急诊常见病规范(精品).doc

沙雅县人民医院急诊科常见疾病诊疗指南第一章 第一节   心脏骤停      【 病史采集 】        1. 心脏骤停是一种临终前状态，必须强调争分夺秒简要询问有无双眼上翻突然意识丧失、抽搐等心脏骤停的先兆症状；      2. 有无急性心肌梗塞、严重心律失常、触电、溺水、麻醉及手术等病史      【 检    查 】      1. 必须尽快在询问病史的同时完成必要的体格检查，包括意识状态、大动脉搏动、呼吸、瞳孔、心音、血压等情况；      2. 心电图检查及进行心电监护      【 治疗原则 】      1. 院前急救（第一期复苏）      （1）畅通气道：输氧      （2）人工呼吸：如无自主呼吸，应立即进行口对口人工呼吸，如牙关紧闭时可改为口对鼻呼吸，立即准备好气管插管，安上人工呼吸机      （3）胸外心脏按压：患者平卧硬板床，拳击胸骨中点一次，如未复跳应立即进行胸外心脏按压，80～100次/分每次按压和放松时间相等      2. 院内急救措施（第二期复苏）      （1）进一步维持有效循环，若胸外心脏按压效果不好必要时可考虑开胸按压      （2）建立静脉滴注通道：滴注增加心排出量药物及碱性药物：如肾上腺素1mg静注，必要时每隔5～10分钟重复一次；多巴胺每分钟2～10微克/kg静滴；阿拉明每分钟静滴0.4mg；5%碳酸氢钠100ml静滴。

      （3）心电图监测和心律失常的治疗，心律失常的治疗包括药物和电技术两方面：          1）电击除颤：心室纤颤可用非同步电击除颤，所需能量为200～360焦耳          2）药物治疗：治疗快速性心律失常可选用利多卡因、普鲁卡因硫胺、溴苄胺等；若由于洋地黄中中毒引起的室性心律失常可选用苯妥英钠静注          3）对窦性心动过缓，房室传导阻滞可用阿托品静注治疗      3.重症监护室处理（第三期复苏）      心搏恢复后可进入ICU病房进行如下处理：      （1）维持有效的循环：纠正低血压，补充血容量，纠正酸中毒、处理心律失常；防治急性左心衰竭等等      （2）维持有效呼吸：关键问题是要防治脑缺氧及脑水肿，也可用呼吸兴奋剂，自主呼吸恢复前，要连续使用人工呼吸机若气管插管已用2～3天仍不能拔除，应考虑气管切开      （3）防治脑缺氧及脑水肿：          1) 低温疗法：头部冰敷，冰帽，体表大血管处放置冰袋或使用冰毯降温          2) 脱水疗法：可用甘露醇、速尿、地塞米松及白蛋白等药物          3) 应用镇静剂          4) 促进脑细胞代谢药物：应用ATP 、辅酶A，细胞色素C，谷氨酸钾等。

      （4）防治急性肾衰：尿量每小时少于30ml，应严格控制入水量，防治高血钾，必要时考虑血透治疗      （5）防治继发感染：最常见的是肺炎、败血症、气管切开伤口感染及尿路感染等，抗生素一般选用对肾脏毒性小的药物，不宜大量使用广谱抗生素，以防继发真菌感染      【 疗效标准 】      1. 第一期复苏胸外按压有效时，可扪到颈动脉或股动脉搏动、瞳孔缩小，对光有反射皮肤转色，收缩≥8kpa；达不到以上标准为无效      2. 第二期复苏有效时，病人自动心搏恢复，皮肤色泽改善，瞳孔小，出现自主呼吸及意识的恢复，达不到以上标准为无效      3. 第三期处理是心搏恢复后继续治疗及并发症的处理，如病人生命体征平稳，神志清楚，肾功能正常，又无继发感染等表现即为痊愈，未全部达到以上标准即为好转  第二节   心律失常  阵发性室上性心动过速      【 病史采集 】      1. 常有既往多次发作病史      2. 突然发作，突然终止      【 检    查 】      1. 神志、血压、脉博、心率、心律、心音      2. 心电图检查及心电监护      【 诊    断 】      1. 心悸突然发作及突然终止病史；      2. 根据心率、持续时间及伴发病不同，可出现心悸、晕厥、心衰、心绞痛、急性肺水肿及低血压；      3. 心律快而绝对规则；      4. 心电图示：      （1）心率150～240次/分，节律绝对规则；  （2）QRS波形态基本同窦性；   （3）逆行P波。

   【 治疗原则 】   1. 院前急救措施   刺激迷走神经：方法:   （1）用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐；   （2）深吸气后屏气，用力作呼气动作(Valsalva法)；深呼气后屏气，再用力作吸气动作(Muller法)；   （3）颈动脉窦按摩：先按摩右侧5～10秒，再按左侧，不可同时两侧按摩；   （4）压迫眼球：视网膜脱离、青光眼、高度近视禁用此法   2. 院内急救治疗原则   （1）抗心律失常药物：  异搏定2.5～10mg+50%GS40ml，静脉缓慢注射； （维拉帕米） 普罗帕酮(心律平)1～2mg/kg静注；  （具有膜稳定和B受体阻滞作用，延长传导降低心肌兴奋性）普萘络尔(心得安)0.05～0.2mg/kg静注；  胺碘酮：5～10mg/kg，缓慢静注(＞20分钟)   （2）升压药：（高血压病人不宜使用）  肾上腺素0.5～1mg稀释后静注；  甲氧胺10～20mg稀释后静注；   （3）新斯的明：兴奋迷走神经，心脏病及哮喘忌用   （4）电复律：食道调搏复律；经静脉临时起搏复律；直流电复律：有严重血流动力学障碍者   （5）射频消融术  阵发性室性心动过速   【 病史采集 】   1. 有无器质性心脏病史；   2. 有无代谢紊乱、药物中毒、Q-T间期延长综合征。

   【 检 查 】   1. 检查神志、呼吸、血压、心率、心音、心律；   2. 心电图检查及心电监护   【 诊 断 】   1. 心悸、晕厥症状与原发病有关；   2. 心脏听诊：心音分裂，心律基本规则，颈静脉巨大的a波(炮音)；   3. 心电图：  连续三个或以上的室性异位激动；  心室率超过100/分，节律整齐或轻度不整齐；  QRS波群增宽(＞0.12s)，有继发ST-T改变；  房室分离；  心室夺获，室性融和波   【 治疗原则 】   1．院前急救措施：  （1）吸氧；  （2）平卧；   2．院内治疗原则:  直流电复律：伴有血流动力学障碍、心肌缺血、心衰，应迅速同步直流 电复律，能量100～200J；  药物：若生命体征尚稳定者可选择药物，(a)利多卡因1～4mg/kg静注；（b）普鲁卡因胺100mg每5分钟一次至≤1000mg；©胺碘酮5～10mg/kg15～30分钟静注完；  经静脉临时起搏器起搏心室，终止室速；  射频消融术；  预防再发：可服用Ia类，Ic类，Ib类抗心律失常药   3．特殊类型室性心动过速治疗：  尖端扭转型(Q-T间期延长)：  对因治疗；  补充镁盐；  除去引起Q-T间期延长的药物、诱因；  试用异丙肾上腺素；  临时心室起搏抑制室速。

   4．由窦缓、房室传导阻滞的心率缓慢所致室性快速心律失常：  用阿托品，异丙肾上腺素；  心室起搏纠正  心房纤颤   【 病史采集 】   1. 询问有无风心病、冠心病、高心病及甲亢病史   2. 询问有无饮酒、晕厥、偏瘫史及心绞痛   【 检 查 】   1. 呼吸、血压、心界大小、心律、心音、心率、心脏杂音、脉搏；   2. 心电图检查   【 诊 断 】   1. 心悸、乏力、焦虑；   2. 或有心绞痛、晕厥、体循环障碍；   3. 体征：第一心音强弱不等，心律绝对不规则，脉搏短绌，低血压；   4. 心电图：  P波消失；  出现大小不等、形态各异、间隔不均的f波，频率350～600次/分；  R-R间期绝对不等   【 治 疗 】   1. 院前急救措施：吸氧；   2. 院内治疗原则:  寻找病因，对因治疗；  减慢心室率：洋地黄，钙离子拮抗剂，Ic类(心律平)，β-受体阻滞剂；  复律：  电复律： 临床症状严重者电复律，能量为200J；预激合并房颤、心室率快者首选电复律；  药物： 奎尼丁、乙胺碘呋酮；  射频消融术  （ 杨俊芬 ）  Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞   【 病史采集 】   1. 有无头晕、疲乏、晕厥、抽搐、心功能不全；   2. 有无Adams～Stokes综合征病史。

   【 检 查 】   1. 神志、血压、脉搏、心率、心律；2. 心电图检查及心电监护   【 诊 断 】   1. 头晕、晕厥、抽搐、黑朦病史；   2. Ａdams-Stokes综合片病史；   3. 心室率缓慢；   4. 心电图示：   （1）二度Ⅰ型房室传导阻滞：  P－R间期逐渐延长，直至P波受阻，QRS波脱漏；  R－R间期逐渐缩短，直至P波受阻；  包含受阻P波的R－R间期小于两个P－P间期之和   （2）二度Ⅱ型房室传导阻滞：  有间歇受阻的P波和心室脱漏；  P～R间期恒定，可正常、可延长；  可伴有QRS波间期延长   （3）三度房室传导阻滞：  P波与QRS波群无关；  心房速率较心室速率快；  QRS时限可正常或延长；  心室速率常小于40～60次／min   【 治疗原则 】   1. 院前急救措拖：   （1）吸氧；   （2）平卧   2．院内急救治疗原则：   （1）对因：抗感染，停用有关药物：洋地黄、奎尼丁、β－受体阻滞剂等；纠正高血钾；   （2）药物：异丙肾上腺素：1mg加入5％葡萄糖500ml中静滴，控制心室率在60～70次/min；但过量会导致室速、室颤；   1）阿托品：口服0.3mg q4h 或1mg im q4h；   2）糖皮质激素 ：用于急性心肌炎，急性心梗等；   3）克分子乳酸钠静滴或静推：适用于高血钾或酸中毒者；   4）安置心脏起搏器：二度Ⅱ型及三度房室传导阻滞，心室率缓慢伴有心、脑供血不足症状者，或曾有Adams～Stokes综合征发作者，均需安装临时或永久心脏起搏器。

  （ 杨俊芬 ）  控制心律失常药物治疗的注意事项   一、警惕抗心律失常药物的副作用   1．对心功能影响：几乎所有抗心律失常药物都不同程度抑制心功能；   2．致心律失常作用：由于其能改变心脏电生理性质所致；   3．与其它药物的相互作用：   （1）奎尼丁，乙胺碘呋酮提高地戈辛血清浓度；   （2）乙胺碘呋酮增加华法令抗凝作用；   （3）异搏定与β－阻滞剂合用产生严重心动过缓等   4. 其它各系统付作用；消化系统最多见，呼吸、血液、神经、内分泌各个系统均有   二、并非对所有的室性心律失常均需给予抗心律失常药物治疗   1.良性室性心律失常，预后较好，原则上不使用药物治疗，即使用也是症状性治疗；   2. 恶性室性心律失常，必须给予抗心律失常药物治疗预防其发作，必要时使用非药物治疗   三、抗心律失常药物致心律失常作用的防治   1. 严格掌握用药指征；   2. 对于无器质性心脏病患者的各种早搏及非持续性室速，无明显症状。