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湖南省单位职工工伤认定申请表.docx

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卖家[上传人]：夏**

文档编号：405458632

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编号：湖南省工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系：填表日期：年月日湖南省劳动和社会保障厅制职工姓名性别出生年月年月身份证号码工作单位联系职业、工种参加工作年申请工伤或或工作岗位时间视同工伤事故时间年月日诊断时间年月日伤害部位或疾病名称接触职业病接触职业病职业病名称危害时间危害岗位家庭详细地址1 / 4受伤害经过简述（可附页）：受伤害职工或亲属意见：签字：年月日用人单位意见：法定代表人签字印章：年月日2 / 4劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：印章：年月日备注：工伤事故登记表姓名性别出生发生事年月年月日故地点身份证编号发生事年月日故时间工种伤假直接经济间接经济工作单位天数损失 (元)损失 (元)(职务 )物质原因人为原因管理原因事故类别事故原因伤害部位及程度事故经过：3 / 4事故分析结论及责任划分和处理意见：预防措施：审核：单位负责人：填报人：填报日期：年月日说明： 1、此表由单位安全员填写，各项内容都要填写清楚，当月必须申报，否则不予补报2、凡报工伤无医院诊断证明（具体伤害部位及程度）和事故调查分析报告，不予受理。

3、事故类别指物体打击、提升运输、机械伤害、触电、火灾、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、放炮、火药爆炸、瓦斯煤尘爆炸、煤与瓦斯突出、中毒和窒息、其他伤害4 / 4。

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