婚前体检表.doc
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婚前体检表姓 名 性 别 出生年月 照片民 族 婚 姻状况 籍 贯 文化程度 联系 职 业 工作单位（毕业院校） 报考职位 身份证号 请本人如实详细填写下列项目（在每一项后的空格中打“√”回答“有”或“无”，如故意隐瞒，后果自负）病名有无治愈时间病名有无治愈时间高血压病 糖尿病 冠心病 甲亢 风心病 贫血 先心病 癫痫 心肌病 精神病 支气管扩张 神经官能症 支气管哮喘 吸毒史 肺气肿 急慢性肝炎 消化性溃疡 结核病 肝硬化 性传播疾病 胰腺疾病 恶性肿瘤 急慢性肾炎 手术史 肾功能不全 严重外伤史 结缔组织病 其他 备 注： 受检者签字： 体检日期： 年 月 日 身高 厘米体重公斤 血压/ mmHg 内 科病史：曾患过何种疾病（起病时间及目前症状） 心脏心界 杂音心率 次/分 律肺 腹部 肝 神经系统 脾 其他 建议 医师签字 外 科病史：曾做过何种手术或有无外伤史（名称及时间），目前功能如何。
甲状腺 乳腺 浅表淋巴结 皮肤 脊柱四肢关节 头颅 肛门外生殖器 其他 建议 医师签字 眼科裸眼视力右矫正视力右医师签字 左左色觉 其他 建议 医师签字 3可编辑修改。
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