医学科——头痛课件.ppt

神经病学(第 5 版)Headache第十四章 头痛1. 临床诊断头痛时应注意什么2. 偏头痛的概念3. 有先兆偏头痛的临床表现&治疗4. 紧张性头痛的概念\临床表现&治疗本章重点第一节 概述n 头痛(headache)是临床常见的症状ä 局限于头颅上半部疼痛 (眉弓\耳轮上缘和枕外隆突连线以上)概念要点提示特发性头痛的概念n 特发性头痛(如偏头痛或紧张性头痛)n 通常可因影响头颈部痛觉结构的脑膜\血管&肌肉 病变所致头痛病因颇多♦ 功能性或精神性疾病, 如紧张性头痛♦ 颅内病变(脑肿瘤\脑出血\脑膜炎等)♦ 全身性疾病r 发热r 癫痫大发作后r 鼻窦炎r 弱视&屈光不正 病因&发病机制 ♦ 颅内痛敏结构受刺激\压迫&牵张♦ 头颈部肌肉持续收缩♦ 颅内外动脉扩张\收缩&移位♦ 脑神经&颈神经受压\损伤\化学刺激等头痛发病机制复杂病因&发病机制 ①颅内痛敏结构头部痛敏结构 n 三叉神经(V)\舌咽(IX)\迷走神经(X)n 静脉窦\脑膜前动脉&中动脉\颅底硬脑膜n 颈内动脉近端部分及邻近Willis环分支n 脑干中脑导水管周围灰质&丘脑感觉核等病因&发病机制 ②颅外痛敏结构头部痛敏结构 n 颅骨骨膜&帽状腱膜\头皮&皮下组织n 头颈部肌肉\颅外动脉& C2, 3n 眼\耳\牙齿\鼻窦, 口咽部&鼻腔粘膜等病因&发病机制 头部痛敏结构 ♦ 小脑幕上部: 三叉神经支配 病变引起面部\额部\颞部&顶前部疼痛 ♦ 小脑幕下部(后颅窝): 舌咽\迷走神经& C1~3神经支配 病变引起枕部\耳后&耳咽部疼痛 ♦ 脑实质本身\大部分软脑膜\蛛网膜\脑凸面硬脑膜 \脑室室管膜\脉络丛\软脑膜静脉\颅内小血管&颅骨等 无感觉神经纤维分布, 对疼痛不敏感病因&发病机制 n 继发性头痛ð 外伤\感染\肿瘤等所致①根据病因分为:头痛的分类n 特发性头痛ð 偏头痛ð 丛集性头痛ð 紧张性头痛国际头痛协会 (2003) 分类v 偏头痛v 紧张性头痛v 丛集性头痛v 原发性三叉神经痛 等14类头痛的分类问诊体检辅助检查CT & MRICSFEEGn问诊重点：①情绪\睡眠\职业状况, 服药史\中 毒史\家族史②发病急缓, 发作时间\性质\部位\ 频度\严重程度\持续时间\缓解& 加重原因③先兆症状\伴随症状&共存的疾病④对日常生活\工作&社交的影响 头痛的诊断头痛发作时减轻&终止症状病因治疗对症治疗预防性治疗(慢性头痛反复发作)去除病因 头痛的治疗要点提示头痛诊断&治疗的思路n 如患者的头痛已发生数年, 通常为良性病因(如偏 头痛或紧张性头痛), 尽管急性发作时可伴明显的 功能障碍n 最重要的是, 确定目前的头痛与以往相似, 还是代 表新的疾病 第二节 偏头痛Migraineµ 反复发作的一侧&两侧搏动性头痛µ 临床常见的特发性头痛概念偏头痛(Migraine) (1) 遗传: 约60%病人有家族史 亲属偏头痛风险是一般人群的3~6倍 家族性偏头痛患者未发现一致的遗传模式病因&发病机制 病因² 家族性偏瘫型偏头痛 --高度遗传外显率常染色体显性遗传 定位3个疾病基因位点:19p13, 1q21, 1q31(2) 内分泌与代谢因素: ♦ 女性易患, 常始于青春期 ♦ 月经期发作加频, 妊娠期&绝经后发作减少\停止 ♦ 5-羟色胺(5-HT)\去甲肾上腺素\P物质\花生四烯 酸等代谢异常影响偏头痛发生 病因病因&发病机制 (3) 某些食物可诱发♦ 奶酪(含酪胺)♦ 热狗&熏肉(含亚硝酸盐防腐剂)♦ 巧克力(含苯乙胺)♦ 谷氨酸钠(味精)♦ 红酒&葡萄酒Ø 禁食\紧张\情绪\月经\强光&药物可诱发 (如口服避孕药, 血管扩张剂如硝酸甘油) 病因病因&发病机制 (1) 传统血管学说 ♦ 偏头痛先兆症状--颅内血管收缩 ♦ 头痛--颅内\外血管扩张发病机制 病因&发病机制 (2) 神经血管假说： ♦ 偏头痛可能继发于原发性脑干神经元功能紊乱 ♦ 刺激导水管周围灰质&中缝背核可产生偏头痛 ♦ 中缝背核是5-HT受体高聚集区, 可能是偏头痛 发生器 发病机制 病因&发病机制 (3) 5-HT能神经元异常学说: (是神经血管假说的补充) ♦ 许多抗偏头痛药是中枢性5-HT受体拮抗剂&激动剂 ♦ 急性发作期血小板中5-HT↓, 尿中5-HT↑ ♦ 利血平耗竭5-HT可诱发偏头痛 ♦ 睡眠可减少5-HT神经元点燃, 终止发作 ♦ 头痛时降钙素基因相关肽(CGRP)浓度↑,服用5-HT 受体激动剂水平降低 病因&发病机制 发病机制 疼痛传导的抑制机制(Inhibition of pain transmission)CGRP拮抗剂囊泡突触CGPRCGPR受体突触后神经细胞三叉神经病因&发病机制 1. 有先兆的偏头痛(migraine with aura) --典型偏头痛(classic migraine)国际头痛协会 (2003) 分类2. 无先兆的偏头痛(migraine without aura) 3. 可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征4. 视网膜性偏头痛5. 偏头痛的合并症6. 很可能的偏头痛临床表现1. 女性占2/3以上, 10岁前\20岁前\40岁前发病分别 25%, 55%, 90%2. 大多数患者有偏头痛家族史3. 发作前数h至数d 伴前驱症状(呕吐\畏光\畏声\抑郁\倦怠), 10%的患者有视觉&其他先兆4. 发作频度不等, 偶有持续性发作病例 临床表现有先兆偏头痛的临床表现临床表现1. 有先兆的偏头痛 (migraine with aura) (1) 先兆期: ♦ 视觉先兆常见, 视野缺损\暗点\闪光, 逐渐增大向 周围扩散及视物变形&物体颜色改变 ♦ 躯体感觉先兆, 如一侧肢体&面部麻木\感觉异常, 运动先兆少 ♦ 先兆持续数min~数h, 复杂性偏头痛持续时间较长 临床表现1. 有先兆的偏头痛临床表现(2) 头痛期: ♦ 先兆症状同时或随后出现一侧颞部&眶后搏动性头痛, 全头痛\单&双侧额部头痛和不常见的枕部头痛 ♦ 伴恶心\呕吐\畏光&畏声\易激惹\疲劳感等 ♦ 颞动脉突出, 活动头颈部头痛加重, 睡眠后减轻 ♦ 发作时间多为2h~1d, 儿童持续2~8h ♦ 频率不定, 50%以上不超过1次/week ♦ 女性在妊娠第2周或第3季度&绝经后发作常缓解临床表现(3) 头痛后期 头痛消退后常有疲劳\倦怠\无力&食欲差等, 1~2d即可好转 临床表现♦ 临床最常见类型, 约占偏头痛的80%♦ 无典型先兆, 常见双颞部&眶周疼痛, 可为搏动性♦ 发作时常有头皮触痛, 呕吐偶可终止头痛临床表现ª 临床试验: 压迫同侧颈动脉或颞浅动脉头痛可减轻2. 无先兆的偏头痛(migraine without aura) --普通偏头痛(common migraine)♦ 临床少见, 多在儿童期发病♦ 偏瘫可为偏头痛先兆, 单独发生&伴偏侧麻木\失语♦ 偏头痛消退后偏瘫持续10min~数周不等♦ 分两型+家族型(多呈常染色体显性遗传)+散发型(表现典型、普通型与偏瘫型偏头痛交替发作) 临床表现3. 特殊类型偏头痛n 偏头痛发作期&头痛消退后 伴明显的神经功能缺损(1) 偏瘫型偏头痛(hemiplegic migraine): 或称基底动脉偏头痛(basilar artery migraine)♦ 儿童&青春期女性较多见♦ 头重脚轻\眩晕\复视\眼震\耳鸣\构音障碍\双侧肢体麻木 &无力\共济失调\意识改变\跌倒发作&黑矇等脑干& 枕叶症状, 提示椎-基底动脉缺血♦ 多见闪光\暗点\视物模糊\黑矇\视野缺损等视觉先兆, 持续20~30min, 后出现枕部搏动性头痛, 常伴恶心\呕吐 临床表现3. 特殊类型偏头痛(2) 基底型偏头痛(basilar migraine)n 指伴先兆延长的偏头痛♦ 症状与有先兆的偏头痛相同♦ 头痛发作过程中先兆仍持续存在, 延续1h~1w♦ 神经影像学检查排除颅内器质性病变 临床表现(3) 复杂型偏头痛(complicated migraine)3. 特殊类型偏头痛♦ 老年人&儿童可出现反复发作症状 如眩晕\呕吐\腹痛\腹泻\肢体&关节痛, 不伴头痛发作 临床表现3. 特殊类型偏头痛(4) 偏头痛等位症(migraine equivalents)♦ 较少见, 偏头痛发作时&发作后头痛消退之际, 头痛 侧出现眼肌瘫痪, 动眼神经最常见, 可同时累及滑车 &外展神经, 持续数h~数w♦ 多有无先兆偏头痛病史♦ 注意排除颅内动脉瘤&糖尿病性眼肌麻痹 临床表现3. 特殊类型偏头痛(5) 眼肌麻痹型偏头痛(ophthalmoplegia migraine)♦ 45岁后发病, 发作性头痛可伴反复发作的偏瘫\麻木 失语&构音障碍等♦ 每次发作神经缺失症状基本相同, 持续1min至72h临床表现3. 特殊类型偏头痛(6) 晚发型偏头痛(late-life migraine)♦ 偏头痛发作持续时间>72h, 可有<4h的缓解期 临床表现4. 偏头痛持续状态(status migrainosus)要点提示头痛的鉴别要点Ø 大多数偏头痛为单侧, 丛集性头痛亦然Ø 偏头痛&丛集性头痛常见眼部&眼后疼痛Ø (须除外急性虹膜炎&青光眼的可能)Ø 颅内占位性病变为局灶性头痛, 颅内压增高可双枕 &双额部疼痛Ø 紧张性头痛多为双侧, 常伴头部束带感&枕部不适n 各种头痛的特点:u 大多数偏头痛为单侧, 丛集性头痛亦然u 偏头痛&丛集性头痛常见眼部&眼后疼痛(注意急性虹 膜炎&青光眼可能)u 颅内占位性病变为局灶性头痛, 颅内压增高可双枕& 双额部疼痛u 紧张性头痛多为双侧, 常伴头部束带感&枕部不适诊断&鉴别诊断 v 但单凭头痛特点不能确定可靠的病因1. 诊断 ♦ 根据偏头痛发作临床表现\家族史&神经系统检查♦ 不典型者可用麦角胺&曲普坦类试验治疗♦ 脑部CT\MRI\MRA检查正常♦ 排除颅内动脉瘤\占位性病变&痛性眼肌麻痹等可确诊诊断&鉴别诊断 诊断&鉴别诊断 ☻ 根据国际头痛协会(2003)偏头痛诊断标准 1) 符合下述2~4项, 发作至少5次以上2) 每次发作持续4~72h(未经治疗&无效者)3) 具有以下特征, 至少2项： ①单侧性; ②搏动性; ③中至重度(影响日常活动); ④上楼&其他 类似日常活动使加重4) 发作期间①恶心/呕吐;②畏光&畏声至少1项5) 无器质性&其他系统代谢性疾病证据或虽有某种器质 性疾病, 但偏头痛初次发作与该病无密切关系(1) 无先兆的(普通型)偏头痛诊断标准诊断&鉴别诊断 1) 至少有2次下述 2)项发作2) 先兆包括至少以下一条,但无运动障碍: ①完全可恢复的视觉症状 ②完全可恢复的感觉症状　 ③完全可恢复的言语困难3) 至少符合以下2条 ①双侧视觉症状和/或单侧感觉症状 ②至少一个先兆症状逐渐发展,时间超过5min和/或不同的先兆 症状接连出现超过5min ③每个先兆超过5min并且少于60min4) 在先兆期或先兆症状随后60min内出现符合无先兆性 偏头痛的第2-4项标准的头痛5) 不归因于其他疾患(2) 有先兆的(典型)偏头痛诊断标准n 国际头痛协会(2003) 诊断标准 诊断&鉴别诊断 偏头痛\丛集性头痛\紧张性头痛的分布&特点n少见, 一侧眶周发作性剧烈头痛, 特点: 反复密集发作♦ 家族史罕见, 发病较偏头痛晚, 平均25岁, 男:女性4~5:1♦ 在丛集发作(数周至数月)期内一次接一次成串发作♦ 极剧烈单侧持续非搏动性头痛, 持续数min~2h♦ 开始鼻旁烧灼感&眼球后压迫感, 伴同侧结膜充血 \流泪\流涕& Horner征等, 可伴头痛侧眼睑下垂♦ 饮酒&血管扩张药可诱发♦ 几乎每日同一时间(常在晚上)发作, 从睡眠中痛醒♦ 每年春\秋季发作一两次, 发作间期数月或数年无头痛 诊断&鉴别诊断 2. 鉴别诊断 (1) 丛集性头痛(cluster headache)♦ 吸氧(100%氧气8~10L/mim, 10~15min)♦ 舒马普坦(sumatriptan)\二氢麦角胺(dihydroergotamine) 可迅速缓解头痛♦ 泼尼松40~60mg/d, p.o, 1w, 多可在2d内消退, 第2w逐渐 减量停药诊断&鉴别诊断 n 发作期预防复发♦ 美西麦角(methysergide)2~8mg口服, 1次/d♦ 钙离子拮抗剂(异博定缓释型)n 预防夜间发作♦ 睡前用麦角胺直肠栓剂&二氢麦角胺皮下注射 (1) 丛集性头痛治疗诊断&鉴别诊断 (2) 痛性眼肌麻痹(painful ophthalmoplegia)n Tolosa-Hunt综合征n 海绵窦特发性炎症伴头痛&眼肌麻痹♦ 发生于任何年龄, 壮年多见♦ 头痛发作常表现球后&眶周顽固性胀痛\刺痛&撕裂 痛, 伴恶心\呕吐, 数d后出现痛侧动眼\滑车&外展神经 麻痹, 表现上睑下垂\眼球运动障碍&光反射消失等♦ 持续数d至数w缓解, 数月至数年后又可复发♦ 皮质类固醇口服有效 W 如高血压&低血压\未破裂颅内动脉瘤&动静脉 畸形\慢性硬膜下血肿等W 均可有偏头痛样头痛, 部分病例有局限性神经体 征\癫痫发作&认知功能障碍W 脑CT\MRI\DSA可显示病变 诊断&鉴别诊断 (3) 血管性头痛n 极个别情况, 偏头痛可继发缺血性卒中¥ 偏头痛渐进性病程&自发消退2个特点可与脑卒中 区别 诊断&鉴别诊断 (4) 偏头痛性梗死(migrainous infarction)要点提示把握偏头痛的治疗时机n 为取得最佳疗效, 通常应在出现症状时立即服药 n 治疗目的¬ 减轻&终止发作¬ 缓解伴发症状¬ 预防头痛复发n 包括发作期治疗&预防性治疗 治疗1. 发作期治疗 n 急性偏头痛发作单用止痛剂u 对乙酰氨基酚(acetaminophen)u 萘普生(naproxen)u 布洛芬(ibuprophen)u 无效时麦角制剂&5-HT激动剂舒马普坦通常有效 治疗(1)曲普坦类：♦ 琥珀酸舒马普坦(sumatriptan, 尤舒)25~50mg, p.o & 6mg皮下注射♦ 佐米普坦(zolmitriptan)2.5~5.0mg, p.o治疗n 副反应--恶心\呕吐\心悸\烦躁\焦虑等1. 发作期治疗 (2) 镇静药：u 苯二氮卓类可促使病人镇静&入睡u 麻醉止痛剂如哌替啶100mg, 肌肉注射 u 妊娠期偏头痛只能用阿片类制剂, 如哌替啶 100~150mg, p.o治疗1. 发作期治疗 (3) 麦角类♦ 二氢麦角胺(dihydroergotamine, DHE) 0.25~0.5mg肌肉&静脉注射♦ 麦角胺(ergotamine) 0.5~1.0mg, p.o, & 2.0mg舌下&栓剂直肠给药治疗³ 副反应--恶心\呕吐\周围血管收缩 大量常服可引起高血压&肢体缺血性坏死1. 发作期治疗 n 恶心是偏头痛突出症状, 也是药物常见副作用♦ 合用止吐剂(如胃复胺10mg 肌肉注射)♦ 严重呕吐可给予小剂量奋乃静、氯丙嗪n 麦角生物碱&曲坦类是强力血管收缩剂n 严重高血压&心脏病患者禁忌 治疗1. 发作期治疗 ♦ 适用于频繁发作, 尤其1次/week以上 严重影响正常生活&工作♦ 急性期麦角生物碱治疗不能耐受&禁忌的患者治疗n 心得安\阿米替林\丙戊酸是治疗的支柱2. 预防性治疗 (1)β-受体阻滞剂心得安(propranolol)5~20mg, 2~3次/d; 有效率约50%小剂量开始逐渐增加, 以心率不<60次/min为限治疗q副反应: 抑郁\低血压\不能耐受活动\阳痿等q禁忌证: 哮喘\房室传导阻滞\心力衰竭病史2. 预防性治疗 (2) 抗抑郁药n 发作频繁偏头痛合并紧张性头痛用ä 阿米替林(amitriptiline)ä 丙咪嗪(imipramine)ä 舍曲林(sertraline)ä 氟西汀(fluoxetine)治疗n 阿米替林抗胆碱能作用可并发青光眼&前列腺疾病 2. 预防性治疗 (3) 抗癫痫药 ♦ 丙戊酸(valproate)成人400~600mg/d, 小剂量开始 逐渐加量, 妊娠时禁忌 ♦ 卡马西平(carbamazepine) ♦ 托吡酯(topiramate) 治疗2. 预防性治疗 (4) 钙通道拮抗剂♦ 普通型&典型偏头痛均有效♦ 氟桂利嗪(flunarizine)5mg口服, 每晚1次♦ 尼莫地平(nimodipine)20~40mg口服, 2~3次/d♦ 异博定&尼卡地平治疗n 硝苯地平无效 2. 预防性治疗 第三节 紧张型头痛Tension-type Headacher 以往称紧张性头痛(tension headache)&肌收缩性头痛r 双侧枕部&全头部紧缩性或压迫性头痛r 临床最常见的慢性头痛, 约占头痛病人的40%概念紧张型头痛 (Tension-type headache, TH)n 可能的病理生理机制♦ 肌肉&肌筋膜结构收缩或缺血♦ 细胞内\外钾离子转运障碍♦ CNS单胺能递质慢性&间断性功能障碍病因&发病机制 ♦ 典型病例约20岁起病, 患病率随年龄增长♦ 两性均患, 女性多见♦ 特征ð 几乎每日双枕部非搏动性头痛, 持续性钝痛ð 如带子紧束头部&头周缩箍感\压迫感\沉重感ð 不伴前驱症状---慢性每日头痛(daily chronic headache)临床表现 ♦ 可伴头昏\失眠\焦虑&抑郁♦ 较频繁发作♦ 头痛部位压痛点颈肩背部肌肉僵硬感临床表现 n 紧张型头痛与偏头痛 是代表一个临床疾病谱相对的两极n 根据临床表现n 排除颈椎病\占位性病变&炎症性疾病等n 通常可确诊诊断1. 不频繁发作紧张型头痛(1)至少发作10次,平均每月发作小于1d(每年小于12d),(2) 符合(2)-(4)标准(2) 头痛持续30min至7d(3) 头痛至少有以下两项特点： ①双侧性 ②压迫和(或)紧束感(非搏动性) ③轻或中度 ④行走楼梯&类似日常活动头痛不加重(4) 具备下列两项 ①无恶心或呕吐,可有厌食 ②仅有畏光或畏声(5) 不归因于其他疾患诊断n 国际头痛协会(2004)将TH分为三类:2. 频繁发作紧张型头痛(1) 至少有10次发作, 每月发作>1d, <15d, 持续3个月, (或1年内>12d, <180d) 符合不频繁发作紧张型头痛(2)-(5)标准诊断3. 慢性紧张型头痛(1) 3月内平均每月发作>15d(每年>180d,符合 (2) (2)-(4)标准)(2) 头痛持续数h或更长(3) 头痛至少有以下两项特点： ①双侧性 ②压迫和(或)紧束感(非搏动性) ③轻或中度 ④行走楼梯&类似日常活动头痛不加重(4) 具备下列两项诊断n 注意♦ 发作性紧张型头痛发作<10次♦ 慢性紧张型头痛发作时间<6个月n 均不符合紧张型头痛诊断标准 诊断n 本病许多治疗药物与偏头痛相同♦ 急性发作期--对乙酰氨基酚\阿司匹林\非甾体抗炎药 麦角胺&二氢麦角胺等♦ 预防性治疗--阿米替林\丙咪嗪&选择性5-羟色胺再 摄取抑制剂(如舍曲林\氟西汀)有效♦ 心得安对某些病例有用♦ 失眠者可用苯二氮卓类如地西泮10~20mg/d口服 治疗第四节 低颅压性头痛Intracranial Hypotension Headachen 低颅压性头痛(intracranial hypotension headache) CSF压力降低(<70mmH2O)导致的头痛概念u 多为体位性u 常在直立后15min内出现头痛\明显加剧u 卧位头痛缓解&消失 包括特发性&继发性♦ 特发性病因不明 可能与血管舒缩障碍致CSF分泌减少&吸收增加有关♦ 继发性可因多种原因v 腰穿\头颈部外伤\脑室分流术使CSF漏出增多v 脱水\糖尿病酮症酸中毒\尿毒症\全身严重感染\脑膜 脑炎\过度换气&低血压等使CSF生成减少病因&发病机制 n CSF量减少\压力降低\脑组织移位下沉等使颅内痛敏结构 如脑膜\血管&三叉\舌咽\迷走等受牵张引起头痛 n 见于各种年龄n 特发性多见于体弱女性, 继发性无明显性别差异n 头痛以枕部&额部多见, 呈轻-中度钝痛&搏动样疼痛, 缓慢加重, 常伴恶心\呕吐\眩晕\耳鸣\颈僵&视物模糊n 头痛与体位有明显关系, 立位出现&加重, 卧位减轻 &消失, 头痛多在变换体位后15min内出现 临床表现 µ 根据体位性头痛典型临床特点µ 腰穿测脑脊液压力(<70mmH2O)可确诊µ 部份病例放不出CSF(“干性穿刺”)µ 少数病例CSF细胞数轻度增加, 蛋白质\糖\氯化物正常 n 注意与产生体位性头痛的疾病鉴别♦ 脑&脊髓肿瘤♦ 脑室梗阻综合征♦ 寄生虫感染♦ 脑静脉血栓形成♦ 亚急性硬膜下血肿&颈椎病 诊断&鉴别诊断 治疗1. 病因治疗n 如控制感染\纠正脱水&糖尿病酮症酸中毒等 2. 对症治疗² 卧床休息\补液(2 000~3 000ml/d)² 穿紧身裤&束腹带² 适量用镇痛剂² 腰穿后头痛可鞘内注射无菌生理盐水治疗3. 药物治疗n 苯钾酸钠咖啡因500mg, 皮下&肌肉注射 或加入500~1 000ml乳化林格液缓慢静脉滴注治疗4. 硬膜外血贴疗法(epidural blood patching) Ø 压迫硬膜囊&阻塞脑脊液漏出口, 迅速缓解头痛,Ø 适于腰穿后头痛&自发性低颅压性头痛Ø 有效率达97% 1. 临床诊断头痛时应注意什么2. 偏头痛的概念3. 有先兆偏头痛的临床表现&治疗4. 紧张性头痛的概念\临床表现&治疗本章重点。