小学生心理健康自评问卷-评分标准.docx

4学生心理健康自我评定填表日期 亲爱的同学你好！这是一份有关心理健康状况的自我评定量表请你对对自己做岀客观頁实的评价 在您正式评定之前，请认真填写你的信息，不要遗漏本次调査制仅仅是为了了解小学生整体的心理健康，不对个别同学作出好坏评价，因此不会影响你的 学习，也不会对你带来任何伤害.编号， 性别： 年齢： 年级： 民族： 家庭组成： 家庭来源(])： 家庭来源(2 )： 家庭经济状况： 家长是否支持该同学在学校学习： 是否是班干部： 问卷一：自尊量表答题时请注意：问卷中的题目均为单项选择，旦所有的选项均为：A非常符合 B符合 C不符合 D很不符合请在题项后的括号中写出您的选项1. 我感到我是个有价值的人，至少与其他人在同一个水平上 ()2. 我感到我有很多好的品质 ()3. 归根结底，我倾向于觉得自己是一个失败者 ()4. 我能像大多数人一样把事情做好 ()5. 我感到自己值得自豪的地方不多 ()6. 我对自己持肯定态度 ()7. 总的来说，我对自己是满意的 ()8. 我希望我能为自己赢得更多尊重 < )9. 我确实时常感到臺无用处 ()10. 我时常认为自己一无是处。

()问卷二：小学生抑郁心理测量填A计分，填B计1分，填C计2分，填D计3分如果20题的总分在15分以下，说明没有抑郁症 状；总分在1 一20分，可能有抑郁症状：总分在20分以上，肯定有抑郁症状答题时清注意：问卷中的题目均为单项选择，且所有的选项均为：A没有或基本没有(不超过一天) B少有(1—2天)C常有( 天) D几乎一直有(一7天)请根据你在一周内的实际情况或感觉，对自己最初评价在题项后的括号中写出您的选项1. 我因一些小事而烦恼2. 我不大想吃东西，我的胃口不好3. 即使家里人或者朋友帮助我，我仍无法摆脱心中的苦闷 （）4. 我觉得我不如一般人 （）5. 我在作事或学习时，无法集中自己的注意力 （）6. 我感到做任何事情都很费力 （）7. 我觉得我的前途没有希望. （）8. 我感到我的情绪低沉 （）9. 我觉得我的生活是失败的. （）10. 我感到害怕 （）11. 我的睡眠情况不好. （）12. 我感到高兴不起来. （）13. 我比平时说话要少. （）14. 我感到孤单 （）15. 我觉得人们对我不太友好 （）16. 我觉得生活没有意思 （）17. 我曾经哭泣 （）18. 我感到忧愁。

（）19. 我觉得人们不喜欢我 （）20. 我觉得无法继续我的日常工作或学习. （）I向卷三：学习动机训住问卷述20个题目可分成4组.它们分别测査学生在学习欲望上4个方而的困扰程度：I- 5题测査学习动机是不是太弱：6-10题测査学习动机是不是太强：II- 15题测査学习兴趣是否存在困扰；16-20题测査学习目标上是否存在困扰假如被试者对某组（每组5题）中的大多数题目持认同的态度，则一般说明他们在相应的学习欲望上存在 一些不够正确的认识，或存在一定程度的困扰答题时请注意：问卷中的题目均为单项选择，旦所有的选项均为：A符合 B不符合请在题项后的括号中写出您的选项1. 如果别人不督促我，我极少主动地学习 （）2. 当我读书时，需要很长的时间才能提起精神 （）3. 我一读书就觉得疲劳与厌烦，直想睡觉 （）4. 除了老师指定的作业外，我不想再多看书 （）5. 如有不懂的，我根本不想设法弄懂它 （）6. 我常想自己不用花太多的时间成绩也会超过别人 （）7. 我迫切希望自己不用花太多的时间成绩也会超过别人 < ）8. 我常为短时间内成绩没能提高而烦恼不已 （）9. 为了及时完成某项作业，我宁愿废寝忘食、通宵达旦。

（）10. 为了把功课学好，我放弃了许多我感兴趣的活动，如体育锻炼、看电影与郊游等11. 我觉得读书没意思，想去找个工作做 （）12. 我常认为课本上的基础知识没啥好学的，只有看高深的理论、读大部头作品才带劲.（13. 只在我喜欢的科目上狼下功夫，而对不喜欢的科目放任自流 （）14. 我花在课外读物上的时间比在教科书上的时间要多得多. （）15. 我把自己的时间平均分配在各科上 （）16. 我给自己定下的学习目标，多数因做不到而不得不放弃 （）17. 我几乎亳不费力就实现我的学习目标. （）18. 我总是同时为实现几个学习目标忙得焦头烂额. （）19. 为了对付每天的学习任务，己经感到力不从心. （）20. 为了实现一个大目标，我不再给自己制定循序渐进的小目标 （）问卷四：SAS答题时请注意：问卷中的题目均为单项选择，旦所有的选项均为:A没有或很少时间B少部分时间C相当多肘间D絶大部分或全部时间请根据你在一周内的实际情况或感觉，对自己最初评价清在题项后的括号中写岀您的选项 我觉得比平时容易紧张或着急我无缘无故的感到害怕我容易心里烦乱或觉得惊恐我觉得我可能要发疯我觉得一切东很坏，会发生不幸。

我手脚发抖打颤我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼我感觉到容易衰弱或疲乏我觉得心烦意乱，不容易静坐着10. 我觉得心跳得很快.11-我因为一阵阵头晕而苦悩12. 我有晕倒现象.或有要晕倒似的感觉13. 我呼气吸气都感到困雄14. 我的手脚麻木和疼痛15. 我因为骨痛和消化不良而苦情16. 我常常要小便17. 我的手常常是潮湿寒冷的18. 我脸红发热19. 我不容易入睡并且一夜睡得很差20. 我做恶梦.问卷五：儿童社交焦虑量表答题时请注意：问卷中的题目均为单项选拝，旦所有的选项均为:A从不是这样 B有时是这样请在题项后的括号中写出您的选项1. 我害怕在别的孩子而前做没做过的事情2. 我担心被人取笑3. 我周围都是我不认识的小朋友时，我觉得害羞4. 我和小伙伴在一起是很少说话5. 我担心其他孩子会怎样看待我6. 我觉得小朋友们取笑我7. 我和陌生的小朋友说话时感到紧张8. 我担心其他孩子会怎么说我9. 我只同我熟悉的小朋友说话10. 我担心别的小朋友会不喜欢我。