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完整word版)消化内科疾病鉴别诊断(全部)消化内科疾病鉴别诊断学  一、腹泻 1、急性胃肠炎：临床表现主要为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、发热等本病常见于夏秋季，病人稀水样大便，无脓血便，腹泻后腹痛可以减轻 2、急性细菌性痢疾：由痢疾杆菌所致临床上以发热、腹痛、腹泻、里急后重及排含粘液、脓血的稀便为其主要症状发烧39℃以上，继之出现腹痛、腹泻，大便开始时为稀便或水样便，以后大便次数增多，但便量逐渐减少，并且转变为粘液便或脓血便，一般每日10～20次，严重者可达20～30次，大便时里急后重感（大便时有下坠感、排便不尽感）明显，整个病程约1～2周中毒型痢疾是细菌性痢疾的危重临床类型，包括休克型、脑型和混合型，起病急，发展快，病情严重，死亡率高 3、溃疡性结肠炎：溃疡性结肠炎是一种自身免疫性疾病，病变局限在结肠粘膜和粘膜下层，本病见于任何年龄，但20－30岁最多见病人腹泻常为慢性腹泻，可以有脓血便，病变好发于直肠及乙状结肠，重者可以累及全结肠，内镜下可见：（1）受累结肠黏膜呈现多发性浅溃疡，伴有充血、水肿，病变多由直肠起始，往往累及其它结肠；（2）肠黏膜外观粗糙不平，呈细颗粒状，组织脆弱且易出血或覆盖有脓性分泌物；（3）结肠袋变平或变钝，以致消失；（4）有时可见到多个大小不等的炎性息肉。

钡灌肠检查 （1）结肠肠管缩短，变硬，结肠袋消失，呈水管状外观；（2）多发性浅表溃疡时，肠壁边缘呈锯齿状，有多发性炎性息肉时可见多发性圆形充盈缺损；（3）黏膜粗糙，紊乱，或见细粒样变化 4、伪膜性肠炎：伪膜性肠炎是主要发生于结肠的急性粘膜坏死性炎症，并覆有伪膜此病常见于应用抗生素治疗之后，本病发病年龄多在50～59岁，起病大多急骤，病情轻者仅有轻度腹泻，重者可呈暴发型，病情进展迅速病情严重者可以致死广谱抗生素应用之后，特别是林可霉素、氯林可霉素、氨基苄青霉素、羟氨苄青霉素等的应用，抑制了肠道内的正常菌群，使难辨梭状芽孢杆菌得以迅速繁殖并产生毒素而致病本病还可发生于抗病能力和免疫能力极度低下，或因病情需要而接受抗生素治疗的患者腹泻 是最主要的症状，腹痛为较多见的症状有时很剧烈 5、结肠癌：早期结肠癌患者在临床上可毫无症状，但随着病程的发展和病灶的不断增大，可以产生一系列结肠癌的常见症状，诸如大便次数增多、大便带血和粘液、腹痛、腹泻或便秘、肠梗阻以及全身乏力、体重减轻和贫血等症状 6、抗肿瘤药引起的腹泻：抗肿瘤药可直接损伤肠黏膜，引起腹泻的发生率在10％以上可引起腹泻的抗肿瘤药如氟脲嘧啶、氟胞嘧啶、甲氨蝶呤、阿糖胞苷、卡培他滨、卡莫司汀、丝裂霉素、柔红霉素、长春碱、紫杉醇、羟基脲、米托蒽醌等。

几种抗肿瘤药联合应用时，引起腹泻的可能性增加由肠黏膜损伤所致腹泻可发生在用药后几小时，也可发生在化疗后典型的临床表现为无痛性腹泻或伴轻度腹痛，喷射性水样便，1天数次或数十次，持续5～7天，严重者长达2～3个月 7、甲状腺髓样癌：甲状腺髓样癌发生于甲状腺滤泡旁细胞,临床较少见, 约占甲状腺癌的 10% ～12% , 其发病、 病理及临床表现不同于一般的甲状腺癌滤泡旁细胞的主要特征为分泌降钙素及产生淀粉样物质等由于肿瘤可分泌前列腺素和 5-羟色胺, 临床上可出现面部潮红和腹泻腹泻出现较早,每日数次至十次不等, 呈水样泻,常有腹痛和里急后重, 饭后和夜晚加重,大便无脓血患者一般仅有水及电解质丢失, 营养障碍不明显腹泻和肿瘤   的演变有明显关系, 一旦肿瘤切除即消失, 如有转移或复发,腹泻再次出现甲状腺髓样癌分泌降钙素, 但临床上不出现低血钙,可能是由于甲状旁腺代偿的结果 8、功能性胃肠病：功能性胃肠病是指具有腹胀、腹痛、腹泻及便秘等消化系统症状,但缺乏器质性疾病(如胃炎、肠炎等)或其他证据的一组疾病,在普通人群的发生率达到23.5%~74% 二、腹痛 1、消化性溃疡：消化性溃疡是一种常见的消化系统疾病包括胃溃疡和十二直肠溃疡，消化性溃疡发生在与胃酸接触的部位如胃和十二指肠也可发生于食管下段胃空肠吻合口附近及Meckel憩室约－％的消化溃疡发生在胃或十二指肠故又分别称为胃溃疡或十二指肠溃疡溃疡病的腹痛有周期性和节律性。

病程中常出现发作期与缓解期交替出现，胃溃疡疼痛表现为餐后痛，餐后半小时疼痛开始，至下一次餐前消失，周而复始十二指肠球部溃疡的主要临床表现为上腹部疼痛，可为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛，也可表现为仅在饥饿时隐痛不适典型者表现为轻度或中度剑突下持续性疼痛，可被制酸剂或进食缓解临床上约有2/3的疼痛呈节律性：早餐后1～3小时开始出现上腹痛，如不服药或进食则要持续至午餐后才缓解食后2～4小时又痛，也须进餐来缓解约半数患者有午夜痛，病人常可痛醒节律性疼痛大多持续几周，随着缓解数月，可反复发生 2、急性胃肠炎：腹痛以上腹部与脐周部为主，常呈持续性急痛伴阵发性加剧常伴恶心、呕吐、腹泻，亦可有发热体格检查时可发现上腹部或及脐周部有压痛，多无肌紧张，更无反跳痛，肠鸣音稍亢进结合发病前可有不洁饮食吏不难诊断 3、胆总管结石：胆总管结石的临床表现及病情的轻，重，危完全取决于结石阻塞程度和有无胆道感染发作时阵发性上腹部疼痛，寒颤，发热和黄疸三者并存（Charcot三联征），是结石阻塞胆总管继发胆道感染的典型表现由于胆汁滞留，胆总管扩张，加之胆囊的收缩，胆总管的蠕动，可使结石移位或排除一旦梗阻解除，胆汁流通，症状得以缓解。

但如胆道感染严重，并发急性梗阻性化脓性胆管炎时，病情发展迅速，近半数病人很快出现烦燥，谵语或嗜睡，昏迷以及血压下降和酸中毒等感染性休克表现，如不及时治疗，常在1-2日内甚至数小时内因循环衰竭而死亡 内镜逆行胰胆管造影(ERCP)，经皮经肝胆管造影(PTC)，CT和超声波检查都可为诊断提供不同程度详细准确的资料.检查方法的选择取决于医生的技能和医院的设备以及各人对某一技术的提倡程度超声波和CT检查能可靠地发现阻塞所致的胆管扩张内镜逆行括约肌切开术(ERS)是ERCP在治疗方面的应用.这种治疗方法主要是用电热烧灼法将软组织，乳头括约肌纤维和十二指肠壁内胆管切开，使结石排入十二指肠，其有效率为90%.对于胆总管结石的老年及已行胆囊切除术的患者，如条件许可，ERS不失为一种良好的治疗方法.当这些患者出现急性胆管炎或胆结石性胰腺炎时，内镜下胆管减压能起到和外科手术减压同样的效果.在结石阻塞胆管而胆囊功能良好的患者，最佳的方法是行内镜下括约肌切开取石术.如果病人年龄不到60岁，或原有胆囊炎病史者，应择期行胆囊切除术 4、胆囊炎及胆囊结石：此病好发于中老年妇女慢性胆囊炎者常感右上腹部隐痛、进食脂肪餐后加剧，并向右肩部放射。

急性胆囊炎常在脂肪餐后发作，呈右上腹持续性剧痛、向右肩部放射，多伴有发热、恶性呕吐患胆石症者多同伴有慢性胆囊炎胆石进入胆囊管或在胆管中移动时可引起右上腹阵发性绞痛，亦向右肩背部放射亦常伴恶性体格检查时在右上腹有明显压痛和肌紧张，Murphy征阳性是囊炎的特征若有黄疸出现说明胆道已有梗阻，如能扪及胆囊说明梗阻已较完全急性胆囊炎发作时白细胞总数及中性粒细胞明显增高超声检查与X线检查可以确诊 5、急性胰腺炎：急性胰腺炎：多在饱餐后突然发作，中上腹持续性剧痛，常伴恶性呕吐及发热上腹部深压痛、肌紧张及反跳痛不甚明显血清淀粉酶明显增高可以确诊本病不过   血清淀粉酶的增高常在发病后6～8小时，故发病初期如若血清淀粉酶不高不能排队此病的可能如若腹痛扩展至全腹，并迅速出现休克症状，检查发现满腹压痛，并有肌紧张及反跳痛，甚至发现腹水及脐周、腹侧皮肤斑，则提示为出血坏死性胰腺炎此时血甭淀粉酶或明显增高或反不增高X线平片可见胃与小肠充分扩张而结肠多不含气而塌陷CT检查可见胰腺肿大、周围脂肪层消失 6、下壁心肌梗塞：见于中老年人，梗塞的部位如在膈面（下壁），尤其面积较大者多有上腹部痛其痛多在劳累、紧张或饱餐后突然发作，呈持续性绞痛，并向左肩或双臂内侧部位放射。

常伴恶心，可有休克体征检查时上腹部或有轻度压痛、无肌紧张和反跳痛，但心脏听诊多有心律紊乱作心电图检查可以确诊本病 7、主动脉夹层：为本病突出而有特征性的症状，约96%的患者有突发、急起、剧烈而持续且不能耐受的疼痛，不像心肌梗死的疼痛是逐渐加重且不如其剧烈疼痛部位有时可提示撕裂口的部位；如仅前胸痛，90%以上在升主动脉，痛在颈、喉、颌或脸也强烈提示升主动脉夹层，若为肩胛间最痛，则90%以上在降主动脉，背、腹或下肢痛也强烈提示降主动脉夹层极少数患者仅诉胸痛，可能是升主动脉夹层的外破口破人心包腔而致心脏压塞的胸痛，有时易忽略主动脉夹层的诊断，应引起重视 8、输尿管结石：腹痛常突然发生，多在左或右侧腹部呈阵发性绞痛，并向会阴部放射腹部压痛不明显疼痛发作扣可见血尿为本病的特征，作腹部X线摄片、静脉肾盂造影等可以明确诊断  9、急性阑尾炎：大多数患者起病时先感中腹持续性隐痛，数小时后转移至右下腹，呈持续性隐痛，伴阵发性加剧亦有少数患者起病时即感右下腹痛中上腹隐痛经数小时后转右下腹痛为急性阑尾炎疼痛的特点可伴发热与恶性检查可在麦氏点有压痛，并可有肌紧张，是为阑尾炎的典型体征结合白细胞总数及中性粒细胞增高，急性阑尾炎的诊断可以明确。

若急性阑尾炎未获及时诊断、处理，1～2日后右下腹部呈持续性痛，麦氏点周围压痛、肌紧张及反跳痛明显，白细胞总数及中性粒细胞显著增高，则可能已成坏疽性阑尾炎若在右下腹扪及边缘模糊的肿块，则已形成阑尾包块 10、肠梗阻：肠梗阻可见于各种年龄的中患者，儿童以蛔虫症、肠套叠等引起的为多成人以疝或肠粘连引起的多，老人则可由结肠癌等引起肠梗阻的疼痛多在脐周，呈阵发性绞痛，伴呕吐与停止排便排气体征检查时可见肠型、腹部压痛明显，肠鸣音亢进，甚至可闻“气过水”声如若腹痛呈持续性疼痛伴阵发性加剧，腹部压痛明显伴肌紧张及反跳痛，或更发现腹水，并迅速呈现休克者则提示为绞窄性肠梗阻X线平片检查，若发现肠腔充气，并有多数液平时肠梗阻的诊断即可确立 11、肝性血卟啉病：血卟啉病又称血紫质病，系由遗传缺陷造成血红素合成途径中有关的酶缺乏导致卟啉产生和排泄异常所引起的代谢性疾病肝性血卟啉病分4种类型即：（1）急性间歇性卟啉病（AIP）：为卟胆原（PBG）脱氨酶缺乏所致；（2）迟发性皮肤型；（3）混合型；（4）隐匿型血卟啉病临床表现为三大主症：腹痛、精神神经症状、皮损急性间歇性卟啉病（AIP）临床最常见腹痛是最主要和突出的症状，发作性的绞痛有时虽可极轻，但大多较严重，甚至难以忍受。

疼痛部位可以是局限的，也可波及整个腹部，或放射至背部或腰部，可伴有恶心呕吐常有顽固性便秘检查时腹部大多没有明显压痛，除略有胀气外很少阳性发现因此，不少病例被误诊为神经官能症癔症有的病人因有便秘、腹胀、呕吐、低热、白细胞增多和心率加快火罐网被误诊为急腹症 12、腹腔脏器破裂：常见的有因外力导致的脾破裂，肝癌结节因外力作用或自发破裂，宫外孕的自发破裂等发病突然，持续性剧痛涉及全腹，常伴休克检查时多发现为满腹压痛，可有肌紧张，多有反跳痛常可发现腹腔积血的体征腹腔穿刺得积血即可证实为腹腔脏器   破裂宫外孕破裂出血如在腹腔未能穿刺到可穿刺后穹隆部位，常有阳性结果实时超声检查、甲台蛋白化验、CT检查、妇科检查等可有助于常见脏器破裂的鉴别诊断 13、铅中毒：见于长期接触铅粉尘或烟尘的人，偶尔亦见由误服大量铅化合物起者铅中毒有急性与慢性之分但无论急性、慢性，阵发性腹绞痛则为其特征其发作突然，多在脐周部常伴腹胀、便秘及食欲不振等检查时腹部体征有不明显，无固定压痛点，肠鸣音多减弱此外，齿龈边缘可见铅线，。