化疗毒副反应及处理课件.ppt

化疗毒副反应(fǎnyìng)及处理第一页，共五十八页化疗毒副反应及处理术后化疗术后化疗(huà liáo)时间时间¡术后排气标术后排气标志志(biāozhì)着胃肠功能的恢复，即可着胃肠功能的恢复，即可以开始化以开始化疗疗¡一般在术后一一般在术后一周周¡个别情况如肠道手术，应在恢复饮食后个别情况如肠道手术，应在恢复饮食后开始化疗开始化疗 第二页，共五十八页化疗毒副反应及处理化疗(huà liáo)前检查 ¡血常规 白细胞>4.0，中性(zhōngxìng)>2.0，血小板>8万¡尿常规¡肝功能¡肾功能 血肌酐¡ 24小时肌酐清除率¡ 肾血流图 第三页，共五十八页化疗毒副反应及处理化疗(huà liáo)前检查 ¡胸片 肺功能（包括弥散）¡心电图¡超声心动图¡ 心肌酶（必要时）¡ 蒽环类至少每3月重复UCG，但是接近终 身剂量时每疗程都要检查(jiǎnchá)一次¡影象学 ¡肿瘤标记物第四页，共五十八页化疗毒副反应及处理化疗后出院(chū yuàn)须交待的内容¡每2-3天查一次血象(xuèxiàng),若Hb<8,WBC<2000,Gran<1000,Plt<50时须就诊第五页，共五十八页。

化疗毒副反应及处理骨髓(ɡǔ suǐ)抑制的分度¡ 正常(zhèngcháng) Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ¡白细胞 >4.0 3.9-3.0 2.9-2.0 1.9-1.0 <1.0¡粒细胞 >2.0 1.9-1.5 1.4-1.0 0.9-0.5 <0.5¡血小板 >100 99-75 74-50 49-25 <25¡血红蛋白>11.0 10.9-9.5 9.4-8.0 7.9-6.5 <6.5第六页，共五十八页化疗毒副反应及处理骨髓(ɡǔ suǐ)抑制的处理¡白细胞抑制¡白细胞下降多开始于停药后一周左右,至10日左右达到最低点,在低水平维持2-3日,即开始回升,7-10日后(rìhòu)恢复正常¡一般I度和II度的白细胞抑制不需要处理,多可自然恢复第七页，共五十八页化疗毒副反应及处理¡III-IV度白细胞抑制需要(xūyào)积极处理¡G-csf¡少量多次输新鲜血 第八页，共五十八页。

化疗毒副反应及处理G-csf的用法(yònɡ fǎ)¡治疗性用药:¡白细胞总数下降到2000以下或中性粒下降到1000以下时开始应用¡剂量:5-7ug/kg¡时间:一般应用到白细胞总数回升到10000以上(yǐshàng),或中性达到10000时方可停药第九页，共五十八页化疗毒副反应及处理G-csf的用法(yònɡ fǎ)¡预防性用药:¡如果患者上疗程化疗出现IV度骨髓抑制,为使下疗程顺利进行,可以预防应用(yìngyòng)¡剂量: 3-5ug/kg¡时间:多于化疗结束48小时开始用药,需用到患者安全度过白细胞的最低点而开始回升后 第十页，共五十八页化疗毒副反应及处理G-csf的用法(yònɡ fǎ) ¡应用误区应用误区¡应用G-csf后,白细胞变化会出现两个峰¡释放峰标志着骨髓有一定的储备,第二个峰才代表骨髓的恢复¡应用G-csf并不能阻止白细胞继续下降(xiàjiàng),但应用后最低点白细胞比不用时高,更容易度过危险 第十一页，共五十八页化疗毒副反应及处理少量多次输新鲜血(xiānxuè)¡对于III度和IV度的白细胞抑制有效¡一般(yībān)输新鲜血200ml,隔日一次 第十二页，共五十八页。

化疗毒副反应及处理抗生素的应用(yìngyòng)原则¡III度时,若无发热,不需要应用抗生素¡III度时,若有发热,应该(yīnggāi)预防应用抗生素¡IV度时,无论是否有发热,均应该应用抗生素 第十三页，共五十八页化疗毒副反应及处理¡寻找隐匿(yǐnnì)的感染灶¡阴拭子¡咽拭子¡血、尿、痰培养¡胸片¡B超 第十四页，共五十八页化疗毒副反应及处理血小板抑制(yìzhì) ¡血小板下降比白细胞晚,但回升非常快¡目前没有非常好的药物治疗¡I度和II度的血小板抑制(yìzhì)不需处理¡III度和IV度需积极处理第十五页，共五十八页化疗毒副反应及处理III度血小板抑制(yìzhì)的处理¡卧床,可入厕¡停止刷牙,每天用漱口水漱口¡停止食用较硬的食物¡停止为患者洗头(xǐ tóu)¡不许抠鼻子¡如果没有出血倾向不需要输血小板¡如果有出血倾向,需要输血小板 第十六页，共五十八页化疗毒副反应及处理IV度血小板抑制(yìzhì)的处理 ¡绝对卧床¡停止刷牙,每天用漱口水漱口¡停止食固体水果¡停止食用较硬的食物¡停止为患者洗头¡不许抠鼻子¡无论有无(yǒu wú)出血倾向均需要输血小板 第十七页，共五十八页。

化疗毒副反应及处理输血小板的方法(fāngfǎ)¡首次输2单位¡以后(yǐhòu)隔日1单位¡直至血小板回升到25000以上 第十八页，共五十八页化疗毒副反应及处理注意事项¡血小板下降(xiàjiàng)到IV度时,易发生中枢神经系统自发性出血¡血小板回升到25000-50000时,易发生出血 第十九页，共五十八页化疗毒副反应及处理恶心、呕吐(ǒu tù)的处理¡恶心、呕吐是最常见的化疗反应之一¡控制化疗导致的恶心和呕吐非常重要¡初次(chū cì)化疗的恶心和呕吐的控制非常重要,直接关系到以后化疗反应的轻重¡一般晚上的呕吐较白天轻 第二十页，共五十八页化疗毒副反应及处理恶心(ě xīn)、呕吐的控制方法¡灭吐灵/安定:灭吐灵10-20mg+安定10mg+200mlNS静脉滴注最佳(zuì jiā).¡5-HT3受体拮抗剂¡主要机理:在外周和中枢与化疗药物竞争5-HT3受体¡常用药物第二十一页，共五十八页化疗毒副反应及处理5-HT3受体拮抗剂¡用法：化疗前半小时给药,6-8小时可重复用药¡合用(héyòng)激素效果更好,地塞米松或甲强龙第二十二页，共五十八页化疗毒副反应及处理冬 眠¡以上效果不佳,可以1/3冬眠I号,IM,6-8小时重复¡止吐过程中，以上各种方法可交替(jiāotì)使用¡严格计算出入量，注意水电解质平衡第二十三页，共五十八页。

化疗毒副反应及处理口腔溃疡¡标志着其他部位的消化道也已经发生溃疡¡用药5-6日后开始出现，到停药1周左右逐渐愈合¡严重者可延及咽部、食道以至肛门，少数波及(bōjí)阴道口及尿道¡常用化疗药物以MTX及更生霉素最多且重，5-FU、VP-16次之 第二十四页，共五十八页化疗毒副反应及处理口腔溃疡的处理(chǔlǐ)¡口腔护理：高压生理盐水冲洗，去除表面分泌物和坏死组织，局部上药¡多讲话有利于溃疡的痊愈¡注意体温变化(biànhuà)¡注意局部感染灶感染恶化，成为全身感染的基础¡及时应用抗生素，尤其针对厌氧菌的抗生素 第二十五页，共五十八页化疗毒副反应及处理腹 泻¡化疗当中不常见¡可引起腹泻的药物(yàowù)¡5-FU¡紫杉醇¡广谱抗生素第二十六页，共五十八页化疗毒副反应及处理¡5-FU引起腹泻的原因：抑制肠道内数量最大的细菌-大肠杆菌(dà chánɡ ɡǎn jūn)的生长，引起对这种药不敏感的细菌的生长，最常见的是难辨梭状芽孢杆菌¡广谱抗生素引起的腹泻和5-FU引起的类似，治疗不及时，也会形成伪膜性肠炎 第二十七页，共五十八页化疗毒副反应及处理发生(fāshēng)腹泻的处理¡诊断：¡急查大便涂片¡ 正常大便涂片以革兰氏阴性杆菌为主¡ 异常时将发现革兰氏阴性杆菌减少，阳性杆菌增多(zēnɡ duō)，阳性球菌也增多(zēnɡ duō)¡急查大便的普通培养和厌氧培养¡ 留取厌氧培养方法第二十八页，共五十八页。

化疗毒副反应及处理发生腹泻(fùxiè)的处理 ¡治疗¡ 给予(jǐyǔ)活菌制剂，增加肠道内阴性杆菌的数量¡ 整肠生¡ 表飞鸣¡ 培菲康¡ 酸奶2-3杯/日第二十九页，共五十八页化疗毒副反应及处理发生腹泻(fùxiè)的处理¡千万(qiānwàn)不能给予止泻药，以免加重肠道的中毒症状¡万古霉素0.25克，每日3次口服¡灭滴灵口服¡注意维持水电解质平衡第三十页，共五十八页化疗毒副反应及处理药物(yàowù)外渗¡外渗易引起皮肤损害的药物¡各种植物(zhíwù)类化疗药，如VCR、VP-16，Taxol、Topotecan¡抗生素类化疗药，ADM、EPI、BLM、ACT-D¡抗代谢类药物，5-FU、MTX¡最易引起皮肤损害的药物是蒽环类药物（ADM、EPI），也是最严重的第三十一页，共五十八页化疗毒副反应及处理药物(yàowù)外渗的预防¡尽量(jǐnliàng)选择较好的血管¡尽量避开关节部位¡尽量避开组织少的部位¡用药前首先检查血管的通畅性，即将开关完全放开一段时间，了解有无外渗¡用完该化疗药时也应该进行冲管第三十二页，共五十八页。

化疗毒副反应及处理药物(yàowù)外渗的处理¡即刻停止应用该化疗药物¡局部封闭(fēngbì)¡普鲁卡因+生理盐水+地塞米松，局部封闭¡冰袋冷敷局部¡激素药膏¡密切观察局部皮肤的变化¡严重的皮肤损害需要请骨科和整形外科协助处理第三十三页，共五十八页化疗毒副反应及处理脱发(tuōfà)¡化疗期间最常见的副反应¡目前没有更好的处理脱发的方法¡更重要的是心理治疗¡化疗开始前最好让患者剪短(jiǎn duǎn)发¡化疗期间尽量减少梳头次数¡有人发现化疗期间头部降温会减少脱发第三十四页，共五十八页化疗毒副反应及处理¡最容易发生脱发的药物(yàowù)¡抗生素类化疗药，如更生霉素、阿霉素、表阿霉素、博莱霉素、平阳霉素¡抗代谢类药物¡植物碱类，如泰素、紫素、VP-16、VCR等第三十五页，共五十八页化疗毒副反应及处理末梢神经(mò shāo shén jīnɡ)炎¡易引起(yǐnqǐ)末梢神经炎的药物：VCR、DDP、紫杉醇、VP-16¡目前没有非常好的有针对性的治疗¡有报道化疗时肢体局部放置冰袋可以减轻末梢神经炎的发生 第三十六页，共五十八页化疗毒副反应及处理¡化疗(huà liáo)间歇时给予B族维生素有利于末梢神经症状的减轻¡严重的末梢神经炎是停化疗的指征¡停止化疗后，多数患者的症状会有不同程度的减轻，甚至消失 第三十七页，共五十八页。

化疗毒副反应及处理心脏(xīnzàng)毒性¡蒽环类药物¡阿霉素和表阿霉素对于心肌有影响，而且很久不会消失，是剂量限制性毒性反应¡主要表现为心肌收缩力受影响，最常见的是左室射血分数下降，严重时为充血性心力衰竭，有些患者甚至在停化疗(huà liáo)后一段时间内发生心力衰竭第三十八页，共五十八页化疗毒副反应及处理¡本类药物具有终身剂量(jìliàng)：¡阿霉素：国际上认为终身剂量为400mg/m2,我国目前暂且定为总量400 mg¡表阿霉素：国际上认为终身剂量为900-1000mg/m2,我国采取和国际上相同的标准第三十九页，共五十八页化疗毒副反应及处理心脏毒性(dú xìnɡ)的预防¡心脏检测方法：超声心动图¡左室射血分数不应低于60%------------绝对标准¡和上次(shànɡ cì)化疗相比左室射血分数下降不超过20%-----------相对标准¡自我检测：非常重要第四十页，共五十八页化疗毒副反应及处理心脏毒性(dú xìnɡ)的预防¡紫杉醇类药物（泰素、特素、紫素等）对心脏的传导系统有影响，主要表现为房室传导阻滞、心率失常¡检测手段：心电图检查¡化疗期间(qījiān)一定要心电监护 第四十一页，共五十八页。

化疗毒副反应及处理肾功能损害(sǔnhài)¡DDP：¡肾损害最大，主要是损伤肾小管¡目前没有(méi yǒu)一种检查手段可以敏感地反映出肾小管的受损程度¡常用检测手段按参考价值排列：肾血流图、肌酐清除率、血肌酐 第四十二页，共五十八页化疗毒副反应及处理肾功能损害(sǔnhài)的预防¡最有效的药物是阿米福丁，但价格昂贵¡目前应用较多的措施是水化、高张盐水 ¡每3个月查一次肾血流图，每次化疗(huà liáo)前检查血肌酐或肌酐清除率¡GFR或肌酐清除率<60%时化疗要慎重 第四十三页，共五十八页化疗毒副反应及处理24小时(xiǎoshí)肌酐清除率计算方法¡Ccr=尿肌酐(mg/dl)*24小时(xiǎoshí)尿量(ml) 血肌酐(Mg/dl)*1440ml¡正常值:100±10ml/min第四十四页，共五十八页化疗毒副反应及处理24小时(xiǎoshí)肌酐清除率计算方法¡简化算法(suàn fǎ):¡Ccr=尿肌酐(mg/dl)*24小时尿量(L)*0.7¡ 血肌酐(Mg/dl)第四十五页，共五十八页化疗毒副反应及处理出血性膀胱炎¡异环磷酰胺：¡发生血尿是停止化疗(huà liáo)的指征¡患者以后膀胱容量受影响，甚至晚期膀胱癌发生机会增加¡化疗期间必须每天检查尿常规（有无血尿）第四十六页，共五十八页。

化疗毒副反应及处理出血性膀胱炎的预防(yùfáng)¡Mesna（美安）对于防止发生出血性膀胱炎非常(fēicháng)有效¡Mesna用法：异环磷酰胺每日量的20%，IV DRIP，每4小时用一次，即在异环磷酰胺使用0、4、8小时各用一次第四十七页，共五十八页化疗毒副反应及处理肝损害(sǔnhài)¡急性肝损害（轻微）¡通常发生于化疗结束后1-2周，一般(yībān)不严重¡治疗：停化疗或推迟化疗（一般1周多会恢复）¡ 保肝药物（肝太乐等）¡ 降酶药物（联苯双酯）¡ 极化液（对黄疸有利）¡治疗后1周复查肝酶，正常即可恢复化疗 第四十八页，共五十八页化疗毒副反应及处理¡慢性肝损害¡通常发生于长期多疗程的化疗后，表现为肝酶升高，一般不会太高¡B超或CT发现肝脏回声不均，常有多个大小不等的囊肿，彩超和增强CT有助诊断¡需要长期给予保肝治疗，消化(xiāohuà)内科协助随诊中通常会发现伴有脂肪肝 第四十九页，共五十八页化疗毒副反应及处理听神经损伤(sǔnshāng)¡最容易引起(yǐnqǐ)听神经损伤的药物是DDP¡出现听神经损伤是停该种药物化疗的指征¡若患者有主诉，应请耳鼻喉科会诊¡顺铂化疗时一般情况下不提倡积极用速尿，因可加重对听神经的损伤 第五十页，共五十八页。

化疗毒副反应及处理¡在下列情况下才可用速尿：¡大量液体进入循环，但尿量明显不够¡出现钠水潴留现象，如面部水肿¡化疗(huà liáo)或水化期间出现呼吸困难或急促、心率加快第五十一页，共五十八页化疗毒副反应及处理听神经损害(sǔnhài)的治疗¡神经(shénjīng)营养药对恢复有一定帮助¡中药、针灸有一定帮助 第五十二页，共五十八页化疗毒副反应及处理肺纤维化¡容易引起(yǐnqǐ)肺纤维化的药物¡博莱霉素¡平阳霉素¡MTX（大剂量）¡CTX（大剂量）¡博莱霉素和平阳霉素最易引起肺纤维化 第五十三页，共五十八页化疗毒副反应及处理¡肺纤维化是剂量限制性毒性(dú xìnɡ)¡终身剂量国际规定为360-400mg/m2,我国目前暂时规定为360mg（总量），或250mg/m2 第五十四页，共五十八页化疗毒副反应及处理肺纤维化的诊断(zhěnduàn)¡检测手段：¡肺功能测定（主要是CO弥散功能）：是检测肺纤维化最敏感和有效的方法¡胸片：检测肺纤维化不敏感，通常在肺纤维化导致CO弥散功能下降2个月以上才能表现(biǎoxiàn)出来¡自我检测：化疗间歇有无活动后憋气和发绀，如果有应该立即停药，检测肺功能。

第五十五页，共五十八页化疗毒副反应及处理肺纤维化的治疗(zhìliáo)¡很多研究发现(fāxiàn)激素对于BLM引起的肺纤维化无效¡研究发现化疗期间吸氧会加重肺损害第五十六页，共五十八页化疗毒副反应及处理第五十七页，共五十八页化疗毒副反应及处理内容(nèiróng)总结化疗毒副反应及处理时间:多于化疗结束48小时开始用药,需用到患者安全度过白细胞的最低点而开始回升后灭吐灵/安定:灭吐灵10-20mg+安定10mg+200mlNS静脉滴注(jìnɡ mài dī zhù)最佳.严重者可延及咽部、食道以至肛门，少数波及阴道口及尿道注意局部感染灶感染恶化，成为全身感染的基础急查大便的普通培养和厌氧培养普鲁卡因+生理盐水+地塞米松，局部封闭每3个月查一次肾血流图，每次化疗前检查血肌酐或肌酐清除率第五十八页，共五十八页化疗毒副反应及处理。