基层医疗机构医师、药师进行麻醉,第一类精神药品知识培训.doc

基层医疗机构医师、药师有关麻醉、第一精神药物有关知识培训1．２基层医疗机构医师、药师有关麻、第一精神药物有关知识培训概述《麻醉药物临床应用指引原则》收录的药物系国家食品药物监督管理局、公安部、卫生部联合发布的麻醉药物和精神药物品种目录中国内已生产和使用的麻醉药物氯胺酮和布桂嗪虽然属于精神药物，但是临床重要用于镇痛，故也纳入本指引原则编写本指引原则涉及治疗急性疼痛、慢性疼痛、癌性疼痛时应遵循的原则，不涉及临床麻醉的用药原则一、 疼痛治疗的基本原则规范的疼痛解决（ＧoodＰainManagement,GPＭ）是目前倡导的镇痛治疗新观念,只有规范化才干有效提高疼痛的诊断水平，减少疼痛治疗过程中也许浮现的并发症一）明确治疗目的:    缓和疼痛，改善功能，提高生活质量涉及身体状态、精神状态、家庭、社会关系的维护和改善二)疼痛的诊断与评估：    1.掌握对的的诊断与评估措施：疼痛是第五生命体征临床对疾病的诊断与评价以及记录,应当客观、精确、直观、便捷初始对患者的评价内容涉及:    (１）疼痛病史及疼痛对生理、心理功能和对社会、职业的影响    （2）既往接受的诊断、检查和评估的措施，其她来源的征询成果、结论以及手术和药物治疗史。

3）药物、精神疾病和物质滥用史，合并疾患或其她状况    (4)有目的进行体格检查    (５）疼痛性质和限度的评估    疼痛是一种主观感受,因此对疼痛限度的评价应相信病人的主诉，应尊重患者的评价和体现的自身疼痛限度,任何人都不能主观臆断    ２.定期再评价：    有关再评价的时间,根据诊断、疼痛限度、治疗筹划,有不同规定；对慢性疼痛患者应每月至少评价1次，内容涉及治疗效果与安全性(如主观疼痛评价、功能变化、生活质量、不良反映、情绪变化）及患者的依从性    凡接受强阿片类药物治疗者,还应观测患者有无异常行为，如多处方、囤积药物等,以防药物不良应用和非法流失    （三）制定治疗筹划和目的：    规范化疼痛治疗原则为：有效消除疼痛，最大限度地减少不良反映,把疼痛治疗带来的心理承当降至最低，全面提高患者的生活质量    规范化治疗的核心是遵循用药和治疗原则控制疼痛的原则是：数字评估法的疼痛强度不不小于3或达到0;24小时内突发性疼痛次数不不小于3次    治疗筹划的制定要考虑疼痛强度、疼痛类型、基本健康状态、合并疾病以及患者对镇痛效果的盼望和对生活质量的规定    对不良反映的解决,要采用避免为主,决不能等患者耐受不了时才解决，故镇痛药与控制不良反映药应合理配伍，同等考虑。

此外,要注重对心理、精神问题的辨认和解决    （四)采用有效的综合治疗：    采用多种形式综合疗法治疗疼痛一般应以药物治疗为主,此外尚有非药物治疗药物治疗的重要镇痛药物为对乙酰胺基酚、非甾体抗炎药和阿片类镇痛药对于轻度疼痛可应用非甾体抗炎止痛药；对中度疼痛重要应用弱阿片镇痛药可待因及其复方制剂；对重度疼痛,采用常用弱阿片镇痛药无效时可采用吗啡等强效阿片类药在行镇痛治疗时可根据具体状况应用辅助药,如抗抑郁药、抗惊厥药、作用于兴奋性氨基酸受体的药物、作用于α-肾上腺素能受体的药物以及作用于兴奋性氨基酸受体NMDA的药物对癌性疼痛患者，应遵循世界卫生组织（WHO）提出的三阶梯镇痛原则    非药物疗法可在慢性疼痛治疗全过程中任何一时间点予以使用可供选用的措施有外科疗法、神经阻滞疗法、神经毁损疗法和神经刺激疗法等药物疗法与非药物疗法宜结合使用    (五)药物治疗的基本原则:    1.选择合适的药物和剂量应按WＨO三阶梯治疗方案的原则使用镇痛药ﻫ２．选择给药途径应以无创给药为首选途径有吞咽困难和芬太尼透皮贴剂禁忌证的,可选择经舌下含化或经直肠给药对经口服或皮肤用药后疼痛无明显改善者，可经肌肉或静脉注射给药。

全身镇痛产生难以控制的不良反映时,可选用椎管内给药或复合局部阻滞疗法    ３.制定合适的给药时间对慢性持续疼痛,应依药物不同的药代动力学特点，制定合适的给药间期,治疗持续性疼痛定期给药不仅可提高镇痛效果，还可减少不良反映如多种盐酸或硫酸控释片,口服后的镇痛作用可在用药后1小时浮现,2~3小时达高峰,持续作用12小时;而静脉用吗啡,在5分钟内起效,持续1~2小时;芬太尼透皮贴剂的镇痛作用在６～12小时起效，持续72小时，每3天给药1次故定期给药是非常重要的    4.调节药物剂量疼痛治疗初期有一种药物剂量调节过程如患者突发性疼痛反复发作,需根据个体耐受状况不断调节追加药物剂量,增长药物幅度一般为原用剂量的２5％~50%,最多不超过100%,以防多种不良反映特别是呼吸克制的发生对于因其她辅助性治疗使疼痛明显减轻的长期应用阿片类患者,可逐渐下调药物剂量,一般每天减少25%~50%,药物剂量调节的原则是保证镇痛效果，并避免由于减量而导致的戒断反映当浮现不良反映而需调节药物剂量时,应一方面停药１～2次，再将剂量减少50%～70％,然后加用其她种类的镇痛药，逐渐停用有反映的药物    5．镇痛药物的不良反映及解决。

长期使用阿片类药物可因肠蠕动受克制而浮现便秘,可用麻仁丸等中药软化和增进排便;常用的恶心、呕吐可选用镇吐药或氟哌啶类镇定、镇吐药;对呼吸克制等严重不良反映,应及时发现及时进行生命支持,同步使用阿片受体拮抗药,如纳络酮进行治疗如发生过量使用阿片类导致的严重呼吸克制，应立即注射０.４mg纳络酮,如果２０分钟内呼吸仍无改善,也许是由于0．4mg的纳络酮局限性以逆转摄入体内的阿片类,此时应继续注射纳络酮,直至呼吸改善    ６．辅助用药辅助治疗的目的和措施，应依不同疾病、不同类型的疼痛决定辅助治疗可加强镇痛效果，减少镇痛药剂量，减轻药物不良反映如非甾体类消炎药对骨转移、软组织浸润、关节筋膜炎及术后痛有明显的辅助治疗作用；糖皮质激素对急性神经压迫、内脏膨胀痛、颅内压增高等均有较好的缓和作用;三环类抗抑郁药是治疗神经痛、改善抑郁和失眠的较抱负的药物;对骨转移引起的疼痛,除放射治疗和前述治疗外，降钙素是近年来使用较有效的药物    总之,疼痛治疗时,选用多种药物联合应用、多种给药途径交替使用、准时用药、个体化用药，可提高镇痛效果    二、ＷHO癌症疼痛三阶梯治疗基本原则    根据WHO癌痛三阶梯治疗指南,癌症疼痛治疗有五项基本原则:    （一)首选无创途径给药:如口服，芬太尼透皮贴剂,直肠栓剂,输液泵持续皮下输注等。

可依患者不同病情和不同需求予以选择    （二)按阶梯给药:指镇痛药物的选择应依疼痛限度，由轻到重选择不同强度的镇痛药物    轻度疼痛：首选第一阶梯非甾体类抗炎药,以阿司匹林为代表;    中度疼痛:选弱阿片类药物,以可待由于代表,可合用非甾体类抗炎药；    重度疼痛：选强阿片类药物,以吗啡为代表,同步合用非甾体类抗炎药两类药合用可增长阿片药物的止痛效果,减少阿片类药物的用量   三阶梯用药的同步,可依病情选择三环类抗抑郁药或抗惊厥类药等辅助用药    （三)准时用药:是指止痛药物应有规律地按规定期间予以,不是等患者规定期予以使用止痛药,必须先测定能控制患者疼痛的剂量,下一次用药应在前一次药效消失前给药患者浮现突发剧痛时，可按需予以止痛药控制    （四）个体化给药:阿片类药无抱负原则用药剂量，存在明显个体差别,能使疼痛得到缓和的剂量即是对的的剂量选用阿片类药物,应从小剂量开始，逐渐增长剂量直到缓和疼痛又无明显不良反映的用药剂量,即为个体化给药    (五）注意具体细节：对使用止痛药的患者，应注意监护，密切观测疼痛缓和限度和身体反映，及时采用必要措施,减少药物的不良反映,提高镇痛治疗效果。

    三、镇痛治疗中医师的权力和责任    （一）采用强阿片类药物治疗时，执业医师应谨慎选择对疼痛患者有效的用药处方,并进行药物剂量和治疗方案的调节    (二）医师必须充足理解病情,与患者建立长期的医疗关系使用强阿片类药物之前,患者与医师必须对治疗方案和预期效果达到共识，强调功能改善并达到充足缓和疼痛的目的    （三)开始阿片类药物治疗后,患者应至少每周就诊1次，以便调节处方当治疗状况稳定后，可减少就诊次数经治医师要定期随访患者，每次随访都要评估和记录镇痛效果、镇痛改善状况,用药及随着用药和副反映    (四)强阿片类药物用于慢性非癌性疼痛治疗，如疼痛已缓和,应尽早转入二阶梯用药,强阿片类药物持续使用时间暂定不超过8周    （五）对癌症患者使用麻醉药物,在用药剂量和次数上应放宽但使用管理应严格    由于吗啡的耐受性特点,因此，晚期癌症长期使用阿片类镇痛药（如吗啡）,无极量限制,即应根据个体对吗啡等阿片类镇痛药的耐受限度决定用药剂量,但应严密注意监控不良反映注射剂处方1次不超过3日用量,控（缓)释制剂处方1次不超过15日剂量,其她剂型的麻醉药物处方1次不超过7日用量    (六）住院或非住院患者因病情需要使用控(缓)释制剂,可同步使用即释麻醉药物，以缓和病人的剧痛。

癌症病人慢性疼痛不倡导使用度冷丁盐酸二氢埃托啡片只限二级以上医院使用，只能用于住院病人    四、随着社会的发展,科技的进步，麻醉药物在生产、经营、使用、管理等各方面都发生了新的变化，增进了医院麻醉药物管理的法制化和规范化，提高了疼痛治疗的效果,使诸多癌症患者挣脱了疼痛的折磨，提高了生活质量另一方面,医院麻醉药物管理的形势日趋严峻具体体现为：麻醉药物品种和剂型不断增长；麻醉药物用量急剧增长；因用药引起的医疗纠纷日趋增多值得注意的是，近年来国内非医疗目的滥用麻醉药物、精神药物问题日益严重,吸毒人群不断扩大全国登记在册的吸毒人员达11４万多人,涉毒县市２1４８个，药物滥用问题已成为严重危害社会安定的因素之一上述问题为麻醉药物管理增长了难度,规定医疗机构一方面用好麻醉药物，另一方面,应按照国家有关法律法规管理好麻醉药物，避免非医疗目的的滥用和流失医院是麻醉药物使用单位之一，要全面认真贯彻和贯彻各项法律法规,加强管理，保证对的使用和安全有效，最大限度地满足疼痛患者缓和疼痛的需求，实现让患者无痛，让癌症无痛的抱负目的。