烧伤的分期及护理常规.docx

精品文档烧伤的分期及护理常规烧伤是一种常见的外伤，虽然致伤原因多样，如热液、蒸汽、高温气体、火焰、电能、化学物质等，烧伤的病程经过大约分四期一、 体液渗出期（休克期）一般为伤后48-72小时，一方面由于烧伤热导致体液渗出而出现 了皮肤水肿，另一方面机体由于体液减少而影响内脏的正常功能， 如不及时采取救治将会危及您的生命因此，须做到：1•保持安静平卧，勿乱动乱叫2. 口渴是机体对疾病的正常反应，在一定时间和程度上会持续存 在根据您的病情需要，护理人员会对您采取一定时间（一般为 48 小时内）的禁食水/少量进食水，望配合3. 如有其它不适如疼痛不能忍受、寒冷、呼吸困难等，可示意或告诉护理人员二、 感染期从烧伤一开始直到创面封闭的一段时间由于烧伤破坏了皮肤的 正常防御功能，大量创面坏死组织适于细菌繁殖发生感染 此时您可 能会有发热、寒战、头痛、乏力、食欲不振等自觉症状，此期对您是 一个危险而关键的时期，护理人员会对您采取一些必需的治疗措施， 包括：1•隔离措施-因创面暴露是烧伤治疗的主要手段，而暴露的创面 又易发生感染，感染既可来自您自身创面又可来自外界环境， 因而须一方面对您的创面注意无菌操作，另一方面要对您采取必需的隔离， 如实行无人陪伴，控制探视次数等。

2. 换药-换药是一直伴随着您的整个病程，尤其是在这个阶段更 频繁，创面的变化是一个复杂的动态过程中溶（脱）痂时创面会出 现臭味、流脓等，这是一个自然的病重过程，请不要过于紧张，换药 时即使操作很轻，都可能会疼痛，希望您尽量忍耐3. 手术-手术是烧伤皮肤不能自行修复的情况下采取的一种治疗 手段，这通过切除已破坏的皮肤组织，覆以自体或异体皮，这样既可以杜绝细菌生长繁殖的环境，也可能最大限度地保留手、足等功能部 位的功能4. 全身或局部浸浴-可以比较彻底地清除创面脓毒及坏死组织， 减少局部细菌含量控制感染，促进循环，改善功能5. 营养支持-烧伤具有消耗大，代谢高的特点，故需加强营养支 持除静脉补充外，更需要您积极努力的配合，采取正确有效的膳食三、创面修复期浅H°创面一般在10-14天内愈合，不留疤，但有色素沉着数月 至数年后可自行消失较浅的深H°无感染也可2-3周愈合，但有疤 痕遗留深H°及皿°均需植皮才可修复，且有疤痕遗留在此期您 做到：1. 此期往往反复进行多次手术，需要您积极合作2. 加强营养3. 在医护人员的指导下逐步进行功能锻炼四、康复期在创面愈合后的一段时间，您可能会遇到以下的问题。

1. 容貌改变和畸形-这是由于瘢痕挛缩所引起，整形手术会对您 有一定帮助，但您更需要保持良好心态，正确对待已出现的问题2. 功能障碍-功能部位的挛缩畸形所致在积极配合矫形手术时, 您要加强功能锻炼，锻炼健侧的代偿3. 体温调节紊乱，对冷、热敏感-由于烧伤使汗腺遭到破坏而失 去了皮肤的调温能力需要及时地散热及保暖烧伤病人的护理常规（一）一般护理常规：1. 及时了解病人受伤的时间、原因、烧伤面积、深度、部位、年 龄等，以安排不同的病床2. 根据病情或医嘱每2~4小时测体温、脉搏、呼吸、血压 1次, 并记录3. 做青霉素、普鲁卡因、破伤风抗毒素过敏试验4. 建立静脉输液通道，按医嘱迅速补液及用药5. 协助医师进行清创、换药、并做好健康皮肤护理6. 给予高热量、高蛋白饮食，少量多餐7. 保持室温，夏季26~28 C,暴露疗法时可提高至32 C,有条件 者可用空调8. 发热39 C以上的病人，给予物理降温或按医嘱药物降温9. 烧伤面积敷料应及时更换，定时翻身，每 2小时1次，防止受 压，保持创面干燥10. 做好心理护理，鼓励病人战胜疼痛，积极配合治疗二) 休克期的护理：1. 住单人房间，专人护理，严格隔离制度，以防交叉感染。

2. 了解病情及有无其他复合伤，以便抓住主要矛盾，进行抢救3. 取半卧位，卧无菌床铺，并注意保暖4. 保持呼吸道通畅，尤其对面、颈、胸部烧伤病人应备好氧气、 气管切开包等5. 建立有效静脉通道，补充血容量，纠正水、电解质失调，必要 时静脉切开，确保液体疗法的实施6. 密切观察病情变化，注意对各种治疗液体疗法的实施1) 体温、脉搏、呼吸每30~60分钟测量1次，当收缩压低于 12Kpa (90mmHg )，脉压差小于 3Kpa (22.5mmHg )，体温过高 或过低，脉搏在120次/分以上，均应做出适当处理2)注意神志变化，成人烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝，言语 无力，小儿惊慌不安、抑郁，多为休克表现，应加快输液速度3） 烦渴是血容量不足的早期表现，此时不应过多满足病人不 断喝水的要求烧伤后大量饮水或进食可引起急性胃扩张、呕吐、甚至造成窒息，应及 时调整输液速度4） 观察创面渗出情况，周围是否红润，受压7. 留置导尿管，成人一般用双腔请按尿管 倒出膀胱原有尿液后， ， 开始记录每小时尿量、比重、 PH 值8. 注意五官的护理，及时清除分泌物，减少创面污染机会双耳 烧伤后禁止受压，以免引起耳软骨炎。

9. 保持各种管道通畅，防止脱落及分泌物阻塞10. 进行各种治疗护理操作时， 动作要敏捷、 准确、减少不必要的 刺激，以防增加病人的痛苦11. 做好输液护理：（1） 合理安排输液计划，第一个 24 小时，要求在前 8 小时输 入胶晶体总量的 1/2 ，后16 小时再平均输入余量，以后每日输液总量应于 24 小时内平均 输入对有条件进行热干风疗法的病人应适当增加水分量， 成人每日 增加 2000~3000ml 为保护肾功能，应早给碱性药物，其半量用于 前 8 小时输入，并间断给予利尿剂2） 输液速度以尿量监测为参考， 一般维持尿量在 30~50ml/h ， 但有血红蛋白尿、肌红蛋白尿或化学烧伤有中毒可能者，尿量应偏高，保持在 50ml/h以上3）计算每小时尿量时应排除甘露醇等高渗利尿剂用量三）感染期护理：1. 密切观察体温、脉搏、呼吸的变化，预防败血症的发生1） 体温升高时应给予物理降温或药物降温同时还应注意是 否与室温高或包扎疗法不易散热有关，可适当通风，降低室温或暂时关闭烤灯2） 观察脉搏，最好听心音，一般应在 120~140次/分如体 温、脉搏出现分离现象，提示病情危重3） 呼吸增快到30次/分以上时且不规律，应保持呼吸道通畅， 准备抢救物品与器械。

2. 观察精神状态，若出现谵妄、幻觉、烦躁不安等，必要时使用 安全带，按医嘱给镇静药物3. 病人出现恶心、呕吐、便血等现象，应禁食或使用胃肠减压4. 熟练掌握翻身床及其他床具的应用与护理，有精神障碍者禁卧 翻身床5. 保持各管道的通畅，如静脉输液管、导尿管、胃管等特别对 静脉插管应加强护理，注意无菌，防止脱出6. 密切观察创面变化，定时翻身及更换体位，预防褥疮做好正 常皮肤清洁、消毒和供皮区的消毒与护理7. 加强营养护理，协助营养科制定出高营养食谱，呕吐不能进食 者，给予鼻饲流质，以维持营养8. 病情发生变化时，应及时通知医师，做出相应处理四） 恢复期护理：1. 恢复期病人常因伤后功能障碍或面部改变而失去生活耐心，医 护人员应做好病人的心理护理，帮助病人坚定信心、正确对待疾病， 树立正确的人生观2. 恢复期创面瘙痒而致病人烦恼，影响休息、饮食，故每日用盐 水浸浴，用0.1%米他酚酊外涂止痒，同时可避免感染3. 鼓励病人加强功能锻炼，促进肿胀消退，预防肌肉萎缩和关节 粘连僵硬4. 下肢及其关节烧伤病人，必须在植皮 2~3周创面愈合后方能下 床锻炼行走，必要时穿弹力袜或缠弹力绷带，以预防创面出血、起泡 和瘢痕增生。

5. 指导病人按时复查，如有瘢痕、溃疡及时到医院诊治小儿瘢痕增生，在伤后半年即可行整复手术，成人一般伤后 1~2年行整复治疗五） 植皮术：1. 术前护理：（1）耐心向病人讲明手术的目的及术后的注意事项， 解除病人恐惧、紧张情绪2 ）协助病人练习床上排尿，以免术后发生尿潴留3 ）剃除供皮区毛发，清创污垢，并用肥皂水及清水清洗干净4 ）头区做供皮区时，必须剃除毛发，直至头皮光滑为止、如重 复取头皮时，用无菌石蜡油涂敷，使结痂皮软化，然后用镊子轻轻摘 除，不需再剃，以免破损出血5） 彻底清洗受皮区周围皮肤，必要时剃除毛发6） 手术日晨禁食，肥皂水灌肠（或饮番泻叶）7） 术前一日肌肉注射青霉素术前 30分钟注射鲁米那和阿托 品，并普鲁卡因皮试2. 术后护理：（1 ）守护病人至清醒，测体温、脉搏、血压，每 2小时1次，直 至平稳2 ）做好供皮区护理，采用包扎或 3日后半暴露疗法① 包扎疗法：适用于四肢供皮区，包扎过程中应注意有无渗血、 跳痛及腥味 ②半暴露疗法：适用于头部及躯干部供皮区，应使其 干燥、结痂，必要时用烤灯，防止受压，充分暴露，以防感染3）做好植皮区护理：① 肢体应抬高、固定，注意观察肢端血运，保持包扎敷料清洁、 干燥。

② 头、面、胸部植皮包扎后，应注意呼吸道通畅，全麻病人要准 备吸引器 ③下腹部植皮术后，避免因疼痛不敢排尿而致尿潴留， 必要时置尿管排尿 ④四肢植皮术后，不可在手术肢体扎止血带，以免下肢血肿，造成植皮失败 ⑤翻身时牢固固定病人，以免因病人活动而使皮片移位，造成植皮失败⑥ 术后3日，在无菌条件下打开敷料检查植皮情况并更换敷料, 发现问题及时处理⑦ 臀部、背部、会阴部、双股部手术后应置导尿管持续导尿，并 保持通畅，以免尿湿敷料，引起感染，造成植皮失败六）创面暴露疗法护理：1. 保持室内一定温度、湿度，紫外线照射病室每日 1次2. 采用烤灯照射或热干风机直吹创面3. 保持创面清洁干燥，创面渗出液及时用消毒棉球吸净，创面有霉菌者用2%的碘酊涂擦，痂下积脓者应及时剥痂引流4. 按时翻身，早期2小时1次，后期4小时1次接触创面时戴 无菌手套5. 防止病人骚抓创面，必要时牵动病人双手6. 已结痂部位应防止其过度活动，以免痂皮皱裂、出血，引起感 染7. 应注意四肢环状焦痂病人末梢循环，必要时切开减压对躯干环状焦痂病人应注意呼吸变化，备气管切开包8. 按时涂保痂药物，如磺胺嘧啶银及中草药等，以防感染七）各部位烧伤护理常规：1.头面部烧伤护理：（1）剃出残余头发，清洗创面，以后定期剪除清洗。

2）经常更换头的位置，避免受压过久而产生褥疮3）头面部烧伤肿胀严重的眼睑外翻病人，应使眼睑复位，保 护角膜因口鼻水肿致呼吸困难者，应取半卧位4）眼部受压，经常用棉签拭去眼分泌物，按时点眼药水、眼 药膏如有角膜烧伤，及时请眼科会诊，协助处理5）耳廓烧伤时应保持干燥，避免耳廓受压，及时清洗外耳道 分泌物，防 止发生中耳炎及耳软骨炎6）鼻周围创面保持干燥，剪去鼻毛，清除鼻腔内分泌物，每 日滴入少量无菌油7）口唇粘膜外翻病人，拭去分泌物，盖湿纱布，加强口腔护 理饭后用生理盐水棉球清洗口腔及其口周围2 四肢烧伤护理：（1） 保持创面及其周围皮肤清洁，修建指（趾）甲2） 四肢外展，充分暴露创面，保持功能位置，防止足下垂， 及时清除创面分泌物，特别是受压部位须抬高患肢，并使用支架3） 包扎者保持外层敷料清洁干燥， 如有浸湿或被大小便污染， 应随时更换敷料观察指（趾）端血运，包扎松紧要适宜4）暴露创面应清洁干燥，。