新一代ARB傲坦-高血压优化治疗的新选择.ppt

Haga clic para cambiar el estilo de ttulo,Haga clic para modificar el estilo de texto del patrn,Segundo nivel,Tercer nivel,Cuarto nivel,Quinto nivel,*,Haga clic para cambiar el estilo de ttulo,Haga clic para modificar el estilo de texto del patrn,Segundo nivel,Tercer nivel,Cuarto nivel,Quinto nivel,*,Haga clic para cambiar el estilo de ttulo,Haga clic para modificar el estilo de texto del patrn,Segundo nivel,Tercer nivel,Cuarto nivel,Quinto nivel,*,新一代,ARB,奥美沙坦,高血压优化治疗的新选择,血压控制欠佳是心脑血管病患者死亡,的最重要原因,The World Health Report 2002,62%,的脑血管病、,49%,的,缺血性心脏病与血压控制欠佳有关,2007ESH/ESC,欧洲高血压指南,2009ESH/ESC,指南再评价,2010,版中国高血压防治指南,2012KDIGO,：,CKD,血压管理指南,2009,2011,2007,2012,2012,加拿大高血压指南,为了优化血压管理，,近年来各国指南推陈出新,2010,2011NICE,高血压指南,2013,2013ESH/ESC,高血压指南,2014JNC8,血压达标仍,是,心脑血管获益的根本途径,联合用药是血压达标的重要手段,关注,24,小时血压达标，更多降低高危时段心血管事件风险,随指南更新，高血压治疗策略更加优化,JAMA,万变不离其宗,-,指南强调血压达标的重要性,JNC-8,再次强调：高血压治疗的最重要目标是达到并维持目标血压！,冠心病事件,卒中,研究,事件,相对风险,相对风险,研究,事件,相对风险,相对风险,数量,数量,95%CI 95%CI,数量,数量,95%CI 95%CI,血压差异研究,无血管疾病病史,2634290.79(0.72 to 0.86)2528430.54(0.45 to 0.65),冠心病病史,3758150.76(0.68 to 0.86)129840.65(0.53 to 0.80),卒中病史,135670.79(0.62 to 1.00)1315930.66(0.56 to 0.79),所有研究,7198110.78(0.73 to 0.83)4554200.59(0.52 to 0.67),队列研究,6110450,0.75(0.73 to 0.77),612939,0.64(0.62 to 0.66),0.5,0.7,1,1.4,2,0.5,0.7,1,1.4,2,0.5,0.7,1,1.4,2,治疗组更好,安慰剂组更好,高血压降压治疗显著减少终点事件,147,项随机临床试验的荟萃分析,Law MR,et al.BMJ.2009;338:b1665,下降,10mmHg,收缩压,和,/,或者,5mmHg,舒张压,治疗组更好,安慰剂组更好,-45%,*,-36%,*,-25%,*,-21%,*,-14%,达标患者对比未达标患者,事件降低比例,(%),致死和非致死性心脏事件,致死和非致死性卒中,全因死亡,心衰入院,心肌梗死,31,个国家、,942,个试验中心，随机、双盲、平行对照试验,*,p0.05 vs,不达标患者,达标指收缩压,140mmHg(,治疗,6,个月内,),Julius S,et al.,Lancet.2004,363(9426):2022-31.,Weber MA,et al.Lancet.2004,363:2049-51.,VALUE,研究显示：降压,6,个月内心血管事件风险,血压达标患者显著低于未达标患者,降压达标仍是心脑血管获益的根本途径,大多数高血压患者目标血压为,140/90mmHg,140/90 mmHg,高血压患者达标的基本要求,ESC/ESH,联合主席,Mancia,指出：基于众多研究表明血压高于,140/90mmHg,与增加的心脑血管事件风险密切相关，因此调整降压靶目标值更利于,简化,临床医生对高血压患者的,管理,统一降压目标值更利于简化,血压管理，体现了对群体血压达标的重视,ESH/ESC 2013,：降压治疗的策略和药物选择,推荐内容,推荐级别,证据水平,利尿剂，,-,阻滞剂，,CCB,，,ACEI,，,ARB,均可作为,高血压起始治疗和维持治疗的药物，单用或联合用药都可,A,在某些特定的情况下有些药物是优选，是因为他们有相关的临床证据或针对某种靶器官损害的患者有更好的疗效,a,C,血压显著升高（高于目标血压,20/10mmHg,）或高危高血压患者，,考虑起始联合治疗,b,C,不推荐两种,RAS,抑制剂联合使用,A,其他组合的联合用药对降低血压是有益的。

然而，更加推荐有临床证据的组合a,C,由于减少了每天服药的数量，提高了患者的顺应性，,推荐使用固定剂量的复方单片制剂,b,B,G.Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357,ARB,可以作为高血压治疗的起始治疗药物,JNC8,Mancia et al.J Hypertens 2013:31:1281-1357,新指南再次扩大了,ARB,的适用人群,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,2013ESH/ESC,指南,ARB,适用人群,2007ESH/ESC,指南,ARB,适用人群,左室肥厚,O,O,无症状动脉粥样硬化,微量白蛋白尿,O,O,肾功能不全,O,糖尿病肾病,既往卒中,O,既往心梗,O,O,心衰,O,O,房颤预防,O,房颤,ESRD/,蛋白尿,O,蛋白尿,代谢综合征,O,O,糖尿病,O,糖尿病肾病,其他,ACEI,所致干咳,JNC,JNC 8,Redon J,Fabia MJ.J Renin Angiotensin Aldosterone Syst.2009 Sep;10(3):147-56.,众多头对头研究显示,奥美沙坦降压幅度超越其他,ARB,收缩压降幅,(mmHg),OLM,：奥美沙坦,LOS,：,氯沙坦,VAL,：,缬沙坦,IRB,：厄贝沙坦,CAN,：坎地沙坦,更强降压,Oparil,研究,8,周,OLM,20,LOS,50,VAL,80,IRB,150,Stumpe,研究,12,周,OLM,10,LOS,50,Brunner,研究,8,周,OLM,20,CAN,8,Liau,研究,12,周,OLM,20,LOS,50,Giles,研究,8,周,OLM,40,LOS,100,VAL,160,奥美沙坦降压幅度与氨氯地平相当,安慰剂,(n=54),OLM,20 mg(n=171),氨氯地平,5 mg(n=172),24-hr ABPM,DBP(mm Hg),SBP(mm Hg),安慰剂,(n=54),24-hr ABPM,OLM,20 mg(n=171),氨氯地平,5 mg(n=172),DBP,SBP,Chrysant SG et al.J Hum Hypertens.2003;17(6):425-432.,-12.3,-7.7,-7.0,更强降压,*,*,*,*,*,P 0.05 vs.,安慰剂,NS,奥美沙坦,vs.,氨氯地平,平均基线血压,:154/95-96 mm Hg,.,众多头对头研究显示,奥美沙坦降压达标率超越其他,ARB,血压达标患者,(%),*,*,*,140/90(,诊室,BP),140/90(,诊室,BP),130/80(24-h ABPM),125/80(24-h ABPM),BP,目标值,*,Smith et al.,2,Brunner et al.,3,Giles et al.,4,Oparil et al.,1,OLM,20,LOS,50,VAL,80,IRB,150,OLM,20,CAN,8,OLM,20/40,LOS,50/100,VAL,80/160,OLM,20,LOS,50,VAL,80,IRB,150,Oparil et al.Am J Hypertens 2005;18:28794,Smith et al.Am J Cardiovasc Drugs 2005;5:4150,Brunner et al.Clin Drug Invest 2006;26:18593,Giles et al.J Clin Hypertens 2007;9:18795,*,p,0.05;*,p,0.01;,p,0.001 vs OLM,更高达标,更高达标,奥美沙坦治疗,8,周,降压达标率超越氨氯地平,安慰剂,(n=54),OLM,20 mg(n=171),氨氯地平,5 mg(n=172),ABPM SBP,130 mmHg,Chrysant SG et al.J Hum Hypertens.2003;17(6):425-432.,-7.7,-7.0,*,*,P 0.001 vs.,安慰剂；,P 0.001 vs.,氨氯地平；,P,=,0.02 vs.,安慰剂；,P,=,0.01 vs.,氨氯地平；,P 0.003 vs.,安慰剂,平均基线血压,:154/95-96 mm Hg,.,安慰剂,(n=54),OLM,20 mg(n=171),氨氯地平,5 mg(n=172),ABPM DBP,85 mmHg,-7.7,-7.0,*,第,8,周血压控制率,(%),第,8,周血压控制率,(%),随指南更新，高血压治疗策略更加优化,血压达标仍,是,心脑血管获益的根本途径,联合用药是血压达标的重要手段,关注,24,小时血压达标，更多降低高危时段心血管事件风险,众多大型临床研究证实：,降压达标常需两种或以上降压药物联合,1.UK Prospective Diabetes Study Group.BMJ.1998;317:703713.2.Estacio RO,et al.Am J Cardiol.1998;82:9R14R.,3.Lazarus JM,et al.Hypertension.1997;29:641650.4.Hansson L,et al.Lancet.1998;351:17551762.5.Kusek JW,et al.Control Clin Trials.1996;16:40S46S.6.Lewis EJ,et al.N Engl J Med.2001;345:851860.7.ALLHAT.JAMA.2002;288:29983007,1,药物个数,2,3,4,SBP,140/DBP,90,ALLHAT,7,SBP,135/DBP,85,IDNT,6,MBP 92,AASK,5,DBP 80,HOT,4,MBP 92,MDRD,3,DBP 75,ABCD,2,DBP 85,UKPDS,1,BP,目标值,(mmHg),研究项目,降压达标已进入优化联合治疗时代,不治疗,序贯治疗,阶梯治疗,联合治疗,认为高血压可能是一种重要的代偿机制，我们不应该干预它,优化联合治疗,20,世纪,60-70,年代,20,世纪,70-80,年代,20,世纪,90,年代,序贯治疗方案是采用不同降压机制药物先后轮换治疗，试图依据升压机制找出一种药物对具体患者进行针对性治疗,曾提出过血流动力学分型、交感神经功能分型和血浆肾素活性分型等指导治疗,阶梯治疗方案以一种固定的模式进行治疗，例如从噻嗪类利尿剂开始，逐步递增剂量或联合第二阶梯的药物,联合治疗方案则采用不同降压机制的药物,2,种或,3,种，以合适的剂量进行不同组合，对临床不同类型。