室性心律失常用于心电图平板运动试验诊断标准的探讨.docx

       室性心律失常用于心电图平板运动试验诊断标准的探讨                     摘要：心电图平板运动试验是一种常用的心肌缺血的诱发试验在进行此试验时，可因多种原因导致室性心律失常的发生或原有室性心律失常的消失正确认识心肌缺血所致的室性心律失常，有助于我们对冠心病作出正确的诊断并及时采取有效治疗措施以减少室性心律失常造成的危害心电图平板运动试验是一种心肌缺血的诱发试验，是临床常用的对冠心病心绞痛、无症状性心肌缺血、X综合征、运动相关性心律失常进行诊断及预后和治疗效果进行评价的一种无创性检查方法在这项检查中及检查后常诱发各种心律失常或使原有心律失常消失，尤其以室性心律失常特别是室性早搏更为常见并且在平板运动试验阳性诊断标准及运动试验停机指征中，除心电图出现ST段改变外，也以出现频发的室性心律失常作为参照指标之一由于室性心律失常发生或消失的原因较多，故对室性心律失常用作平板运动试验阳性诊断标准提出以下几种观点，供探讨1、只有缺血性室性心律失常才可作为平板运动试验阳性的诊断指标我们知道，在正常的心肌有氧代谢情况下，在休息状态时，心肌吸收了大部分的冠状动脉的血氧来维持正常的功能活动。

故心肌供氧的增加，更多依靠冠状动脉扩张、增加冠状动脉血流量来实现心率与心肌耗氧量呈正比冠心病患者，尽管冠状动脉发生了严重狭窄，但在静息状态下，冠状动脉血流量仍能维持生理需求，无心肌缺血的发生，心电图可正常给予病人进行平板运动试验后，随着运动，心率加快，心肌耗氧量增加当心肌耗氧量达到一定水平时，因冠状动脉狭窄，病变血管不能进一步扩张，心肌供血不能随着心肌耗氧量的增加而相应增加，从而可以诱发静息状态下不能表现出的心肌缺血缺氧在心肌缺血缺氧的情况下，可以导致能量代谢的减低及细胞损伤，细胞膜的完整性与通透性遭到破坏，使跨膜离子转运功能异常同时脂质过氧化反应增强，氧自由基产生过多，破坏了细胞膜的稳定性，引起心电生理功能障碍同时如果合并慢性缺血缺氧，导致心肌细胞形态、结构及间质成分发生变化，造成心肌纤维化及心脏扩大，心功能减退，可使肾上腺素及肾素—血管紧张素醛固酮系统被激活，交感神经兴奋性增强，儿茶酚胺释放增多同时心肌后除极触发活动等多方面因素参与，导致了室性心律失常的发生在平板运动心电图上，此种心律失常主要表现为在发生ST段改变同时或ST段改变发生后出现频发的单源或多源性室性早搏或室性心动过速特别是在低运动量（运动试验级别小于Bruce 方案2级）或伴有心绞痛发作时出现，在排除心功能不全的情况下，考虑为心肌缺血所致室性心律失常。

这是诊断平板运动试验阳性一个可靠的指标常提示冠状动脉有多支狭窄病变，并有猝死的危险这种室性心律失常可在心肌缺血改善后消失2、平板运动试验中出现室性心律失常而心电图不伴有缺血性ST段改变，不能作为平板运动试验阳性的判断指标而可以作为停机指征之一心脏是受交感神经支配的，室性心律失常发作前或发作时心电图无缺血性ST改变，相关机制是运动引起交感神经兴奋性增强，血中儿茶酚胺及肾上腺素分泌增多，使心脏异位起搏点兴奋性增强，导致室性心律失常的发生，这在大运动量或高运动级别时更易出现这种改变不是心肌缺血所致，考虑为运动相关的交感神经兴奋性增强所致故心电图在出现室性心律失常前或当时无缺血性ST段改变，这对平板运动试验阳性的判断无诊断意义但是，因室性心律失常特别是室性心动过速可引起血流动力学发生急剧变化而危及生命，并且宽大畸形的室性QRS波群导致的继发ST段改变可对心电图心肌缺血的判断产生影响，造成误差，故其可作为平板运动试验停机的一个指征这种室性心律失常多在运动量减小或运动终止后消失3、平板运动试验前出现频发的室性早搏，运动试验过程中室性早搏逐渐减少或消失，不具有心肌缺血的诊断意义平板运动试验常诱发室性心律失常，但是也可见运动试验前频发的室性早搏，在运动试验中逐渐减少甚至消失。

其产生原因考虑为交感神经与迷走神经兴奋性不同所致窦房结是受交感神经和迷走神经双重支配的交感神经兴奋，则窦房结自律性增高，心率加快；迷走神经兴奋，则窦房结功能受到抑制，自律性减低，心率减慢，此时异位起搏点兴奋性相对增强，可诱发快速室性心律失常特别是室性早搏的发生当运动使交感神经兴奋性增强、窦房结自律性增高、心率加快时，异位起搏点兴奋性受到抑制，可使室性心律失常减少或消失这多发生于运动试验前心电图提示窦性心率正常或心率偏慢而伴有频发室性早搏的人群中在平板运动试验心电图中，可表现为随着运动及心率的加快，室性早搏逐渐减少或消失，而无缺血性ST段改变因其不具有缺血性室性心律失常的特点，故不作为平板运动试验阳性的诊断指标总之，在心电图平板运动试验中可由多种原因导致室性心律失常的发生或使原有室性心律失常减少甚至消失它被看作是平板运动试验的一个常见并发症正确认识该并发症，特别是对缺血性室性心律失常的识别，有助于我们对冠心病的诊断及预后作出正确的判断并针对室性心律失常及时采取有效的抢救治疗措施以减少并发症的造成的危害参考文献[1] 卢喜烈. 运动平板试验临床应用[J/OL].心血管网.2011-6-16[2] 陈再嘉 高润霖. 冠心病[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2002：1155—1156[3] 陈新. 黄宛临床心电图学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2010：556-558.[4] 张新民. 临床心电图分析与诊断[M].第2版. 北京：人民卫生出版社，2018: 150《室性心律失常用于心电图平板运动试验诊断标准的探讨》李军，女，医学硕士，副主任医师。

主要从事心电图平板运动试验检查工作工作单位：中国中医科学院西苑医院心血管中心心功能检查科通讯地址：北京市海淀区西苑操场1号中国中医科学院西苑医院心电图室邮政编码：100091：13521188802电子邮箱：lijun10091@3 -全文完-。