148例多囊卵巢综合征不孕患者诱导排卵治疗结果分折.docx

    148例多囊卵巢综合征不孕患者诱导排卵治疗结果分折    【摘要】目的：分折多囊卵巢综合征（polycysticovarysyndrome，PCOS）促排卵的治疗效果方法：回顾分析我院治疗的148例PCOS患者的临床资料依照不同的用药方式分五组治疗，进行结果对照A组：采用克罗米芬(CC)加绒毛膜促性腺激素(HCG)28例；B组：采用人绝经期促性腺激素（HMG）加绒毛膜促性腺激素（HCG）36例；C组：采用克罗米芬(CC)加地塞米松38例;D组：采用克罗米芬（CC）加口服二甲双胍48例；E组：促性腺激素释放激素激动剂加人绝经期促性腺激素加绒毛膜促性腺激素GnRHa-HMg-HCG8例结果：A组（CC/HCG）妊娠率18%；B组（HMG/HCG）妊娠率22.2%；C组（CC/Dexame）妊娠率23.6%；D组（CC）加口服二甲双胍妊娠率为25%；E组（GnRHa-HMg-HCG）妊娠率50%结论：相对其它四组，GnRHa-HMg-HCG方法对PCOS患者的治疗效果最佳，该治疗方式能有效提高PCOS患者妊娠率，可以临床应用推广关键词】多囊卵巢综合征：不孕症；诱导排卵Anlysisofthestimulateovulationtherapyabout148patientswithpolycysticovarysyndromeWUYANHUAPEOPLESHOSPITALOFZHONGSHAN,GUANGDONG,CHINA【Abstract】OBJECTIVE:Toanalyzethetherapeuticefficacyofstimulatingovulationtowardthepatitentswithpolycysticovariansyndrome(PCOS).METHODS:148clinicalmaterialsofthepatientswithPCOSwerecollectedinourhospital.Fivegroupswerepidedforthemedication:GroupA:28patientsmanagementedbystimulatingHormonechoriongonadwithClomipheni.GroupB:36patientsusingHumanmenopausalgonadotropinandHormonecloriorgonadforstimulation.GroupC:38patientsmanagementedbyClomiphenianddexamethasonewithHormonecloriorgonad.GroupD:48patientsmanagementedbyClomipheniandMetforminhydrochlorideEnteric-coatedandHormonechoriongonad.AndgroupE:8patientsmanagementedbyGonadotropichomonereleasinghormoneanalogueandHumanmenopausalgonadotropinandHormonecloriorgonad.RESULTS:ForGroupA(CC/HCG),theeveragepregnancyrateis18%(5/28),whichisthelowestofthefivegroups.TheefficencyofGroupB(HMG/HCG)andGroupC(CC/Dexame)arenotshowmuchdifferents,whichisabout22.2%(8/36)and23.6%(9/38).GroupD(HMG/MHEC)withtherate25%(12/48)islittlehigher.ButthemostusfulmethodisGnRHa/HMG/HCGtreatingforGroupE,withthepregnancyrateof50%(4/8).CONCLUSION:ThetherapyofGnRHa/HMG/HCGismoreeffectivethanother4methodsforthepatientswithPCOS,whichwouldraisethepregnancyrateofthemandimprovetheclinicleapplication.【Keywords】polycysticovariansyndrome,infertility,stimulateovulationR352B1005-0515(2011)06-0014-02多囊卵巢综合症是一种发病多因性，临床表现呈多态性的内分泌综合征，以雄激素过多和持续无排卵为临床主要特征，是导致生育期女性排卵性不育最常见的原因之一（50%-60%）。

PCOS患者主要由下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能异常、高胰岛血症、胰岛素抵抗及肾上腺内分泌功能异常等机制，导致雄激素过多，雌酮过多(T)，促性腺激素(E2)比例失常(LH/FSH≥2.5)及胰岛素过多等内分泌异常，引起月经失调、多毛、痤疮、肥胖、黑棘皮症、不孕等临床表现其中月经不调和不孕是患者就诊的主要原因，以往方式为给予CC诱导排卵治疗，但文献报道排卵率约为50~60%[2]，妊娠率仅为18-20%[3]，本研究拟给予HMG/HCG,GnRHa诱导排卵，以提高PCOS患者的排卵率和妊娠率1资料与方法1.1患者情况：1.1.1一般情况本文资料来源于本院自2005年至2010年门诊不孕症病人中随机地抽取和跟踪的148例23~42岁之间的PCOS患者1.1.2查体情况89例患者合并有多毛：面部、乳晕周围和下腹部等处的毛发生长过多，42例患者阴道发育正常，宫颈光滑，宫体略大于正常者；49例双侧卵巢略大，双合诊门扪及者；其余宫颈发育、宫体大小均正常所有148例经输卵管造影检查、抗体检测、性交后实验，染色检查均正常，配偶精子分析在正常范围，无其它不育原因1.1.3临床症状148例PCOS不孕症患者均表现为月经稀发或闭经；上唇、乳头旁、腹中线、有毛发增多，增粗；肥胖。

1.1.4激素测定62例FSH处于偏低LH则升高，LH/FSH＞2.5，血清睾酮均不同程度地偏高，80例T大于76ng/dl.1.1.5诊断标准：采用2003年的欧洲生殖和胚胎学年会提出的新诊断标准，包括：①稀发排卵或者无排卵；②超声下卵巢的多囊性改变，同一切面卵泡≥10个；③高雄激素或高雄激素表现：多毛（脐下或乳晕等）、痤疮、肥胖，并排除其他可能引起雄激素升高的疾病以上三条标准只要达到两条就可诊断为PCOS1.2材料：CC由上海衡山药业公司生产，国药准字H31021107，规格50mg/片HCG为丽珠集团丽球制药厂生产，5000U/支，国药准字号H44020672.尿促性腺素（HMG）为丽珠集团丽珠制药厂生产，75IU/瓶Dexamethasone0.75mg/片，每天2/3片厂家为：天津天药药业，国药准字号H2020686GnRHa是由法国IPSENPHARMABIOTECH生产，进口注册证号H20030577，规格3.75mg商品名：达菲林1.3治疗方法:A组：28例，于月经期或黄体期撤退出血第5天为开始信号，口服CC50～150mg/d治疗，连用6天后每天在超声监测卵泡发育，卵泡直径≥18mm时，肌注HCG5000～10000IU。

注意事项：治疗期间每天测量基础体温，B超，必要时测定雌、孕激素含量宫颈黏液是否达标，如拉丝状、清亮，羊齿状结晶B组：36例，于月经或黄体酮撤退性出血的第5天开始给予肌注HMG150IU/d，6天后每天开始B超监测卵泡发育，直至卵泡直径≥18mm停用HMG并用HCG10000IU，诱发排卵，24h内指导同房用药期间应进行测定，如出现卵巢过度刺激应立即停止用药C组：38例，该组患者全部表现高雄激素血症，用药方法同A组，另于月经周期第一天时加服地塞米松0.5cm/d,临睡前服用.？D组：48例，选择对象全部是PCOS高血糖血症及糖代谢异常者，OGTT(+)及餐后胰岛素大于150MU/L，用药方法同A组,于CC治疗前两月口服二甲双胍500MG,每日三次，餐前口服E组：8例在月经周期的第二天肌注GnRHa一支，第五天开始肌注HMG75U/d，六天后B超检测卵泡大小，直径≥18CM时，肌注10000U的HCG，24小时内指导同房注意要严格的定期的检测血雌激素和B超，当卵巢反应过度时，即刻停止注射促性腺激素，以终止刺激卵泡，以避免过度刺激综合征（ovarianhyperstimulationsyndrome，OHSS）。

所有的148例病人全部都有口服天然维生素E，每天1.0g，以期改善内膜薄的生理状况1.4统计学方法：应用SPSS/2.0统计软件进行数据录入和处理，差异比较采用卡方检验，P<0.05表示有统计学意义2结果各组治疗促排卵治疗后的排卵率汇总如表1：从表中可以看出，C组的妊娠率明显高于A组，P＜0.005，有统计学意义但用药方法和费用并无太大差异；D组的妊娠率高于C组，P<0.05，有统计学意义；E组的妊娠率最高，但费用昂费，推广有一定难度3讨论克罗米芬(CC)是传统的治疗PCOS药物，其化学结构与乙酚相似，具有雌激素作用和抗雌激素作用，可增加促卵泡素（FSH）和促黄体素（LH）的释放CC并不直接刺激排卵，但引起一系列的激素变化，类似正常月经周期中的生理变化但卵巢囊性增大是最常见的副作用（占14%），囊肿常无症状，但在周期25～30天行盆腔检查容易辨认，停药2～4周自然消退因此需要控制用药剂量HMG为绝经期妇女尿中提取精制的糖蛋白促进性腺激素，含卵泡刺激素和黄体生成素两种生物活性成分，两者的比值约为1本研究中所采用的HMG为促性腺激素类，主要具有促卵泡生成素的作用，促进卵巢中卵泡发育成熟，并使子宫内膜增生。

但用药不当易引起卵巢过度刺激综合征（OHSS），表现为下腹不适或胀感、腹痛、恶心、呕吐，卵巢增大，严重者可致胸闷、气急、尿量减少、胞水、腹水，甚至卵泡囊肿破裂出血等据文献记摘，二甲双胍不但可以改善和治疗糖代谢异常，还可以增加机体对CC的敏感性，减少高雄激素状态，改善脂代谢紊乱，恢复排卵和正常月经本研究中效果最好的为采用达菲林促性腺激素联合治疗的方式，但用药期间易引起的主要副作用也为卵泡增多及过度刺激综合征（OHSS），联合用药时不同的患者的卵巢对同一剂量的药物有不同的反应，所以要严格定期检测血雌激素和定期进行B超指导用药多囊卵巢综合征是育龄妇女无排卵不孕的重要原因之一，临床上常采用CC为首选药物，而由于多囊卵巢综合征患者存在的高雄激素在中枢及卵巢水平干扰CC的作用，使大约20%～40%的患者即使使用最大剂量仍无反应，另一方面CC竞争结合子宫内膜靶细胞雌激素受体阻断雌激素对内膜的刺激作用，使分泌期子宫内膜腺体发育不良，进而影响胚泡着床，导致CC治疗的排卵率高但妊娠率低，而采用HMG/HCG促排卵治疗可避免上述不足，而加用地塞米松，对高雄激素血症的PCOS患者，明显提高了妊娠成功率给糖代谢异常的PCOS患者加用二甲双胍，可明显提高妊娠率。

由GnRHa参与的超促排卵治疗大大提高妊娠成功率但所有促排卵药物均可引起卵巢过度刺激综合征（OHSS），其中以HMG最为多见，因此在超促排卵过程中一定要注意用量方式，预防OHSS的发生HMG的应用可采用递减疗法，即开始剂量可用到150IU每日肌注至主卵泡发育达12CMC以上时，减为隔天一次，每次75IU直到卵泡发育成熟治疗期间，B组采用HMG用药治疗的38例病人中有10例出现了不同程度的过激症状，最严重者B超测到卵泡8.0CM，伴腹胀腹痛，无恶心、呕吐，呼吸困难，予以蛋白10G静注三天后很快缓解。