ECMO常见问题处理.pdf

ECMO常见状况处理常见状况处理• • 中国医学科学院中国医学科学院中国医学科学院中国医学科学院 协和医科大学协和医科大学协和医科大学协和医科大学• • 阜外心血管病医院阜外心血管病医院阜外心血管病医院阜外心血管病医院 体外循环科体外循环科体外循环科体外循环科杨九光杨九光杨九光杨九光内容简介内容简介内容简介内容简介• • 出血、渗血出血、渗血• • 血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成• • 插管、管路相关意外插管、管路相关意外• • 插管插管/ /管路打折管路打折• • 插管移位、异位插管移位、异位• • 溶血、溶血、FHbFHb↑↑• • ECMOECMO模拟模拟• •易发现（外）：易发现（外）：易发现（外）：易发现（外）：手术创面、插管部位手术创面、插管部位手术创面、插管部位手术创面、插管部位• •不易发现（内）：不易发现（内）：不易发现（内）：不易发现（内）：消化道、鼻黏膜、血胸、心包积液、穿刺点消化道、鼻黏膜、血胸、心包积液、穿刺点消化道、鼻黏膜、血胸、心包积液、穿刺点消化道、鼻黏膜、血胸、心包积液、穿刺点出血、渗血出血、渗血出血、渗血出血、渗血出血、渗血出血、渗血出血、渗血出血、渗血- -原因原因原因原因• • 外科止血不彻底外科止血不彻底• • 过多不必要的有创操作过多不必要的有创操作• • 肝素剂量过大肝素剂量过大• • 血小板功能低下血小板功能低下• • 血小板数量减少血小板数量减少• • 凝血因子缺乏凝血因子缺乏• • 鱼精蛋白过量鱼精蛋白过量• • 纤溶亢进纤溶亢进• • DICDIC• • 肝素诱导的凝血障碍肝素诱导的凝血障碍• • 先天性先天性/ /获得性凝血紊乱获得性凝血紊乱• • 肉眼可见的出血肉眼可见的出血肉眼可见的出血肉眼可见的出血• • HCTHCT、、、、HbHb进行性↓进行性↓进行性↓进行性↓• • CVP CVP ↓↓↓↓• • HRHR↑↑↑↑• • BPBP↓↓↓↓出血、渗血出血、渗血出血、渗血出血、渗血————现象：现象：现象：现象：• •避免不必要的有创操作：↓出血机会避免不必要的有创操作：↓出血机会避免不必要的有创操作：↓出血机会避免不必要的有创操作：↓出血机会• •外科性出血：外科解决外科性出血：外科解决外科性出血：外科解决外科性出血：外科解决• •渗血：渗血：渗血：渗血：• •肝素↓肝素↓肝素↓肝素↓• • 暂停肝素：暂停肝素：暂停肝素：暂停肝素：ACT160ACT160，，，，APTT50APTT50，高流量辅，高流量辅助助，高流量辅，高流量辅助助• • 肝素肝素残留者残留者：：鱼精蛋白拮抗鱼精蛋白拮抗肝素肝素残留者残留者：：鱼精蛋白拮抗鱼精蛋白拮抗• • 高流量辅高流量辅助助：：监测跨监测跨膜膜压差压差、、定期检查定期检查管道管道接头接头、膜、膜肺肺高流量辅高流量辅助助：：监测跨监测跨膜膜压差压差、、定期检查定期检查管道管道接头接头、膜、膜肺肺• • 鱼精蛋白鱼精蛋白：避免：避免过度拮抗根据过度拮抗根据血栓血栓弹力图弹力图：：对症下药对症下药鱼精蛋白鱼精蛋白：避免：避免过度拮抗根据过度拮抗根据血栓血栓弹力图弹力图：：对症下药对症下药• •血小板≤血小板≤血血小板≤小板≤5 5万者：输血小板万者：输血小板万者万者：：输输血血小板小板• •FFPFFP：补充凝血因子：补充凝血因子：：补充凝补充凝血因血因子子• •止血药物止血药物止止血血药物药物出血、渗血出血、渗血出血、渗血出血、渗血处理处理处理处理血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成• • ELSOELSO报道：血栓发生率报道：血栓发生率29%29%• • 原因：原因：– – 长时间转流→凝血、补体、激肽系统激活；血管内皮受长时间转流→凝血、补体、激肽系统激活；血管内皮受损；网状内皮系统亢进，肝素灭活及代谢↑损；网状内皮系统亢进，肝素灭活及代谢↑– – 心脏术后，组织因子→外源性凝血系统→凝血心脏术后，组织因子→外源性凝血系统→凝血– – 补充补充FFPFFP和和PLTPLT后，肝素未调整后，肝素未调整– – 尿多、高温时，肝素代谢↑未及时补充尿多、高温时，肝素代谢↑未及时补充– – 低流量低泵速时血流缓慢，肝素用量不足低流量低泵速时血流缓慢，肝素用量不足– – 输库血或输库血或FFPFFP是外源性微粒或聚合物进入循环系统是外源性微粒或聚合物进入循环系统插管、管路相关意外状况插管、管路相关意外状况插管、管插管、管路相关意路相关意外状况外状况• • 插管插管/ /管路打折管路打折– – A A（灌注）插管（灌注）插管/ /管路打折：管路打折：• • 现象：膜肺前后压力均↑，现象：膜肺前后压力均↑，BPBP↓↓，氧供↓，氧供↓• • 处理：沿膜肺处理：沿膜肺后后仔细检查管路及插管是否打折仔细检查管路及插管是否打折– – V V（引流）插管（引流）插管/ /管路打折：管路打折：• • 现象：负压↑，流量↓，现象：负压↑，流量↓，BPBP↓↓，氧供↓，氧供↓• • 处理：处理：– – 排除容量不足之后排除容量不足之后– – 沿膜肺沿膜肺前前仔细检查管路及插管是否打折仔细检查管路及插管是否打折插管、管路相关意外状况插管、管路相关意外状况插管、管插管、管路相关意路相关意外状况外状况• • 插管移位插管移位– – 原因：镇静不足或误操作所致原因：镇静不足或误操作所致– – 处理：处理：• • 充分镇静充分镇静• • 小心操作小心操作• • 避免不相关人员擅动避免不相关人员擅动插管、管路相关意外状况插管、管路相关意外状况插管、管插管、管路相关意路相关意外状况外状况• • 插管异位：插管异位：– – A A插管斜面朝向进心端插管斜面朝向进心端• • 现象：心脏涨，现象：心脏涨，LAPLAP↑↑，流量↓，流量↓• • 处理：处理：X X片明确插管位置方向，及时纠正片明确插管位置方向，及时纠正– – 婴幼儿主动脉根部婴幼儿主动脉根部A A插管误入无名动脉插管误入无名动脉• • 现象：现象：– – 面部及右上肢充血面部及右上肢充血– – 如果桡动脉监测位于右侧则↑，位于左侧则下降如果桡动脉监测位于右侧则↑，位于左侧则下降– – 左侧及下肢缺血左侧及下肢缺血• • 处理：处理： X X片明确插管位置方向，及时纠正片明确插管位置方向，及时纠正溶血溶血溶溶血血• • 现象：现象：– – 游离血红蛋白↑游离血红蛋白↑– – 血红蛋白尿血红蛋白尿– – 高胆红素血症高胆红素血症– – 其他实验室检查其他实验室检查溶血的处理溶血的处理溶溶血的处理血的处理检查是否有管路凝血检查是否有管路凝血/ /扭曲扭曲检查检查A A插管是否阻塞移位，循环压力是否≥插管是否阻塞移位，循环压力是否≥300mmHg300mmHg调整流量和静脉引流是负压≤调整流量和静脉引流是负压≤30mmHg30mmHg根据需要更换根据需要更换ECMOECMO管路管路碱化尿液、利尿保持尿量≥碱化尿液、利尿保持尿量≥3ml3ml（（kg.hkg.h））游离血红蛋白增高原因和处理游离血红蛋白增高原因和处理游离游离血血红蛋白增红蛋白增高原因和处理高原因和处理超声定超声定位位调整调整插管插管膜膜肺前后压均增肺前后压均增高高A插管不插管不到到位位更换更换插管插管跨跨膜膜压差正压差正常膜常膜肺肺前后压均前后压均↑↑A插管插管过细过细更换更换膜膜肺肺跨跨膜膜压差压差↑↑膜膜肺小微肺小微栓栓换换插管插管/↑↑V引引流流通路通路负压负压↑流量↓↑流量↓V插管插管过细过细调整调整管道管道负压负压↑流量↓↑流量↓V插管不插管不到到位位处理处理表表现现原因原因。