集、传输、存储、分析和利用综合医院DRG支付方式改革现状质量控制与绩效考核：1.质量控制：建立健全DRG支付方式下的医疗质量控制体系，对医疗机构的医疗质量进行监测、评估和管理2.绩效考核：建立健全DRG支付方式下的医疗机构绩效考核体系，对医疗机构的医疗质量、医疗效率、医疗费用等方面进行评估和考核3.激励与约束机制：建立健全DRG支付方式下的医疗机构激励与约束机制，对医疗机构的医疗质量、医疗效率、医疗费用等方面进行奖惩医疗机构改革：1.管理体制改革：理顺医疗机构的管理体制，建立健全医疗机构的法人治理结构。

2.运行机制改革：建立健全医疗机构的市场化运行机制，鼓励医疗机构开展多种形式的合作3.服务方式改革：转变医疗机构的服务方式，建立健全医疗机构的预约诊疗制度、分级诊疗制度、双向转诊制度、家庭医生签约服务制度等综合医院DRG支付方式改革现状医保基金管理：1.基金筹集：建立健全DRG支付方式下的医疗保险基金筹集机制，确保医疗保险基金的稳定性和可持续性2.基金管理：建立健全DRG支付方式下的医疗保险基金管理机制，提高医疗保险基金的使用效率3.基金支付：建立健全DRG支付方式下的医疗保险基金支付机制，确保医疗保险基金的合理支付政策配套措施：1.医保政策支持：建立健全DRG支付方式下的医疗保险政策支持体系，为DRG支付方式改革提供政策保障2.财政政策支持：建立健全DRG支付方式下的财政政策支持体系，为DRG支付方式改革提供财政支持综合医院DRG支付方式改革内容综综合医院合医院DRGDRG支付方式改革支付方式改革经验经验 综合医院DRG支付方式改革内容改革性质定位1.定向选择或引导合同 DRG 支付方式，作为医疗保障管理和医保基金结算的手段2.将按项目付费转变为按病组付费，使 DRG 成为医院综合绩效评估,服务质量和服务绩效等公共政策干预的工具。

3.遴选支付病组目录,制定支付规则,控制医疗行为,引导优质医疗资源配置,促进医院加强协作与合理分工付费方式改革1.以 DRG 作为综合医院按病组付费标准，根据费用合理原则，对临床病组划分与病组权重测算进行综合分析，采用横断面成本和纵向病组平均住院日的测算方式，针对综合医院 DRG 最终权重测算公式为：DRG 相对权重=病组平均住院日/全院平均住院日*病组平均费用/全院平均费用2.为了促进医院合理诊疗，降低医疗成本，在 DRG 综合医院支付方式进行改革时，提出以总额预算为总控，以病组付费为核心，以资源消耗价格和利用率为引导的复合式支付方式3.考核指标包括临床质量指标、医疗费用控制指标、运营效率指标，制定绩效考核标准，以合理控制医疗费用支出综合医院DRG支付方式改革内容病组划分与编码1.综合医院通过利用病组划分标准和编码标准，将医疗服务费用进行复合归类，使抽象的医疗服务转化为信息化医疗服务项目，便于管理者精准掌握医疗服务量，为推进 DRG 付费提供了基础信息2.综合医院通过对所收治的所有住院患者及出院患者的诊断、手术、检查和治疗等相关指标进行收集和整理，并将其整理为结构化数据，形成病历数据和医学信息，为病组划分和编码提供了数据支持。

3.综合医院通过医学专家和病案管理人员，借助病历、医学信息、质量控制指标和付费标准，对患者进行标准化病组分组，并将临床编码转化为病组编码信息系统建设1.综合医院通过组建项目领导小组，明确项目组职责，制定信息化建设方案，购置医疗信息软件，对信息系统进行功能模块划分，建立数据库和建立网络传输系统，对现有系统进行升级和整合，加强信息系统安全措施，完成医疗信息化系统的建设2.综合医院通过建立病历数据信息库,构建医保信息管理平台,建立医疗服务数据信息库,优化医保信息管理系统,实现信息共享,为 DRG 支付方式改革提供信息支持3.综合医院通过加强信息系统管理，保障信息系统安全运行，并对信息系统进行维护和更新，确保 DRG 支付方式改革的顺利实施综合医院DRG支付方式改革内容绩效考核与评价1.综合医院通过以病组质量、费用控制和满意度为评价标准,将临床绩效评价与 DRG 支付相结合,以医疗质量、服务绩效、运行效率为评价重点,建立绩效管理体系2.综合医院通过建立客观、公平、科学的绩效评价体系；将绩效考核结果与医院经费拨付、绩效工资发放、评先评优挂钩，推进综合医院 DRG 支付方式改革工作3.综合医院通过对 DRG 支付方式改革实施前后住院总费用、人均住院费用、住院天数、再住院率、门诊人次、急诊人次等进行比较分析，对 DRG 支付方式改革的绩效进行评价。

运行与管理1.综合医院通过建立与 DRG 支付方式相适应的基础数据管理体系，选择适宜的 DRG 软件系统，实现动态调整病组权重，动态调整支付标准，动态调整考核指标，动态调整绩效考核标准，动态调整运营管理制度2.综合医院通过建立与 DRG 支付方式相适。