
《医疗事故赔偿协议书2021版》.docx
29页医疗事故赔偿协议书2021版甲方:_______________(医疗机构)乙方:___________________(患方)甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:一、患者基本情况:姓名:_________ 年龄:______ 性别:_____ 籍贯:_________________ 住 址:_______________身份证号:______________________ 住院号:_____________________疾病诊断:________________________________________________________治疗结果:________________________________________________________二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级:__________________________三、医疗事故原因:____________________________________________四、赔偿数额1、医疗费:__________元;2、误工费:__________元;3、住院伙食补助费:__________元;4、陪护费:__________元;5、残疾生活补助费:__________元;6、残疾用具费:__________元;7、丧葬费:__________元;8、被抚养人生活费:__________元;9、交通费:__________元;10、住宿费:__________元;11、精神损害抚慰金:__________元;12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:__________元(不超过2人)合计:__________元五、赔偿款给付时间:____________________六、违约责任七、其他1、出院处理:____________________2、如为死亡患者,尸体处理:______3、其他:________________________八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方:_____________ 乙方:____________代理人:___________ 代理人:__________日期:_____________ 日期:____________见证人:___________ 日期:____________注:具体条款根据不同情况可以增减经典推荐关于医疗事故调解协议书医疗事故调解协议书怎么写?下面是我整理的一些范本,仅供参考医疗事故调解协议书甲方:医院地址:联系:邮政编码:乙方:性别:年龄:身份证号码:住址:联系:邮政编码:与患者关系:□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属(若非患者本人,必须附授权文件、身份关系材料;如患者已经死亡,乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人,并出具相关身份证明材料或委托授权文件)甲、乙双方就患者(身份证号码:)于年月日至年月日因诊治在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号)期间发生的医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守1、(简述治疗经过)2、(患者的现状)3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)4.(医疗事故的原因)5、级医学会鉴定确认医疗事故等级:6、甲方已经告知乙方医疗纠纷经鉴定为医疗事故后,其享有的各项权利和解决争议的所有合法途径,如:向卫生行政部门提出调解申请;向法院提起民事诉讼等,但乙方自愿放弃就本医疗争议其所享有的上述权利。
7、赔偿数额和给付方式:甲方就本次医疗事故向乙方一次性赔偿人民币元8、乙方自甲方给付赔偿款后,不再以任何理由就本次医疗事故向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方任何责任9、违约责任:甲乙双方如一方违反本协议,则需向对方支付违约金元10、本协议以下列文件作为附件,为本协议不可分割的一部分:(1)乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件;(2)医疗事故技术鉴定书11、本协议一式份,甲乙双方各执一份12、本协议自双方签字、盖章之日起生效甲方:(盖章)乙方:(签字)(患者本人)(患者父母)(患者配偶)(患者所有子女)(委托代理人)年月日年月日医疗纠纷调解协议书甲方:医院乙方(或患者近亲属):患者基本情况:姓名:性别:年龄:住址:住院号:经过调解,医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下协议:一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决二、甲方自愿赔偿乙方:三、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切权利四、违约责任:本协议对该医疗纠纷一次性处理终结,任何一方不得反悔一方反悔的,应向对方支付违约金元五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效协议文本一式二份,甲乙双方各执一份甲方:乙方:年月日损害赔偿协议书20__(请自填)版甲方:_____________乙方:________,________,________,________,________,________。
年_____月_____日_____时_____分,梁_____驾驶小客车(内乘王_____、王_____)由西向东行至北京市_____区_____与_____国道交叉口西_____公里处时,车辆驶入路北侧与路树相撞,造成王_____抢救无效死亡现梁_____(甲方)与王_____的六名近亲属(乙方)就王_____死亡赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计贰拾贰万元(未包括丧葬费,丧葬费壹万五仟元已经在本协议签定前由梁_____支付给了王_____的哥哥王_____)二、甲方将上述贰拾贰万元于本协议签订后____日内汇入乙方六人共同指定的银行帐号帐号为:_________________________三、上述费用支付给乙方六人后,由乙方六人内部自行分配、处理,其分配、处理的方式、 后果与甲方无关四、甲方履行汇款义务后,乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就王_____死亡一事向甲方要求其他任何费用五、甲方履行汇款义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误,甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意八、本协议为一次性终结处理协议,九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效本协议一式七份,甲乙双方每人各执一份甲方:_______________乙方:____________________年_____月_____日医疗事故鉴定申请书的范文申请人 :性别:女 民族:汉 工作单位: 住址: 联系:被申请人:地址: 联系:法定代表人: 职务:医院院长 联系:申请事项申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定事实和理由XX年XX月XX日,申请人到被申请人处就诊,经B超探察为胆结石,并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议XX年XX月XX日,申请人接受了腹腔镜取石手术XX年XX月XX日,申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败XX年XX月XX日,申请人因胆管损伤,腹腔感染,双侧胸腔积液,切口及重复切口感染严重及重度贫血,重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救经长达60多天的全力抢救和治疗后,保住了性命。
现在康复阶段,半年后需要再进行胆肠吻合手术根据上述事实,申请人认为:一,XX年XX月XX日,申请人被推进手术台,接受腹腔镜取石手术,术中发现石头过大(直径超过3CM),被申请人没有及时改变手术方案,仍然用直径仅为0.3―1CM的腹腔镜野蛮取石,造成申请人总胆管及左右肝管断裂,而被申请人并未及时进行修补就结束了手术被申请人违反医疗常规,未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术,术中发现问题也未及时调整手术方案,以直径0.3―1CM的腹腔镜头去取直径大于3CM以上的结石,毫无客观依据,凭借主观臆断,盲目蛮干,草率从事导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致二,XX年XX月XX日,申请人开始出现胆漏并黄疸症状,被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术,荒唐的是,被申请人不能胜任胆管修补手术,却坚持开腹后以未找到胆管为由,没有进行胆汁引流,又将切口缝合,导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液在既不请示上级医生,又不及时将申请人转院的情况下,任由申请人在病房中躺了三天,直至病情加重濒临死亡,不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院,将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科,经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。
这一损害结果,完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的而被申请人主管医生也严重违反了《中华人民共和国执业医师法》,没有尽职尽责为患者服务三,术后被申请人未及时进行切口清创和引流,导致申请人的切口及重复切口出现重度感染,被申请人未尽到应尽的医治和护理义务,是造成申请人人身多重损害的主要原因之一四,被申请人未履行告知义务,在明知申请人病情已经很严重的情况下,没有及时告知可能出现的严重后果,使申请人在不知情的情况下,接受了草率的治疗和护理,造成申请人身体损害,病情迅速恶化,濒临死亡的边缘综上所述,被申请人及工作人员严重不负责任,违反医疗及护理常规,诊查失误,手术错误,抢救不力,未及时做出转院处理,未履行告知义务,造成申请人人身损害,病情恶化(虽经抢救脱离危险,但还需要再进行一次胆肠吻合手术)因果关系明显鉴于以上事实和理由,为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为,特提出医疗事故鉴定申请,请求贵局给予依法鉴定此致北京道路交通事故损害赔偿协议书20__(请自填)版甲方(受害人或者其亲属):乙方(驾驶人或者其亲属):丙方(车辆挂靠单位名称):年 月 日 时 分许,乙方 驾驶 车牌号为的 车 行驶至 县 路 居民区附近时,不慎与甲方的 发生交通事故,致 当场出现人身损害,财产受到相应损失。
甲、乙、丙三方就赔偿事宜,经协商自愿达成如下协议:一、乙方和丙方自愿一次性赔偿甲方各种法定人身损害赔偿项目以及财产损失项目共计万元(小写:元)整二、甲方同意接收上述赔偿款项,并放弃对乙方、丙方的其他一切权利,不再要求乙方、丙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任若甲方及甲方的其他利害关系人再向乙方提任何要求,由甲方负责处理解决三、本协议签订后,为方便乙方、丙方进行保险理赔。
