生物反馈治疗便秘现状.doc

生物反馈治疗便秘现状【关键词】生物反馈便秘生物反馈是一种行为疗法，借助于电子仪器的感受、放大, 把一些不易被人体感知的生理和病理性活动（如肛门括约肌 痉挛）等信息转化为图象等易于感知的形式，反馈给患者， 使其能随时看到自己体内活动的变化情况，并据此有意识地 控制自己的活动，增强主观意愿对生理尤其是病理性活动的 调控通过这种“动作一一反馈一一学习一一再动作”的过 程，逐步纠正自身的功能障碍便秘是消化系统的常见病症, 流行病学调查显示：美国有20%的人［1］受到便秘的困扰，并 且每年用于泻药的花费就高达4亿美金［2］内科治疗对89% 的慢性便祕病人无效［3］,于是医学界开始探索更为有效的 新疗法1974年Bleijenberg［4］首次将生物反馈技术用于 临床2003年Steve［5］复习了 Medline检索系统中1970年 到2002年间的主题文献，报道生物反馈治疗便祕的有效率 在69%以上因此，生物反馈已成为国外治疗便祕的一线疗 法1生物反馈治疗便秘的机理生物反馈能够治疗便祕与其理论基础有关1968年，美 国生理学家M订ler［6］在鼠中成功地引起心率、血压、胃肠 蠕动等的双向条件反射，他的有关“内脏学习”的实验研 究，证明了通过行为的控制可以治疗疾病，奠定了生物反馈 训练的理论基础。

Wiesel ［7］的研究则进一步证实人类能控 制单个运动单位的活动，人类借助仪器将本体感觉反馈给大 脑后，大脑用意志去控制运动单位的活动对盆底不协调运动所致便秘患者而言，生物反馈训练是 一线疗法（推荐等级IIB）O它能改善中枢神经系统对外括约 肌I、II型肌纤维的控制功能［8］在人体的中枢神经系统 方面，锥体系通过a运动神经元支配外括约肌II型肌纤维, 来执行精确的随意运动；而锥体外系通过Y运动神经元支配 外括约肌I型肌纤维，来控制张力性电活动锥体系的功能 是以锥体外系保持肌张力的稳定为前提的；在人体的外括约 肌方面，II型肌纤维的主动收缩活动是在I型肌纤维保持肌 张力的基础上实现的生物反馈训练能通过脊髓节段性排便 反射中枢控制锥体外系V运动神经元，抑制其电活动，使 外括约肌I型纤维张力性电活动减弱，同时避免在此基础上 出现的II型肌纤维的矛盾收缩对慢传输病人而言，生物反馈训练使其在结肠运输实验 中多排出了 32%的标记物［9］,甚至对照的健康志愿者排出率 也有20%的增加激光多普勒直肠黏膜血流测定显示患者直 肠黏膜血流量平均增大29%,肠道运动频率提高33%；监测心、 肺神经生理指标发现心、肺参数没有任何变化，因此便祕的 生物反馈疗法对肠道有特异性的效果。

同时研究发现直肠黏 膜血流量大小与整个肠道的传输运动呈正相关并指出大脑 通过胆碱能通路和交感神经的双重路径支配肠道的传输运 动和肠粘膜的微循环生物反馈训练通过患者大脑的主观努 力协调上述双重路径的平衡，副交感神经对肠道的传输运动 和肠黏膜的微循环有促进效应，胆碱能通路则起相反作用 生物反馈训练后支配肠道的自主神经功能增强从而治疗便 秘［10］2生物反馈治疗便祕的方法2.1肛门和直肠功能评估治疗前必须进行评估，这样有 助于了解肛门和直肠功能，对患者进行针对性的诊治；同样 治疗后也需评估，以便科学的评价疗效临床评估多用结构 式问卷、肛门压力测定、肌电图等，结合气囊逼出试验、结 肠传输时间、排粪造影来综合评估ParkEll］认为气囊逼出 试验、排便指数、肛门压力检查可以预测对盆底失弛缓综合 征疗效心理评估多用SCL 90和SF 36量表同时根据 便秘的不同分型选择合适的方法，对于传输障碍的患者，结 肠通过时间会有助于评估；出口梗阻病人则需要进行压力测 定2. 2生物反馈治疗训练前嘱患者排空大、小便，半卧于 治疗床上提醒患者放松，要特别强调收缩肛门时大腿及臀 部肌肉不能协同用力，大腿外展外旋位，彻底松弛大腿内侧 肌肉，而后塞入肛管探头，电极片贴于骼前上棘皮肤处。

向患者讲解便秘的病因及治疗的机理，使其明白治疗的 科学和有效，树立信心，在生物反馈治疗仪的帮助下更积极 的学习控制排便过程、纠正感觉错误的训练开始模板式Kegel训练时嘱患者按生物反馈仪给出的压 力梯形波指导患者收缩和放松盆底肌，每次训练不应主观规 定患者的训练时间，应根据每个患者的具体情况安排时间， 使其在身心均不是非常疲劳的情况下达到外括约肌的电静 息和完全放松状态病程长的患者，由于己经建立了与正常 相反的脊髓节段性排便反射机制，纠正错误的调控机制也往 往需要一个相对长的周期肌电生物反馈治疗时，调整电流强度0〜100 mA,频率为 25〜75 Hz,以患者自觉盆底肌肉有跳动感而无疼痛为准，置 零标准以最大限度的收缩及最大限度的放松为准先单纯电 刺激14 min,后肌电触发电刺激14 min1次/d, 10 d为1 个疗程治疗结束后，嘱患者回家后按上述收缩模式自行盆 底肌锻炼,2〜3次/d,每次15 mine电流强度、电刺激频率、 波宽、治疗时间因治疗仪的不同而有所差异业界多认为单 纯电刺激不是生物反馈，而触发电刺激是生物反馈处理视觉、听觉、本体感觉信息和调控排便活动的高级 中枢都在基底节，因此应同时给患者以音乐和图像的双重刺 激，促进基底节这一高级中枢对排便的调控，而不应该省略 任何一种。

便秘患者本体感受能力多有障碍，用电子仪器代 替人体的感觉神经来反馈信号可避免这一问题因此配置高 灵敏度的仪器不仅高效，而且必要［12］由于便秘的病理状 态使错误的直肠肛门动力在大脑中己经形成与正常相反的 定式，故即使被动的根据Kegel曲线完成了正常的模拟排便 动作，患者的主观感觉仍是将肛门的放松和收缩颠倒，可通 过录像回放给患者，使之明白其主观感受的错误选择生物反馈治疗的患者绝大多数病程长，有的甚至30 年以上，各种负性因素可导致半数以上的患者对治疗缺乏信 心，绝大多数都未坚持进行家庭训练，只是在门诊治疗期间 能遵循医嘱配合家庭训练这也解释了近期疗效好和远期疗 效差的成因Lily Chin Peuckert［13］认为生物反馈需要 长期不断地艰苦训练，Mason ［14］则证实心理因素也影响生 物反馈疗效这就需要患者的恒心、医者的心理激励oHeymen［15］提出对心理疾患也可以用生物反馈做进一步的、更有计 划的干预治疗Byrne ［16］对239例患者进行了生物反馈与面对面 生物反馈两种训练方式的比较，发现两组各个指标间均无显 著差异说明充分利用家庭训练这种形式可以起到与门诊治 疗同样的效果。

Richard：17］指出通过网络进行医者指导和 患者购买CD自主学习生物反馈课程可以避免车马劳顿，是 一种更为自由、便捷、廉价的治疗方式•突显了在家训练的 非门诊化优势即使是门诊训练后也需要在家中继续利用仪 器或脱离仪器自行训练，因此便携式家用生物反馈仪是值得 推广的［18］ o3治疗效果及评价国内外有许多疗效的报道［2］在美国，有选择性地应用 生物反馈治疗盆底协同障碍性便秘，经观察疗效优于肌松药 安慰剂［19,20］和泻药［21］ o由于生物反馈疗法少有不良反 应出现，Diamant ［22］指出该疗法常常作为盆底协同障碍性 便秘的首选一些学者［23,24］认为对盆底协同障碍的患者 有长期疗效，而慢传输型患者短期效果显著对继发性便祕 的治疗效果，Wiesel ［7］通过对多发性硬化患者伴有便祕的 研究发现生物反馈疗法依然有效国内,Wang ［25］观察了 50例患者,62.5%的患者口服泻药 减少，肠自主频率有很大提高，精神症状改善Glia［26］认为肛管压力介导和肌电图生物反馈这两种方 法在疗效上无明显差别Steve Heymen［5］则认为肛栓电极 和肛周皮肤电极之间的疗效没有差别。

便秘成人与儿童相 比，生物反馈治疗疗效无显著性差异迄今为止对于实施训练的标准、不同类型便祕的针对性 诊疗方案尚缺乏大样本、前瞻性随机对照研究因此今后的 研究应关注训练的标准化、长期随访、大样本的调查来揭示 训练中可能存在的本质区别，确定不同类型便祕的最有效方 案[5,27],这是当前急待解决的问题，也是目前的研究热 点参考文献】[ 1 ] American GastroenterologicalAssociation .American Gastroenterological Association Medical Position Statement:Guidelines onConstipation[J]・ Gastroenterology , 2000 ,119:1761 1778.[2] Mary Stessman,RN,CGRN. Biofeedback Its Rolein the Treatment of Chronic Constipation[J]. Gastroenterology Nursing, 2003, 26(6):251 260.[3] Talley NJ, Weaver AL, ZinsmeisterAR,et al. 0nsetand disappearance of gastrointestinal symptoms and functional gastrointestinal disorders[J].Am J Epidemiol, 1992, 136:165 177.[4] Blei jenberg G, Kui jper HC. Trea tment of the spas tic pelvic floor syndrome with biofeedback[J]. Dis Colon Rectum,1987, 30(2):108 111.[ 5 ] Steve Heymen,Kenneth R. Jones,Yolanda Scarlett,et al.Biofeedback Treatment of Constipation A Critical Review[J]・ Dis Colon Rectum,September 2003.[6] Miller NE. Biofeedback and self regula tion [J] .Science, 1969,163:434.[7 ] Wiesel PH,Norton C. Gut focused behavioural treatment(biofeedback) for constipation and fecal incontinence in multipie sclerosis[J].Neurol Neurosurg Psychiatry,2000,69：240 243.[8] 肖元宏，刘贵麟•生物反馈训练治疗便秘的机理研究 [D].中国人民解放军总医院、中国人民解放军军医进修学院 博士学位论文,2006, 4. 28 29.[9] Emmanuel A,Kamm M. Laser Doppler flowmetry as a measure of extrinsic colonic innervation in functional bowel disease[J]. Gut,2000,46:212 217.[10] AV Emmanuel,M A Kamm. Response to a behavioural treatment,biofeedback,in constipated patients is associated with improved gut transit and autonomic innervation[J]. Gut,2001, 49：214 219.[11 ] Park do H,Myung S J,Yoon I J,et al.Clinical factor。