放射工作人员证申请表(共5页).doc

放射工作人员证申 请 表 申请单位（盖章）： 申请日期： 填 写 说 明一、“放射诊疗项目”一栏填写放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断，射线装置安装、维修、工业探伤等；二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等，“申请人员基本情况一览表”中的“申请类型”一栏填写初次申请、变更等，如申请类型为“变更”，应注明变更内容，“申请人员基本情况一览表”可增加续页；三、本申请表及申报资料一式一份所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“系原件复印”并加盖单位公章 四、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整清晰；申请单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不要自行更改五、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，并应按顺序排列职业照射种类代码”按下表填写 单位名称法定代表人单位地址负责人/业主联系方式固定联系人移动放射工作项目邮编职工人数放射工作人员数医疗机构许可证号申请项目： 放射工作人员证附申报材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）□1.职业健康检查机构出具的申请人两年内经职业健康检查，符合放射工作人员职业健康要求的证明材料（复印件），新上岗人员须出具6个月内符合放射工作人员职业健康要求的证明材料 □页□2.申请人经符合省级卫生行政部门规定条件的单位组织的放射防护和有关法律知识培训考核合格的证明材料（复印件） □页□3.申请人2寸近期免冠照片1张（背面注明工作单位和姓名） □张□4.授权委托书及被委托人身份证复印件（申请人非法定代表人和负责人时提供） □页□5.其他材料 □页附申报材料共 件 页承诺书本申请书中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关法律、法规、规范、标准和规定。

如有不实之处或侵权行为，本单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果申请单位（签章）：法定代表人/负责人/业主（签名）： 年 月 日申请人员基本情况一览表姓 名性别出生日期居民身份证号码从事放射工作时间工作岗位职业照射种类代码申请类型变更项目备注授 权 委 托 书兹授权委托 （身份证号码： ）代表我单位（本人）全权负责卫生行政许可证件申领工作的相关事宜本委托书有效期至该卫生行政许可证件办结 委托单位（签章）： 委托人（签名）： 被委托人（签名）： 年 月 日领取记录本人于 年 月 日领取我单位放射工作人员证 本，编号为 至 领取人： 。