急性非ST段抬高冠状动脉综合征课件.ppt

急性非急性非ST段抬高冠状动脉综合征段抬高冠状动脉综合征中国医学科学院阜外心血管病医院中国医学科学院阜外心血管病医院高润霖高润霖急性非ST段抬高冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征（（ACS））无无ST段抬高段抬高 ST段抬高段抬高不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛NQMI Q MI急性非ST段抬高冠状动脉综合征美国因急性冠脉综合征住院例数美国因急性冠脉综合征住院例数急性冠脉综合征急性冠脉综合征每年住院人次达每年住院人次达每年住院人次达150 150 150 万万万 不稳定性心绞痛心肌梗死(Q波性和无Q波性)Cairns J et al Can J Cardiol 1996;12:1279–1292750,000住院人次住院人次750,000住院人次住院人次急性非ST段抬高冠状动脉综合征初步诊断(CPACS)二级医院三级医院ST抬高心梗非ST抬高心梗不稳定心绞痛急性非ST段抬高冠状动脉综合征In-hospital events(CPACS)%急性非ST段抬高冠状动脉综合征NSTE-ACS的的趋势趋势及预后及预后Courtesy A Gitt0123456789101112131415急性急性STEMI /NSTEMI后月数后月数STEMI vs. NSTEMI后生存率后生存率NSTEMISTEMIST段抬高段抬高型心肌梗死（型心肌梗死（STEMI ）） vs. 非非ST段抬高段抬高型心肌梗死（型心肌梗死（NSTEMI ）） —— 1年年累累计死亡率计死亡率急性非ST段抬高冠状动脉综合征急性非ST段抬高冠状动脉综合征急性冠脉综合征的病理生理学急性冠脉综合征的病理生理学Fuster V et al NEJM 1992;326:310–318Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II–38, II–46脂质池脂质池巨噬细胞巨噬细胞内部内部 张力张力外部切变力外部切变力裂隙裂隙大裂隙大裂隙小裂隙小裂隙Mural 血栓血栓(不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛/ 非非Q波性心肌梗死波性心肌梗死)阻塞性血栓阻塞性血栓(Q波性心肌梗死波性心肌梗死)动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块斑块破裂斑块破裂斑块破裂斑块破裂血栓血栓血栓血栓动脉粥样硬化血栓形成的样例动脉粥样硬化血栓形成的样例动脉粥样硬化血栓形成的样例动脉粥样硬化血栓形成的样例急性非ST段抬高冠状动脉综合征UA的三种临床表现的三种临床表现l静息性心绞痛，时间常在静息性心绞痛，时间常在20min以上以上l初发性心绞痛，初发性心绞痛，CCS在在III级以上级以上l恶化性心绞痛，心绞痛发作频繁、时间恶化性心绞痛，心绞痛发作频繁、时间延长或痛闷降低，延长或痛闷降低，CCS分级增加分级增加I级以上级以上 或或CCS分级达到分级达到III级以上级以上急性非ST段抬高冠状动脉综合征NSTEMI：l胸痛更持久,更严重lST-T改变比UA更明显和持久，有演变，如T波加深后逐渐变浅，25%Q波出现lcTnT or cTnI 或CK-MB升高急性非ST段抬高冠状动脉综合征危险度分层危险度分层特征特征高度危险高度危险中度危险中度危险低度危险低度危险病史病史缺血症状在缺血症状在48h内恶内恶化化既往既往MI、、PVD、卒中或、卒中或CABG用用ASA疼痛特点疼痛特点静息痛静息痛>20min静息痛静息痛<20min合合NTG缓解缓解2周内新发周内新发CCSIII或或IV级心绞痛，级心绞痛，无长时间静息痛无长时间静息痛临床表现临床表现缺血引起肺水肿、新出现缺血引起肺水肿、新出现MR杂音或杂音加重杂音或杂音加重新出现啰音或增多，低血新出现啰音或增多，低血压、心律失常，压、心律失常，>75岁岁ECG一过性一过性ST改变改变>0.05mv新出现新出现BBB或室速或室速T >0.2mv，，病理性病理性Q波波胸痛时正常或无胸痛时正常或无变化变化心脏标记物心脏标记物明显增高明显增高TnI或或TnTTn T>0.1ug/ml轻度升高轻度升高>0.01<0.1ug/ml正常正常急性非ST段抬高冠状动脉综合征即刻治疗即刻治疗l首先对胸痛进行分类：首先对胸痛进行分类： 非心原性非心原性 稳定性心绞痛稳定性心绞痛 可能可能ACS 肯定肯定ACS 危险分层危险分层急性非ST段抬高冠状动脉综合征不稳定性心绞痛的治疗降低死亡或心肌梗死的总体作用Granger CB. In: Califf RM (Ed) Acute Coronary Care. Mosby, Philadelphia, PA,1995; Chap 42根据随机临床试验数据库阿司匹林阿司匹林43114肝素肝素41547ß – 受体阻滞剂受体阻滞剂54700溶栓治疗溶栓治疗122376钙拮抗剂钙拮抗剂5956早期早期PTCA11473病例数病例数试验数试验数治疗治疗 死亡或心肌梗死的死亡或心肌梗死的危险度变化％危险度变化％(95% CI)-100-50050升高 >< 降低急性非ST段抬高冠状动脉综合征抗心肌缺血治疗抗心肌缺血治疗lNTG：舌下、喷雾、静滴：舌下、喷雾、静滴l缺缺O2时吸氧时吸氧l剧烈胸痛或肺水肿剧烈胸痛或肺水肿—吗啡吗啡ivl胸痛剧烈、无禁忌症，胸痛剧烈、无禁忌症，ß阻滞剂阻滞剂 首剂静脉、继之口服首剂静脉、继之口服 有禁忌症而无左心功能受损者硫氨卓酮、异搏有禁忌症而无左心功能受损者硫氨卓酮、异搏定定l左心功能障碍、心衰、高血压及糖尿病者左心功能障碍、心衰、高血压及糖尿病者ACEI急性非ST段抬高冠状动脉综合征l硝酸酯、硝酸酯、 阻滞剂应用全量后仍胸痛者，阻滞剂应用全量后仍胸痛者，口服长效钙拮抗剂口服长效钙拮抗剂l加强药物治疗仍频发，持续缺血或血液加强药物治疗仍频发，持续缺血或血液动力学不稳定动力学不稳定 IABP急性非ST段抬高冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征的急性冠状动脉综合征的 抗血小板治疗抗血小板治疗急性非ST段抬高冠状动脉综合征口服抗血小板药物应用建议口服抗血小板药物应用建议 (1) l建议阿司匹林用于所有无禁忌证的建议阿司匹林用于所有无禁忌证的NSTE-ACS患者，患者，起始负荷剂量为起始负荷剂量为160~325 mg(非肠溶型非肠溶型) ( I-A) ，，长期维持剂量为长期维持剂量为75~100 mg ( I-A)。

l建议所有患者立即服用负荷剂量建议所有患者立即服用负荷剂量氯吡格雷氯吡格雷300 mg，，以后每日以后每日75 mg ( I-A )除非有极高的出血风险，除非有极高的出血风险，氯吡格雷氯吡格雷应该持续应用应该持续应用12个月个月 ( I-A )l有阿司匹林禁忌证的患者，均应该给予有阿司匹林禁忌证的患者，均应该给予氯吡格雷氯吡格雷替替代代( I- B)2007 ESC Guidelines for NSTE-ACS急性非ST段抬高冠状动脉综合征口服抗血小板药物应用建议口服抗血小板药物应用建议(2) l考虑进行侵入性干预考虑进行侵入性干预/PCI的患者，为了能更的患者，为了能更迅速地抑制血小板功能，可以使用氯吡格雷迅速地抑制血小板功能，可以使用氯吡格雷600 mg负荷剂量负荷剂量 (IIa-B)l已服用氯吡格雷又需要进行已服用氯吡格雷又需要进行CABG的患者，的患者，在临床情况允许时，外科手术应推迟至停用在临床情况允许时，外科手术应推迟至停用氯吡格雷氯吡格雷5天后进行天后进行(IIa-C)2007 ESC Guidelines for NSTE-ACS急性非ST段抬高冠状动脉综合征糖蛋白糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂的应用建议受体抑制剂的应用建议 (1)l中高危患者，尤其是有肌钙蛋白升高、中高危患者，尤其是有肌钙蛋白升高、ST 段压低、段压低、或糖尿病者，建议在使用口服抗血小板药物的基础或糖尿病者，建议在使用口服抗血小板药物的基础上，加用上，加用依替巴肽或替罗非班作为早期初始治疗依替巴肽或替罗非班作为早期初始治疗(IIa-A)。

l应该根据缺血和出血的风险来选择抗血小板药物和应该根据缺血和出血的风险来选择抗血小板药物和抗凝药物的联合应用抗凝药物的联合应用(I-B)l在冠状动脉造影前接受依替巴肽或替罗非班初始治在冠状动脉造影前接受依替巴肽或替罗非班初始治疗的患者，疗的患者，PCI术中和术后应该维持使用原来的药物术中和术后应该维持使用原来的药物(IIa-B)2007 ESC Guidelines for NSTE-ACS急性非ST段抬高冠状动脉综合征糖蛋白糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂的应用建议受体抑制剂的应用建议(2)l对于未预先使用对于未预先使用GPIIb/IIIa受体抑制剂而计划行受体抑制剂而计划行PCI的高危患者，建议在血管造影后立即使用阿昔单抗的高危患者，建议在血管造影后立即使用阿昔单抗(I-A) 这种情况下依替巴肽或替罗非班的使用效这种情况下依替巴肽或替罗非班的使用效果尚未确定果尚未确定(IIa-B)l糖蛋白糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂必须与受体抑制剂必须与1种抗凝药物联合种抗凝药物联合应用应用 (I-A)l比伐卢定可以作为糖蛋白比伐卢定可以作为糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂受体抑制剂+UFH/LMWH的替代药物的替代药物(IIa-B)。

l当病变解剖已确定且计划当病变解剖已确定且计划24小时内行小时内行PCI时，应用时，应用的糖蛋白的糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂中，阿昔单抗最为安全受体抑制剂中，阿昔单抗最为安全 (IIa-B)2007 ESC Guidelines for NSTE-ACS急性非ST段抬高冠状动脉综合征抗凝治疗在抗凝治疗在ACS治疗中的价值治疗中的价值急性非ST段抬高冠状动脉综合征新观点新观点1.出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险 2.NSTE-ACS的急性期，严重出血发生率与死亡率同的急性期，严重出血发生率与死亡率同样高样高3.预防出血与预防缺血事件同等重要预防出血与预防缺血事件同等重要 ，并且可显著，并且可显著降低死亡、心肌梗死和卒中的风险降低死亡、心肌梗死和卒中的风险4.出血的风险分层应当成为决策过程中的一部分出血的风险分层应当成为决策过程中的一部分急性非ST段抬高冠状动脉综合征新型抗凝药物新型抗凝药物l磺达肝癸钠磺达肝癸钠 –获益明确优于获益明确优于依诺肝素依诺肝素–出血和缺血的相对风险显著降低出血和缺血的相对风险显著降低–填补原先治疗建议中的空白填补原先治疗建议中的空白–导管血栓问题导管血栓问题–PCI 患者使用患者使用UFH发生出血的风险发生出血的风险“高于高于”磺达肝磺达肝癸钠癸钠l比伐卢定比伐卢定–非双盲试验非双盲试验–非劣效性界值问题非劣效性界值问题–不同研究方案的比较存在偏倚不同研究方案的比较存在偏倚–短期和长期随访结果表明，出血风险的降低对于转短期和长期随访结果表明，出血风险的降低对于转归无影响归无影响急性非ST段抬高冠状动脉综合征抗凝治疗建议抗凝治疗建议 (1)l除给予抗血小板治疗外，建议对所有患者进行抗除给予抗血小板治疗外，建议对所有患者进行抗凝治疗凝治疗(I-A)。

l应该根据缺血和出血事件发生的风险选择抗凝药应该根据缺血和出血事件发生的风险选择抗凝药物物 (I-B)有数种抗凝药物可供选择：有数种抗凝药物可供选择：UFH、、LMWH、磺达肝癸钠、比伐卢定、磺达肝癸钠、比伐卢定 具体应用取决具体应用取决于所采取的策略：紧急侵入性治疗、早期侵入性于所采取的策略：紧急侵入性治疗、早期侵入性治疗或保守治疗治疗或保守治疗 ( I-B ) （见（见“处理策略处理策略”部分）l采取紧急侵入性治疗策略时，应该立即开始使用采取紧急侵入性治疗策略时，应该立即开始使用UFH ( I-C )或依诺肝素或依诺肝素( IIa-B )或比伐卢定或比伐卢定( I-B ) 2007 ESC Guidelines for NSTE-ACS急性非ST段抬高冠状动脉综合征抗凝治疗建议抗凝治疗建议(3)l行行PCI时，若最初使用的抗凝药物是时，若最初使用的抗凝药物是UFH ( I-C)、依诺、依诺肝素肝素( IIa-B)或比伐卢定或比伐卢定( I-B)，应在术中继续使用；，应在术中继续使用；若使用磺达肝癸钠若使用磺达肝癸钠 ，必须加用标准剂量的，必须加用标准剂量的UFH( 50~100 IU/kg，单次注射，单次注射)( IIa-C)。

l侵入性治疗后侵入性治疗后24小时内可以停用抗凝药物小时内可以停用抗凝药物( IIa-C)采取保守治疗时，磺达肝癸钠、依诺肝素或其他取保守治疗时，磺达肝癸钠、依诺肝素或其他LMWH可继续使用至患者出院时可继续使用至患者出院时( I-B) 2007 ESC Guidelines for NSTE-ACS急性非ST段抬高冠状动脉综合征他汀类药物在急性冠状动脉他汀类药物在急性冠状动脉综合征的应用综合征的应用急性非ST段抬高冠状动脉综合征急性非ST段抬高冠状动脉综合征急性非ST段抬高冠状动脉综合征PROVE IT研究结果LDL-C（（mg/dl））随访时间120100806040200基线基线3030天天4个月个月8个月个月16个月个月研究结束研究结束阿托伐他汀80mg普伐他汀40mgP<0.001 Christopher P.C annon,et al.N Engl J Med 2004;350:1-1021％％49％％LDL-C自基线值的变化自基线值的变化急性非ST段抬高冠状动脉综合征PROVE IT研究结果0死亡或主要心血管事件（％）20253015105036912151821242730随访月数16％％P=0.005阿托伐他汀80mg 普伐他汀40mgChristopher P. Cannon, et al. N ENGL J MED 350;15.主要终点事件发生率主要终点事件发生率急性非ST段抬高冠状动脉综合征A to ZA to Z主要终点未达显著性，但有趋势（降低主要终点未达显著性，但有趋势（降低主要终点未达显著性，但有趋势（降低主要终点未达显著性，但有趋势（降低1111％）％）0152010504812162024患者数患者数辛伐他汀辛伐他汀40/80mg/d安慰剂＋辛伐他汀安慰剂＋辛伐他汀20mg/d2265203919501855163213771020223220041904180815711331979累积事件发生率（％）累积事件发生率（％）HR=0.89（（95％％CI，，0.76-1.04）；）；P=0.14安慰剂＋辛伐他汀20mg/d辛伐他汀辛伐他汀40/80mg/dde Lemos JA, et al. JAMA. 2004;292:1307-1316辛伐他汀40/80mg/dHR=0.89 (95%CI 0.76-1.04), P=0.14急性非ST段抬高冠状动脉综合征2006中国成人血脂异常防治指南开始治疗标准值及治疗目标值开始治疗标准值及治疗目标值 *极高危病人＝心血管疾病+1)急性冠脉综合征病人2)糖尿病TC<120LDL-C<80TC >160LDL-C >100TC>160LDL-C>100极高危:CHD加下列任一种情况TC<160LDL-C<100TC > 160LDL-C > 100TC > 160LDL-C > 100高危: CHD或CHD等危症, (10年危险性10-15%)TC<200LDL-C<130TC > 240LDL-C > 160TC>200LDL-C>130中危:（10年危险性5%-10%）TC<240LDL-C<160TC>270LDL-C>190TC>240LDL-C>160低危:（10年危险性<5%）治疗目标值(mg/dl)药物治疗开始(mg/dl)TLC开始(mg/dl)危险等级急性非ST段抬高冠状动脉综合征非非ST段抬高的急性冠状动脉段抬高的急性冠状动脉综合征的介入治疗综合征的介入治疗急性非ST段抬高冠状动脉综合征TIMI III Bl早期介入与保守治疗组早期介入与保守治疗组42天死亡、天死亡、MI、、运动试验阳性运动试验阳性 两组无差别（两组无差别（16.2% vs 18.1%, P=0.33)l心电图有心电图有ST压低、以前应用压低、以前应用ASA及老年及老年患者保守治疗者死亡、患者保守治疗者死亡、MI、静息心绞痛、静息心绞痛及及6周运动试验异常率增高周运动试验异常率增高, 提示对上述提示对上述高危患者应早期介入治疗高危患者应早期介入治疗急性非ST段抬高冠状动脉综合征FRISC II 6 Month Death / MIWallentin L, 1999 ACC Scientific Sessions; JACC 34:1-4, 1999p=0.045急性非ST段抬高冠状动脉综合征TACTICS TIMI 18 6 Month OutcomesCannon C, 2000 AHA Scientific Sessions; Late Breaking Clinical Trialsp=<0.05p=<0.05急性非ST段抬高冠状动脉综合征侵入性策略侵入性策略 vs. 保守策略保守策略Lancet 2005;366:9140234保守治疗保守治疗 20.0 %介入治疗介入治疗 16.6 %随访时间随访时间 (年年)累计率累计率比值比（比值比（OR）） 0.7895% CI 0.61~0.99P = 0.044死亡、心肌梗死、因死亡、心肌梗死、因ACS再次住院再次住院15RITA-3急性非ST段抬高冠状动脉综合征侵入性策略侵入性策略 vs. 保守策略保守策略1.来自来自RITA-3、、FRISC-2 试验的长期随访和试验的长期随访和Mehta进进行的荟萃分析行的荟萃分析得到的新数据显示，死亡和心肌梗死得到的新数据显示，死亡和心肌梗死的风险显著降低的风险显著降低2.ICTUS 试验试验显示出显示出早期风险早期风险（紧急侵入性治疗组血（紧急侵入性治疗组血运重建后第运重建后第1个月死亡和心肌梗死发生率增加）个月死亡和心肌梗死发生率增加）3.Mehta荟萃分析荟萃分析显示出显示出早期风险早期风险ICTUS Lancet 2007;369:827RITA-3 Lancet 2005;366:914FRISC 2 Lancet 2000;356:9-16Mehta JAMA 2005:293:2908急性非ST段抬高冠状动脉综合征处理策略处理策略确诊确诊l常规临床生化检查，特别是肌钙蛋白常规临床生化检查，特别是肌钙蛋白 （就诊时和（就诊时和6 ~ 12 小时后）和根据诊断流程的其他标志小时后）和根据诊断流程的其他标志物（如：物（如：D-二聚体、二聚体、BNP、、NT-proBNP ））l重复、或最好连续监测重复、或最好连续监测ST段变化（若条件允许）段变化（若条件允许）l根据不同诊断进行超声心动图、根据不同诊断进行超声心动图、MRI、、CT 或核医学检测（如：或核医学检测（如：主动脉壁夹层、肺栓塞主动脉壁夹层、肺栓塞）） l抗心绞痛抗心绞痛治疗的效果治疗的效果l风险评分评估风险评分评估l出血风险评估出血风险评估紧急紧急紧急紧急 < 120 < 120 分钟分钟分钟分钟1- 1- 难治性心绞痛难治性心绞痛难治性心绞痛难治性心绞痛 2-2-强化抗心绞痛药物治疗仍反复发强化抗心绞痛药物治疗仍反复发强化抗心绞痛药物治疗仍反复发强化抗心绞痛药物治疗仍反复发生心绞痛，伴有生心绞痛，伴有生心绞痛，伴有生心绞痛，伴有ST ST 段压低段压低段压低段压低( (> > 2 mm)2 mm)或或或或T T波倒置较深波倒置较深波倒置较深波倒置较深3-3-心力衰竭或血流动力学不稳定的心力衰竭或血流动力学不稳定的心力衰竭或血流动力学不稳定的心力衰竭或血流动力学不稳定的临床症状临床症状临床症状临床症状4- 4- 致命性心律不齐致命性心律不齐致命性心律不齐致命性心律不齐 （心室颤动或（心室颤动或（心室颤动或（心室颤动或室性心动过速室性心动过速室性心动过速室性心动过速 ））））早期早期早期早期 < 72 < 72 小时小时小时小时肌钙蛋白水平升高肌钙蛋白水平升高肌钙蛋白水平升高肌钙蛋白水平升高ST ST 段或段或段或段或 T T 波动态改变波动态改变波动态改变波动态改变糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病肾功能减低肾功能减低肾功能减低肾功能减低 ( GFR < 60 ( GFR < 60 ml/min/1.73m² )ml/min/1.73m² )LVEF < 40%LVEF < 40%心肌梗死后早期心绞痛心肌梗死后早期心绞痛心肌梗死后早期心绞痛心肌梗死后早期心绞痛PCI PCI 后后后后6 6个月内个月内个月内个月内曾行曾行曾行曾行CABGCABG中度至高度风险中度至高度风险中度至高度风险中度至高度风险( GRACE ( GRACE 风险评分风险评分风险评分风险评分 ) ) 择期择期择期择期无反复发作胸痛无反复发作胸痛无反复发作胸痛无反复发作胸痛无心力衰竭体征无心力衰竭体征无心力衰竭体征无心力衰竭体征 初次或第二次初次或第二次初次或第二次初次或第二次ECGECG未见异常未见异常未见异常未见异常（（（（6~126~12小时）小时）小时）小时）肌钙蛋白未见升高（就诊时，肌钙蛋白未见升高（就诊时，肌钙蛋白未见升高（就诊时，肌钙蛋白未见升高（就诊时，就诊后就诊后就诊后就诊后6 ~ 126 ~ 12小时）小时）小时）小时） 急性非ST段抬高冠状动脉综合征不稳定性心绞痛/NSTEMI治疗（二级预防）出院后二级预防目的l改善预后 阿司匹林，β受体阻滞剂，他汀类药物，ACEIl控制缺血症状 硝酸酯， β受体阻滞剂，CCBl控制危险因素 吸烟，高脂血症， 高血压，糖尿病出院后二级预防 (ABCDE方案)lA 阿司匹林，ACEI/ARB， 抗心绞痛lB β受体阻滞剂，控制血压 (BP<140/90mmHg)lC 戒烟，降低胆固醇 ( LDL-C<80mg/dl)lD 合理膳食，控制糖尿病 (HbA1C<6.5%)lE 健康教育，适当运动 急性非ST段抬高冠状动脉综合征CPACS住院期间使用药物住院期间使用药物----初步诊断初步诊断%急性非ST段抬高冠状动脉综合征Thank you急性非ST段抬高冠状动脉综合征。