冠心病分级诊疗指南[2023年版].docx

安徽冠心病分级诊疗指南〔2023 版〕一、我国冠心病的现状〔中国心血管病报告 2023〕：〔一〕患病： 2023 中国卫生效劳调查争论结果显示：城市地区缺血性心脏病患病为 15.9‰，农村地区为 4.8‰，城乡合计为 7.7‰，较 2023 第三次调查结果大幅上升〔二〕冠心病死亡： 2023～2023 冠心病死亡呈上升趋势，城市高于农村，男性高于性〔三〕急性心肌梗死死亡： 2023～2023 急性心梗死亡呈上升态势，2023 起，农村急性心梗死亡快速上升，至 2023已连续 3 超过城市，无论城市、农村，男性或性，急性心梗死亡随龄的增加而增加〔四〕冠心病住院状况及费用：2023 中国缺血性心脏病患者出院数为 504.74 万人次，急性心肌梗死 29.52 万人次，急性心肌梗死次均住院费用为 16802.4 元，自 2023 以来，均增长速* 5.78%〔五〕安徽冠心病介入治疗网上直报数据 〔安徽冠心病介入治疗质控中心数据〕：依据原卫生部规定，2023 起安徽实冠心病介入治疗网上直报， 2023 3827 、 2023 5372 、2023 7022 、 2023 8668 、 2023 10137 、 2023 11814，数据显示冠心病介入治疗手术数逐增加，由此推断安徽冠心病的发病与中国心血管病报告是全都的，冠心病标准 化防治的重要性及迫性毋庸置疑。

11814101378668702253723827140001202310000800060004000202302023年 2023年 2023年 2023年 2023年 2023年安徽省冠心病介入治疗例数二、冠心病的定义及分类：〔一〕冠心病定义：冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是指供给心脏 养分物质的血管—冠状动脉发生严峻粥样硬化或痉挛，使冠状动 脉狭窄或阻，以及血栓形成造成管腔闭，导致心肌缺血缺氧或梗的一种心脏病〔二〕冠心病分类：依据 1979 世界卫生组织〔 WHO〕发表的“缺血性心脏病的命名和诊断标准，可将本病归类为以下五种： 1.隐性或无症状性冠心病；2.心绞痛；3.心肌梗死；4.缺血性心肌病；5.猝死近来，从提高诊治效果和低死亡动身，临床上提出两种综合征的分类： ⑴慢性心肌缺血综合征：包括隐性或无病症性冠心病、稳定型心绞痛和缺血性心肌病等⑵急性冠脉综合征〔acute coronary syndrome，ACS〕：包括非 ST 段抬高型急性冠脉综合征和 ST 段抬高型急性冠脉综合征非 ST 段抬高型急性冠脉综合征包括 稳定型心绞痛〔 unstable angina ， UA 〕 、 非 ST 段 抬 高 型 心 肌 梗 死〔non-ST-elevation myocardial infarction，NSTEMI〕。

ST 段抬高型急性冠脉综合征即 ST 段抬高型心肌梗死〔 ST-elevation myocardial infarction，STEMI〕三、冠心病患者的筛查、诊断与评估：〔一〕冠心病筛查：对于冠心病高危人群〔男性龄＞ 55 岁、性龄＞ 65 岁、吸烟、高血压、病、血脂特别、腹型肥胖、早发心血管病家族史〕宜尽早开头冠心病筛查，重点关注病史中有无胸痛以及胸痛的特点，留意心电图的动态 ST-T 转变以及发的左束支传导阻滞等心失常对于无冠心病高危因素的人群，宜在龄 ≥40 岁时开头筛查首次筛查正常者，宜至少每 2 筛查 1 次，65 岁以上人每 1 次〔二〕冠心病诊断：1. 冠心病的诊断：⑴慢性心肌缺血综合征：①隐型冠心病诊断：主要依据静息、动态或负荷试验的心电图检查，放射性核素心肌缺血转变，而无其他缘由解释，又伴有动脉粥样硬化的危急因素,可选择性冠状动脉造影 〔coronary arteriongraphy，CAG〕，必要时借助血管内超声〔intravascular ultrasound， IVUS〕或光学相干断层成像 (optical coherence tomography，OCT)、冠脉血储藏分数 〔fractional flow reserve， FFR〕可确诊断。

②缺血性心肌病诊断：主要依靠动脉粥样硬化的证据和摒除可引起心脏扩大、心衰竭和心失常的其他器质性心脏病有下表现者应考虑缺血性心脏病 A.有心脏明显扩大，以左心室扩大为主；B.超声心动图有心功能全征象； C.冠状动脉造影觉察多支冠状动脉狭窄病变但是必需除外由冠心病和心肌梗死后引起的乳头肌功能全、室间隔穿孔以及由孤的室壁瘤等缘由导致心脏血动学紊乱引起的心衰竭和心脏扩大，它们并 是心肌长期缺氧缺血和心肌纤维化的直接结果⑵急性冠脉综合征：对龄＞ 30 岁的男性和＞40 岁的性 〔病患者轻〕主诉符合心绞痛时应考虑急性冠脉综合征，但须与其他缘由引起的苦痛相鉴别随即进一系的心电图和心肌坏死标记物的检测，以推断为稳定型心绞痛、非 ST 段抬高型心肌梗死抑或是 ST 段抬高型心肌梗死①心绞痛诊断标准：依据典型的发作特点和体征，含用硝酸 甘油后缓解，结合龄和存在冠心病危急因素，除外其他缘由所致的心绞痛，一般即可建诊断发作时心电图检查可见以 R 波为主的导联中，ST 段压低，T 波平坦或倒置，发作过后数分钟内渐渐恢复心电图无转变的患者可考虑做心电图负荷试验发作 典型者，诊断要依靠观看硝酸甘油的疗效和发作时心电图的转变；如仍能确诊，可屡次复查心电图或心电图负荷试验，或做24 小时的动态心电图连续监测，如心电图消灭阳性变化或负荷试验诱致心绞痛发作时亦可确诊。

诊断有困难者可考虑选择性冠状动脉造影但心绞痛并全由冠状动脉粥样硬化性心脏病所致， 需除外其他缘由引起的心绞痛如非粥样硬化性冠状动脉病及非冠 状动脉心脏病后，冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛诊断才能 成②急性心肌梗死〔 acute myocardial infarction，AMI〕的诊断标准：依据“心肌梗死全球统肯定义，存在下任何一项时可以诊断心肌梗死：A. 心肌坏死标记物〔最好是肌钙蛋白〕增高≥正常上限 2 倍或增高后低，并有以下至少一项心肌缺血的证据：a. 心肌缺血临床病症b. 心电图消灭的心肌缺血变化，即的 ST 段转变或左束支阻滞〔又分为急性 ST 段抬高型心肌梗死和非 ST 段抬高型心肌梗死〕c. 心电图消灭病性 Q 波d. 影像学证据显示的心肌活丧失或区域性室壁运动异常B. 突发、未预的心脏性死亡，冠状动脉造影或尸体解剖显 示颖血栓的证据C. 基线肌钙蛋白正常，承受介入治疗〔percutaneous coronary intervention，PCI〕的患者肌钙蛋白超过正常上限的 3 倍，定为PCI 相关的心肌梗死D. 基线肌钙蛋白值正常，冠状动脉旁移植术〔 coronary artery bypass grafting，CABG〕患者，肌钙蛋白超过正常上限 5 倍并发的病性 Q 波或左束支阻滞，或有冠脉造影或其他心肌活丧失的影像学证据，定义为与 CABG 相关的心肌梗死。

E. 有 AMI 的病学觉察2. 稳定型心绞痛的危急分层：可依据临床评估、负荷试验反 应、左心室功能及冠状动脉造影显示的病变状况综合推断⑴临床评估：典型心绞痛是主要的预后因子，与冠状动脉病变程相关；有外周血管疾病、心衰竭者预后，增加心血管大事的危急性；心电图有陈旧性心肌梗死、完全性左束支传 导阻滞、左室肥厚、二-三房室传导阻滞、心房抖动、分支阻滞者，发生心血管大事的危急性也高⑵负荷试验：运动早期消灭阳性〔ST 段压低＞1mm〕预示高危，运动试验能坚持进预示低危；超声负荷试验有很好的阴性推测价值，而静息时室壁运动特别、运动引发严峻的特别提示高危； 核素检查运动时心肌灌注正常预后好，心脏性猝死、心肌梗死发生与正常人群相像，相反，运动灌注特别预示高危，应当进一步做冠状动脉造影及血运重建治疗⑶左室功能：是长期生存的推测因子， LVEF＜35%的患者死亡＞ 3%/⑷冠状动脉造影：是重要预后的推测指标，最简洁、最广泛应用的分类方法为单支、双支、三支病变或左主干病变，CASS 注册登记资显示正常冠状动脉 12 的存活 91%，单支病变 74%、双支病变 59%、三支病变 50%、左主干病变预后3. 稳定型心绞痛的危急性分层：⑴低危组：发的或原有劳性心绞痛恶化加重，发作时 ST段下移≤1mm，持续时间＜20 分钟。

⑵中危组：就诊前 1 个月内〔但 48 小时内未发〕发作 1 次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛，发作时 ST 段下移＞1mm，持续时间＜20 分钟⑶高危组：就诊前 48 小时内反复发作，静息心绞痛 ST 段下移＞1mm，持续时间＞20 分钟〔三〕冠心病的评估：1. 病史采集：⑴病史：最重要的是解胸痛的特征，如胸痛的部位、性质、 持续时间、诱发因素及缓解方式同时还应解冠心病危急因素， 如吸烟、病、高血压、血脂特别、肥胖、早发冠心病家族史⑵个人史：生活方式〔饮食、酒、烟〕，体活动，育龄性的避孕药使用状况⑶既往史：解有无高血压、心衰竭、脑血管病、外周血 管病、病、痛风、血脂特别、睡眠呼吸暂停综合征、肾病等 病史⑷家族史：询问高血压、病、冠心病、脑卒中及其发病龄等家族史⑸社会心因素：解家庭、工作、个人心、文化程等 社会心因素2. 体格检查：测血压、身高、体重、腰围，留意心、心、大动脉搏动、血管杂音等3. 根本试验室检查：⑴解冠心病危急因素： 空腹血、 血脂〔至少包括 TC、HDL-C、LDL-C、TG〕，必要时查化血红蛋白及耐试验⑵解有无贫血：血红蛋白⑶常规、肝肾功能、电解质，必要时查甲状腺功能。

⑷胸痛明显者需查血肌钙蛋白〔cTnT 或 cTnI〕、肌酸激酶〔CK〕及同工酶〔CK-MB〕，以明确有无急性冠脉综合征4. 心电图检查：⑴全部胸痛患者均应静息心电图检查⑵在胸痛发生时争即时心电图检查，缓解后即复查心电图以观看有无动态 ST-T 缺血性转变必要时 24 小时动态心电图检查，解有无与病症全都的 ST-T 变化5. 胸部 X 线检查：对于稳定型心绞痛无诊断意义，主要有助于解心肺疾病的状况，如有无充血性心衰竭、心脏瓣膜病、 心包疾病等6. 病情需要时转诊至有条件的二级以上医院超声心动图、核素心肌扫描、负荷试验、冠状动脉 CT 血管成像〔CT angiography， CTA〕检查及选择性冠状动脉造影7. 各级医疗卫生气构对冠心病患者的检查权限：⑴基层医疗卫生气构开展的检查工程：①试验室检查：血常规、常规、大隐血、肝功能、肾功能、空腹及餐后 2 小时血、酸、血脂，有条件的社区可以开展 CK、CKMB、TnI、D 二聚体②关心检查：心电图、胸片⑵县级医院开展的检查工程：①试验室检查：血常规、常规、大隐血、肝功能、肾功能、空腹及餐后 2 小时血、酸、血脂， CK、CKMB、TnI、D 二聚体。

②关心检查：心电图、胸片、超声心动图、动态心电图，有条件医院可以开展冠状动脉 CTA，相应资质具备者可以开展选择性冠状动脉造影〔CAG〕⑶城市二级医院开展的检查工程：参照县级医院⑷城市三级医院开展的检查工程：①试验室检查：血常规、。