儿童ITPPPT演示课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,儿童原发性免疫性血小板减少症,-,资料来源,2013儿童原发性免疫性血小板减少症诊疗建议,指南,及相关文献,概念：,原发性免疫性血小板减少症，既往称为特发性血小板减少性紫癜（,ITP,），是一种获得性免疫介导的血小板减少疾病，其外周血血小板少于,10010,9,/L,，没有其他引起血小板减少的明显诱因或基础疾病儿童,ITP,是一种自限性疾病，治疗目的主要是防止严重出血，而不是提高,PLT,至正常值,一、免疫因素：,重要原因,1.,血小板相关抗体（,PAIg,）：（,特异性差，不主张用于,ITP,诊断）2.,细胞免疫紊乱,：,（,1,）,B,细胞,：产生,血小板膜糖蛋白,(GP),抗体,+,骨髓中巨核细胞,；,GP,b/,a,抗体,、,GP,b/,抗体,、,GP,a/,a,（,2,）,T,细胞异常：,CD8+,增加；,CD,4,+,、,NK,减少；,Ts,和,Th,亚群失调发病机制：,发病机制：,二、肝、脾的作用：破坏,三、感染：细菌或病毒感染,四、其他：雌激素,诊断,ITP,为排他性诊断（用排除法进行诊断），要求边治疗，边明确诊断，治疗反应也是主要诊断依据，如疗效不佳则重新评估,（,5,）,骨髓检查：,骨髓呈增生象，巨核细胞数可正常或增多，有成熟障碍，产血小板的巨核细胞数明显减少。

巨核细胞显著增多，颗粒巨核细胞增多，产血小板的巨核细胞数减少,实验室检查最重要的指标是,PLT,，其他指标不能作为确诊依据，只能用于排他性诊断：因此心里要明白，虽然,ITP,患儿入院可能会做很多检查，其中血常规是必须的！,鉴别,诊断,鉴别诊断,入院可以查自身免疫全套,：细胞免疫功能检测（,T/B/NK,细胞）、自身抗体系列（如风湿系列、甲状腺系列）检测、免疫球蛋白检查HIV,、丙型肝炎病毒；,EBV病毒、CMV病毒、风疹病毒等（这些病毒会导致,患者,免疫功能紊乱，拖垮免疫-造血系统）,贫血三项：在白血病、MDS时会变化,儿童,ITP,没有急性和慢性的严格区分，按疾病发生的时间及其治疗情况分期：新诊断,ITP,、持续性,ITP,和慢性,ITP,原发性与继发性,ITP,：,（,1,）,原发性是指患者无与血小板减少相关的疾病,；,（,2,）,继发性是指由其它基础疾病或药物导致的血小板减少,如,SLE,、艾滋病与幽门螺杆菌感染,或应用了奎宁与肝素等药物这,2,种疾病的病史和治疗方法截然不同如继发性,ITP,治疗往往是针对原发病,药物诱导的,ITP,在停止使用药物后很快缓解,大部分严重病例均需输注血小板作为最初的治疗,辅以刺激血小板生成；,而原发性,ITP,常使用免疫调节剂作为治疗手段,，刺激血小板生成为辅，一般不输注小板。

治疗,普遍认为：急性期儿童多数患者仅需观察或一线药物治疗；而慢性期治疗的目的为防止内脏出血，而不是提高血小板计数洲际儿童,ITP,研究协作组（,ICIS,）推荐无出血症状的儿童无论血小板计数多少可以不予治疗，出现症状再进行治疗治疗,当,PLT,或,=,2010,9,/L,时应当开始考虑治疗，而且一般不需要输血小板主要治疗目的是控制出血症状，使患者血小板计数在安全范围内，而不是纠正血小板计数至正常范围，以避免因过度治疗而引起严重不良反应一线治疗：激素、丙种球蛋白、抗,D,免疫球蛋白,肾上腺糖皮激素治疗：,为首选用药,作用机制：减少抗体生成及减轻抗原抗体反应，抑制血小板的破坏，改善毛细血管通透性,刺激骨髓造血及血小板释放,.,口服泼尼松,剂量,（原则：起始足量，缓慢减量、小剂量维持）,常用起始剂量为,1mg/,（,kgd,）有反应的患者一周内血小板开始上升，,24,周内达峰值，稳定后逐渐减量至,510mg/,维持,（每周减,5mg,），,36,个月后停药，维持用药最多不超过,1,年在减量过程中容易复发，仅约,1/3,患者可达长期缓解若治疗,4,周后血小板仍低于,3010,9,/L,且增加不到基础值的两倍者，表明激素无效，应迅速减量至停药。

大剂量地米的治疗,欧美的指南均将,大剂量地米的治疗,列为,ITP,一线治疗，在我国关于大剂量地米冲击治疗的效果已被肯定，不仅能使血小板计数明显升高，而且有远期效果：,（,1,）,可先应用静脉滴注大剂量甲泼尼龙或地塞米松,(Dex),，症状缓解后再改为小剂量激素口服,2,个月以上,；,（,2,）,可,周期性应用,Dex,，报道的剂量为,20,40 mg/(m,2,d),或,0.6 mg/(kg,d),4 d,，每,2,4,周为,1,个疗程，使用,4,6,个疗程,，,周期性应用,Dex,比每天口服泼尼松副作用小,，且耐受性好据成人效果更好，儿童不理想）,应用时，注意监测血压、血糖的变化，预防感染，保护胃黏膜，防治骨质疏松抗,D,免疫球蛋白即抗,Rh,血型系统,D,抗原的单克隆抗体,为,IVIG,的升级产品,（见习和实习都未见有医院使用,）,多用于,Rh,阳性、抗人球蛋白试验阴性、未进行脾切除者,IVIG,和,抗D免疫球蛋白,，通过抑制,Fc,段介导的膜被覆抗体血小板的破坏，从而使血小板计数明显增加二线治疗,包括利妥昔单抗、脾切除术、,血小板生成素（,TPO,）和,TPO,受体激动剂和免疫抑制剂,。

1,）,利妥昔单抗,：,适用：临床多用于经各种治疗方法无效或不宜行脾切除术脾切除后血小板仍然很低者机制：抗,CD20,单抗可与,B,细胞上的,CD20,结合，抑制,B,淋巴细胞产生自身抗体并阻断其作为递呈细胞活化自身反应性,T,细胞，减少血小板的破坏毒副作用：,需警惕远期可能出现的严重感染、乙型肝炎病毒,(HBV),再激活和进行性多灶性白质脑病利妥昔单抗（美罗华）,昂贵的药，,100mg/10ml,一瓶的美罗华要,4000,多元,（,2,）,TPO,及,TPO,受体激动剂,可促进巨核细胞增殖与发育成熟，可增加血小板生成,近年人们证实,ITP,患者血浆以及与组织结合的血小板生成素,(TPO),水平正常或仅轻度增高,对刺激巨核细胞增殖与增加血小板生成的能力远不能达到代偿血小板破坏增加的程度用,TPO,类似物,(AMG531),刺激巨核细胞增殖与增加血小板生成已成为慢性,ITP,的一种新的治疗方法促血小板生成剂,TPO,：特比澳，,1000,多一支,（,3,）白介素,-11,是一种多效细胞因子，可作用于多种组织，可直接或协同血小板生成素、刺激造血干细胞和巨核细胞祖细胞的增生，诱导巨核细胞的分化和成熟，促进巨核细胞和血小板生成，增加外周血小板数量。

副作用小，仅少数患者出现不良反应如轻微低热、肌肉酸痛等，均能在停药后迅速消失，无需特殊处理；耐受性好4,）免疫抑制剂治疗,长春新碱、硫唑嘌呤、环孢素,A,和干扰素毒副作用多,儿童脾切除要慎重,ITP,急症处理：,适用于：血小板低于,2010,9,/L,；出血严重、广泛者；疑有或已发生颅内出血者；近期将实施手术者,疗效判断,总结：,儿童急性,ITP,为自限性疾病，防止出血是关键，治疗反应是主要的诊断依据，切勿过度检查和治疗；,现在慢性,/,难治性病例越来越多，CITP和RITP占儿童ITP的比例已达20-30%，即使脾切除后仍有近,30%,的患儿血小板难以恢复急性ITP预后好，慢性ITP很麻烦,谢谢各位听讲！,。