医院护理质量管理评价标准前言及说明.docx

护理质量管理评价标准X市第二人民医院护理部印2022年2月4.分值与结果计算（1） 评价标准的每一条款，根据其重要程度分别赋予5分、3分、1 分；（2） 应得总分二总分-未涉及项目分；（3） 实得总分二所有涉及项目实际得分总和；（4） 得分百分率二实得总分/应得总分X 100%；（5） 评价标准中所涉及的指标计算方法，详见该评价标准的具体计 算说明本评价标准为试行标准，根据国家及四川省护理质量标准的不断更新, 结合医院实际情况，将会进行修订对于本评价标准中未包括的评价项目， 如医院感染管理、专科护理及满意度评价标准等，可选择医院其他合适的 评价标准进行应用X市第二人民医院护理部2022年2月_*_Z_ —1—刖 舌本版质量标准的修订是在《X市第二人民医院护理质量管理评价标准 （2019年版）》基础上，综合《四川省医院护理质量管理评价标准（试行） （2014年版）》、《四川省医院护理质量管理评价标准（修订）（2018年版）》 及中华护理学会相关团体标准，结合我院实际情况进行修订本版质量标准的结构形式，严格参照《四川省医院护理质量管理评价 标准（修订）（2018年版）》执行，不再按《四川省医院护理质量管理评价 标准（试行）（2014年版）》的“结构-过程-结果”的形式进行标准构建。

但是，为了使院科两级的质控人员，尤其是新进入医院护理质量与安全管 理委员会及科室护理质量与安全管理小组的成员理解标准，便于考核与执 行，本次标准修订仍将2014年版中结构面涉及的相关制度，作为附注放 于每项标准之后，保留了《X市第二人民医院护理质量管理评价标准（2019 年版）》中的专科质量标准，新增护理质量管理评价标准1个，执行护理 质量评价标准13个（含2018年7个及2021年6个），共计67个当然，在本次修订中仍有考虑不全，将会随国家卫健委护理中心及四 川省护理质控中心标准的不断更新，定期时行我院护理质量评价标准的持 续改进2022年2月目录X市第二人民医院护理质量管理评价标准说明 1患者身份识别与沟通管理质量评价标准 11安全用药管理质量评价标准 22住院患者跌倒预防与管理质量评价标准 37住院患者压力性损伤预防与管理质量评价标准 37输血管理质量评价标准 43住院患者导管护理管理质量评价标准 4整体护理质量评价标准 4住院患者约束管理质量评价标准 4抢救车管理质量评价标准 4特级护理质量评价标准 4一级护理质量评价标准 4护理文书书写质量评价标准 4护理人力资源管理质量评价标准 4预防VAP护理管理质量评价标准 4预防中心静脉导管相关血流感染护理管理质量评价标准 4预防导尿管相关尿路感染护理管理质量评价标准 4围手术期管理质量评价标准（病区） 4二、三级护理质量评价标准 4仪器设备管理质量评价标准 4手卫生管理质量评价标准 4护士长行政管理质量评价标准 4护理人员岗位培训质量评价标准 4护理服务质量评价标准 4护理人员行为规范管理质量评价标准 4护理投诉管理质量评价标准 4不良事件管理质量评价标准 4病区环境管理质量评价标准 4护理教学质量评价标准 4健康教育质量评价标准 4消毒隔离管理质量评价标准 4输液管理质量评价标准 4手术室护理管理质量评价标准 4重症医学科护理管理质量评价标准 4急诊护理管理质量评价标准 4消毒供应中心管理质量评价标准 4血液透析室护理管理质量评价标准 4新生儿病室护理管理质量评价标准 4儿科重症监护室护理管理质量评价标准 4内窥镜室护理管理质量评价标准 4介入诊疗室护理管理质量评价标准 4麻醉复苏室护理管理质量评价标准 4感染科护理管理质量评价标准 4康复医学科护理管理质量评价标准 4肿瘤科护理管理质量评价标准 4中医科护理管理质量评价标准 4移植病区护理管理质量评价标准 4层流室护理管理质量评价标准 4门诊护理管理质量评价标准 4急诊观察室护理管理质量评价标准 4儿科门急诊护理管理质量评价标准 4门诊口腔科护理管理质量评价标准 4高压氧室护理管理质量评价标准 4PIVC置入重点措施执行护理质量评价标准 4PIVC维护重点措施执行护理质量评价标准 4PICC置入重点措施执行护理质量评价标准 4CVC置入重点措施执行护理质量评价标准 4CVC维护重点措施执行护理质量评价标准 4预防气管插管非计划拔管执行护理质量评价标准 4预防呼吸机相关性肺炎执行护理质量评价标准 4预防导尿管相关尿路感染置入执行护理质量评价标准 4预防导尿管相关尿路感染日常维护执行护理质量评价标准 4预防住院患者跌倒执行护理质量评价标准 4预防住院患者压力性损伤执行护理质量评价标准 4住院患者身体约束执行护理质量评价标准 4X市第二人民医院护理质量管理评价标准说明为持续改进我院护理质量管理与评价工作，指导各临床科室对护理质 量进行有效管理与控制，对《X市第二人民医院护理质量管理评价标准 （2019年版）》进行了修订，新增质量标准14项，均为通用质量标准，共 计67项，其中临床通用标准32项、专科标准22项、执行标准13项，现 将标准的修订进行说明：一、 评价标准制定依据本评价标准的制订参考了《四川省医院护理质量管理评价标准（试行） （2014年版）》及《四川省医院护理质量管理评价标准（修订）（2018年 版）》、等级医院评审标准、学科建设指南及基本要求、国家相关法律法规 及管理规范、国家及卫生行政部门行业标准、国家护理质控中心敏感指标 监测项目、《护理质量过程管理工具包》及中华护理学会团体标准等。

二、 评价标准修订的主要内容本次修订主要增加了《整体护理质量评价标准》、《PIVC置入重点措施 执行护理质量评价标准》、《PIVC维护重点措施执行护理质量评价标准》、 《PICC置入重点措施执行护理质量评价标准》、《PICC维护重点措施执行 护理质量评价标准》、《CVC置入重点措施执行护理质量评价标准》、《CVC 维护重点措施执行护理质量评价标准》、《预防气管插管非计划拔管执行护防导尿管相关尿路感染置入执行护理质量评价标准》、《预防导尿管相关尿 路感染日常维护执行护理质量评价标准》、《预防住院患者跌倒执行护理质 量评价标准》、《预防住院患者压力性损伤执行护理质量评价标准》、《住院 患者身体约束执行护理质量评价标准》三、评价标准的适用范X市第二人民医院所有临床科室四、评价标准的使用说明（一） 评价标准的分类本评价标准的监控项目分A、B两类A类为必选项目，作为医院必查 的项目；B类为可选项目，可根据医院的实际情况自行选取A类：患者 身份识别与沟通、安全用药管理、跌倒/坠床管理、压疮管理、输血管理、 抢救车管理、导管护理、患者约束管理、特级护理、一级护理、护理文件 书写、护理人力资源管理、手术室、ICU。

其余为B类）（二） 评价标准的使用要求本评价标准具有一定宏观性，各科室涉及的相关质量指标，不得低于 该标准的要求三）评价标准的使用频率各项评价标准的检查频率可根据医院、科室自身质量管理现状及上一 年度护理质量管理中存在的问题，护理活动的重要性、危险性、成本及是 否易造成伤害等因素，决定检查频率四） 评价标准的编号说明每一个评价标准均有文件编号，文件编号代表的意思是质量评价标准 的分类及编号如《患者身份识别与沟通管理评价标准》的文件编号为: ZLBZ-TA001,即：质量标准-通用A类1号《围手术期管理质量评价标准 （病区）》文件编号为：ZLBZ-TB017,即：质量标准-通用B类17号《重 症医学科护理管理质量评价标准》文件编号为：ZLBZ-ZA02,艮"质量标 准-专科A类2号《PIVC置入重点措施执行护理质量评价标准》文件编号 为:ZLBZ-ZX001,即质量标准-执行类1号五） 检查与记录说明1. 检查对象：各临床科室（1） 临床科室自评主要针对每位护理人员的落实情况；（2） 大科（片区）、护理部针对每个临床科室的落实情况2. 检查方法采用实地查看、现场访视、访谈及资料查阅等3. 检查记录（1） “。

表示正确（或完整），各项完全相符；（2） “X”表示不正确（或不完整），有一项不相符均属；（3） “NA”表示不涉及该项目（如一级护理中“帮助/协助男性患者 剃胡须”，妇科无男性患者，不涉及此项；“帮助/协助失禁患者清洁肛周"， 如患者无失禁情况，不涉及此项）。