前列腺癌诊治.ppt

前列腺癌一一. .流行病学流行病学1. 前列腺癌发病率占男性所有恶性肿瘤第二位2. 高峰年龄多见于75--79岁，中位年龄72岁在美国，70%的前列腺癌年龄超过65岁，50岁少见60-79岁患前列腺癌的可能性13.7%）城市多”3. 危险因素：年龄、种族、遗传性 外源性影响因素：高动物脂肪饮食维生素E、硒、木脂素、异黄酮的摄入不足 保护性因素：番茄红素、阳光暴露、绿茶二. 诊断1.临床表现：早期无症状，堵塞尿道时，有排尿困难的症状 骨转移的症状双下肢酸困”2.诊断：（1：DRE，digital rectal examination.直肠指诊，外周（2：PSA，prostate-specific antigen.50岁以上有下尿路症状的男性常规检查PSA与DRE前列腺家族史的男性45岁开始定期检查 PSA检查时机，射精24小时后，膀胱镜检查，导尿48小时后， 直肠指诊1周后，前列腺穿刺1月后无急性前列腺炎， 无尿储留二. 诊断PSA正常值：<4ng/ml. 4-10ng/ml患前列腺癌的几率15.9%，欧美25% PSA年龄相关值：40-49岁，0-2.15ng/ml 50-59岁，0-3.2ng/ml 60-69岁，0-4.1ng/ml 70-79岁，0-5.37ng/ml fPSA/tPSA比值：>0.16正常值，前列腺穿刺阳性率11.6% <0.16,前列腺穿刺阳性率17.4%， <0.1,前列腺穿刺阳性率56% >0.25，前列腺穿刺阳性率8%二.诊断（3.TRUS transrectal ultrasonography.（4.前列腺穿刺活检：最可靠的方法。

指征：1.DRE有结节，任何PSA 2.PSA>10ng/ml. 3.PSA 4-10ng/ml，f/tPSA异常，PSAD异常 4.PSA 4-10ng/ml，f/tPSA、PSAD、影像学正常， 严密随访3月复查一次PSA 穿刺前准备:肠道准备，口服抗生素3天二.诊断重复穿刺时机：目前多为1-3月3次以上穿刺应慎重 重复穿刺指征：1.第一次发现非典型增生或高级别PIN 2.PSA>10ng/ml 3.PSA4-10ng/ml，DRE，f/t，PSAD异常前列腺穿刺并发症：感染（高热）、出血5.CT（6.MRI（7.ECT：PSA>20ng/ml，GS评分>7二. 诊断前列腺癌病人检查：1.PSA、DRE2.血常规、大生化、凝血、血型、甲乙丙、HIV、Syphilis.3.胸片、心电图（心肺功能，心脏B超、动态、平板运动）4.B超（肝、泌尿系），TRUS5.CT6.穿刺病理7.ECT二.诊断PSA筛查：55-69岁，间期为2年一次。

不建议在>70岁或预期寿命<10-15岁的患者中进行穿刺?前列腺癌的分期： T1：临床隐匿性肿瘤 T1a: 体积TURP中的5% T1c: 穿刺发现（PSA高） T2：局限于前列腺内的肿瘤 T2a：肿瘤局限于单叶内的1/2二.诊断 T2b：局限于单叶，但超过单叶的1/2 T2c：肿瘤侵犯2叶 T3：肿瘤突破前列腺包膜 T3a：肿瘤侵犯包膜外（单侧或双侧） T3b：肿瘤侵犯精囊 T4：肿瘤侵犯膀胱颈、直肠、盆壁低危：PSA<10ng/ml，GS<6，20ng/ml，GS>8，>T2c三.治疗1.等待性观察：男性一生中只有15-20%被诊断为PCa，仅仅3%危及生命 等待性观察指征：1.晚期PCa，个人强烈要求2.预期寿 命< 5年，充分告知，拒绝积极治疗3.T1b-T2b，GS2- 4分预期寿命>10年，充分告知，拒绝积极治疗 主动监测指征：1.PSA<10ng/ml，GS<6，阳性活检数<3， 每条穿刺标本肿瘤<50%。

T1c-T2a2.T1a，分化好或 中等的PCa3.T1b-T2b，分化好或中等的PCa，预期寿 命<10年三.治疗推荐程序：预期寿命>10年的低危PCa 1.根治性前列腺切除术 2.根治性放疗 3.主动监测2.根治性前列腺切除术： 适应症：1.T1-T2cT3a+辅助内分泌+放疗N1期行根治 术+术后辅助治疗 2.预期寿命>10年 3.健康，无心肺疾病 禁忌症：1.心肺病.2.凝血病.3骨,远处转移.4.预期寿命 <10年 三. 治疗低危局限性PCa，不建议盆腔淋巴结清扫手术时机：穿刺后6-8周，TURP术后12周手术并发症：死亡率0-2.1%出血，直肠损伤，ED，尿失禁，尿道吻合口狭窄，深静脉血栓，肺栓塞，淋巴囊肿3.根治性放疗：低危患者，与根治性手术相似效果 安全有效，ED、尿道狭窄、尿失禁，较手术少 不良反应：尿路刺激，血尿，腹泻，直肠刺激，便血三. 治疗粒子植入（Brachytherapy） 适应症：1.T1-T2a，GS评分2-6，PSA<10ng/ml. 2.T2b、T2c，GS评分8-10，PSA>20周围神经受侵，多点及双侧活检阳性，MRI包膜外侵犯。

联合外放疗 3.GS评分7，PSA10-20，±外放疗 4.体积>60ml，联合内分泌 禁忌症：1.预期寿命<5年2.TURP术后3.一般情况差 4.有远处转移三. 治疗Huggins and Hodges.1.PCa的内分泌治疗：1941年Huggins and Hodges. 适应症：1.转移PCa2.局部早期、局部进展，无法手术 3.新辅助内分泌4.配合放疗5.治愈后，局部 复发6.治愈后远处转移7.去势抵抗期的雄激 素持续抑制骨转移有脊髓压迫：慎用LHRH-ɑ，选择手术或LHRH-ɑ之前给2周康士得，之后再给2周预防(Flare-up)MAB（maximal androgen blockade）：合用比卡鲁胺的MAB可降低死亡风险20%，延长无进展生存期三. 治疗Huggins and Hodges.2.根治术前新辅助内分泌治疗（neoadjuvant hormonal therappy，NHT）目的：降分期，减体积，减少切缘阳性 适应症：T2、T3a 方法：MAB最可靠，3-9月。

效果：长于3月的NHT可降分期，减少切缘阳性，延长PSA无复发的存活期，但对总的存活期无影响3.间歇内分泌治疗（intermittent hormonal therapy,IHT） 优点：延长肿瘤细胞对雄激素依赖的时间对病变进展及生存时间无大的负面影响与传统的内分泌比，可能有生存优势三. 治疗Huggins and Hodges.IHT停药标准：PSA<0.2,持续3-6月诱导期至少6-9月IHT重新开始：PSA>4，治疗至少持续6-9月IHT的风险：肿瘤进展IHT的适应症：1.局限PCa，无法手术或放疗2.局部晚期T3、T43.转移PCa4.根治术后切缘阳性5.根治术后局部复发三. 治疗Huggins and Hodges.PCa辅助内分泌治疗（adjuvant hormonal therapy,AHT）前列腺癌根治术后或根治性放疗后，加内分泌治疗目的：治疗切缘阳性灶，阳性淋巴结，微转移，提高存活率适应症：1.切缘阳性灶2.淋巴结阳性3.T3，或7,PSA>20的高危因素4.根治性放疗伴GS>7,PSA>20的高危因素5.局部晚期PCa放疗后+AHT时机：术后或放疗后即刻开始，至少18月。

三. 治疗化疗：18-24月中位缓解时间后，castration resistant prostate cancer（CRPC）可延长生存时间CRPC的全身治疗原则：1.继续内分泌，维持睾酮去势水平2.化疗3.双磷酸盐疗效评价指标：PSA下降>50%，维持4周以上，无影像学进展 骨痛缓解PSA进展评价：PSA升高>25%,绝对值>5ng/ml三. 治疗化疗：1.多西紫杉醇+强的松，每周方案优于米托蒽醌，在骨痛及PSA反应率上不良反应减轻，但未能延长总的生存期2.卡巴他赛+泼尼松，对多西紫杉醇失败的CRPC有效，疗效优于米托蒽醌PSA缓解率39.2%四. 随访，根治术后1.PSA：成功的根治性切除术后6周，测不到PSA 根治术后，第一次复查PSA，在6周-3月之间 局部复发或远处转移极少情况测不到PSA，低分化癌 放疗后PSA，3-5年内达到PSA0.5，预后好80%在 1.0ng/ml. 放疗后PSA超过2ng/ml，认为有生化复发2.血常规，大生化，胸片，B超（肝+泌尿系），睾酮3.DRE，直肠指检，经直肠超声+活检4.必要时CT，ECT，MRI，PET-CT。

5.临床方面，尿失禁、尿道狭窄、ED、肠道症状四. 随访，内分泌治疗1.PSA，15-34%的患者临床发生进展，其PSA可正常3、6月2.血常规，大生化，胸片，B超（肝+泌尿系），3.DRE，直肠指检，经直肠超声+活检4.骨密度测定5.睾酮：<50ng/ml,去势6月后查6.ECT：PSA升高，骨痛7.必要时CT，MRI，PET-CT8.检测血糖，糖化血红蛋白血钙，血维生素D的检测五.治愈后复发的治疗前列腺根治术后，或根治性放疗后，27%和53%的患者10年内有局部复发或远处转移根治术后复发定义：连续2次PSA>0.2ng/ml 局部复发可能性大者，选择观察或挽救性放疗 广泛转移可能性大者，选择内分泌治疗高危，生化复发，接受ADT，可延迟发展到临床转移的时间RP术后，淋巴结阳性，选择即刻ADT，显著改善总生存率，CSS，无疾病进展存活五.治愈后复发的治疗根治术后复发治疗： 1.挽救性放疗 2. 内分泌治疗：比卡鲁胺，150mg，bid 3.化疗:只有PSA生化复发，不是化疗适应症五.治愈后复发的治疗前列腺癌放疗后复发：PSA高于放疗后最低点2ng/ml，为放疗后生化复发。

放疗后局部复发：放疗后18月，穿刺有癌细胞，PSA上升，CT、MRI、ECT有转移证据1.挽救性根治性前列腺切除：无严重并发症、预期寿命大于10年、T2、Gleason评分<7，PSA<10 10年总体生存率40-60%，肿瘤特异性存活率70-83%2.挽救性冷冻消融治疗3.挽救性近距离放疗4.内分泌治疗：早期内分泌治疗优于延迟治疗六. 去势抵抗前列腺癌的治疗去势抵抗前列腺癌定义：castration resistant prostate cancer,CRPC.应具备：1.睾酮<50ng/ml2.间隔1周，连续3次PSA上升，较最低值升高50%阿比特龙----抑制雄激素合成关键酶----CYP17MDV3100（Enzalutamide）和TAK700-----抑制ARCRPC的治疗：1.加用抗雄激素药物：单一去势，25-40%，有效时间4-6月2.抗雄激素撤退治疗：停4-6周，1/3的PSA下降，有效4月3.抗雄激素药物互换：25-40%获益，有效时间4-6月4.酮康唑、氨鲁米特、激素六. 去势抵抗前列腺癌的治疗5. 阿比特龙+泼尼松6.多西他赛75mg，3周一次ivgtt+泼尼松龙5mg，一日二次，共10个周期。

7.卡巴他赛+泼尼松：作为多西他赛失败后的二线治疗8.MDV33100（enzalutamide）:阻断雄激素受体七.前列腺癌骨转移治疗检查1.体格检查2.x线检查，CT，MRI，ECT3.明确前列腺癌病史，多处骨破坏病灶，可不进行穿刺活检 病理是阻断前列腺骨转移的金标准七.前列腺癌骨转移治疗前列腺癌骨转移的治疗：1.内分泌治疗2.化疗3.靶向治疗：地诺单抗，sipuleucel T4.双磷酸盐：一线治疗诊断骨转移同时开始使用5.放疗：缓解疼痛，减少病理性骨折，减轻脊髓压迫有效6.外科手术固定7.疼痛阶梯治疗七.前列腺癌骨转移治疗随访：3月一次1.体格检查2.PSA，3.血常规，大生化，碱性磷酸酶4.胸片，B超（肝，泌尿系）5.ECT、CT、MRI特殊前列腺癌前列腺小细胞癌，不给Gleason评分Gleason评分在8-10恶性程度较高的肿瘤，有时不分泌PSA阿比特龙----抑制雄激素合成关键酶----CYP17MDV3100（Enzalutamide）和TAK700-----抑制ARThanks for your attention。