5白血病课件详解.ppt

造血干细胞移植、慢粒、慢淋赵小强10. 骨髓移植骨髓移植                                                                （（bone  marrow  transplantation,  BMT））   1). 概述：概述：    意义：BMT是目前治愈恶性血液病（白血病）最有希                望的疗法    原理：用正常的骨髓代替白血病骨髓    方法： * 同基因BMT（syngeneic BMT, syn- BMT），                    孪生兄妹之间的骨髓移植，基因完全相同                * 异基因BMT（allogeneic BMT, allo- BMT），                       非孪生兄妹之间的骨髓移植                * 自体BMT（autologous BMT, auto-BMT） 缺点：   骨髓来源有限，设备要求高，费用昂贵 适应症：异基因BMT：主要是恶性血液病，如急性白血                                         病、慢粒、急性再障、MDS等               自体BMT：    主要是实体瘤，如淋巴瘤、MM、                                      乳腺癌、肺癌等2). 异基因异基因BMT    病人经过多个疗程化疗后达到完全缓解      (体内瘤负荷最小)           ↓    预处理 (大剂量化疗 + 放疗，大量杀灭瘤细胞)         ↓    骨髓移植（输注正常骨髓, 健康供者）         ↓    移植的正常骨髓存活，       ↓    移植成功，治愈  ①① 受体（病人）的选择：受体（病人）的选择：     年龄小于50岁，    无心、肝、肺、肾等重要脏器的严重损害，    无严重感染，    经费充足，20-30万  ②②  供者（供髓者）的选择：供者（供髓者）的选择：             年龄65岁以下，身体健康，性别不限，血型不限。

       HLA（人类白细胞抗原）配型：HLA位于第6号染色体短臂上，有A、B、C、D 4个位点，要求2 个以上位点相合首选有血缘关系的亲属如兄妹，兄妹之间有 1/4 可能性相合  在无血缘关系中寻找HLA相合者（志愿者）较为困难，HLA相合的可能性为 1/ 10--- 30万   ， 这就要求在全国或全球建立骨髓库   ③③  预处理（预处理（conditioning）：）：      大剂量化疗 + 放疗     清除体内残留的白血病细胞，摧毁体内免疫细胞活性，使移植的骨髓能够在病人体内植活④④ 骨髓的采集与回输：骨髓的采集与回输：     人体骨髓总量约1000ml，    采集骨髓500—600ml ,     经静脉回输⑤⑤ 并发症并发症 (complication) 的防治：的防治：          大剂量化疗和照射的毒性 (toxicity)   移植物抗宿住病（graft versus—host disease, GVHD），        间质性肺炎（interstitial pneumonitis, IP）   肝脏血管闭塞病（hepatic veno—occlusive disease, HVOD）   3).  自体自体BMT                                                           * 是根治性化疗的一种治疗方法。

  * 缓解期病人抽取自体骨髓500--600ml体外保存，然后     给予大剂量化疗和放疗，以期杀灭残存的肿瘤细胞 ，      为避免大剂量化疗、放疗造成的骨髓抑制，将先期体     外保存的自体骨髓回输，以“解救”造血功能  * 主要适用于实体瘤，如淋巴瘤、MM、乳腺癌、肺癌     等骨髓无肿瘤细胞浸润也可用于白血病的治疗，     但疗效欠佳因缓解期病人骨髓内仍有白血病细胞   第三节第三节     慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病 ( 慢粒慢粒 )                                           chronic                       myelogenous                      leukemia ,                      CML           一．概述一．概述（特征）：                                                         1.  慢粒是髓系细胞及其祖细胞过度增生   2.  90%以上的病人伴有Ph染色体，约10%病人Ph染色        体(-)，预后不良。

Ph染色体是第9 号染色体与第        22号染色体片段易位，t (9; 22)   3.  大多数病人经过2-4年后转变为急性白血病 (急变)，        一旦急变，治疗非常困难，多在3-6个月内死亡   4.  慢粒在我国较为常见，以中年男性多见，男性较女        性多见，20岁以下少见二．临床表现二．临床表现                                                                症状：早期往往无症状，常因其他疾病作血常              规检查时才发现，随着病情进展可出现                          乏力、低热、盗汗、体重减轻等代谢亢              进的表现  体征： 脾肿大（巨脾）——特征性改变   三．实验室检查三．实验室检查                                                               1.  血液： 白细胞数 30109/L，                      白细胞分类：可见到各个阶段的粒细胞，                      以中、晚幼粒细胞为主，类似骨髓象                      （特征性改变，有诊断价值）    2.  骨髓： 粒系增生，以中、晚幼粒细胞为主，原始细   胞 10%  ，伴有嗜酸细胞、嗜碱细胞增多    3. 中性粒细胞碱性磷酸酶活性（NAP）：有诊断价值     4. 染色体检查：            Ph染色体(+)， 特征性改变，有诊断价值机制：¡9号染色体，22号染色体，平衡易位(9,22)（见下图）四．诊断及鉴别诊断四．诊断及鉴别诊断                                                             诊断：体征， 血液， 骨髓， NAP， Ph染色体 (+)     鉴别诊断：    1.  脾肿大： 肝硬化、脾亢、血吸虫病、疟疾、黑热病    2.  类白血病反应，外周血白细胞数，并发于严重感染、恶性肿瘤等，随原发病减轻而减轻， NAP(+++)，正常的粒细胞反应性增生    3. 骨髓纤维化，由于骨髓纤维化，出现髓外造血，脾肿大，并有外周血白细胞数升高，出现幼稚细胞（幼红、幼粒）。

但骨纤有贫血，骨髓干抽，骨髓活检示骨髓纤维化五．病程演变（三期）五．病程演变（三期） 1．．慢性期（慢性期（chronic phase））：：            血象：原+早幼粒细胞  10%，             骨髓：原+早幼粒细胞  10% 2．．加速期（加速期（accelerated phase））：： 出现下列某一项时        ①  血液或骨髓：原+早幼粒细胞  10%        ②  外周血：嗜碱性粒细胞  20%        ③  外周血：血小板不明原因进行性减少或增多        ④  染色体：除Ph染色体(+)外，又出现其他异常染色体        ⑤  粒-单祖细胞培养：集落生成减少  3．．急变期（急变期（blast phase））：：         出现下列某一项时转变为急性白血病        ①  血液：原+早幼粒细胞  20%        ②  骨髓：原+早幼粒细胞  30%   六．治疗六．治疗   1. 化疗（chemotherapy）：      首选羟基脲（HU），次选马利兰、环磷酰胺  2. 干扰素（interferon， IFN）：      慢性期与羟基脲联合，可延长缓解期  3.甲磺酸伊马替尼：为靶向治疗，抑制酪氨酸激酶  4. 骨髓移植（BMT）：       慢性期异基因骨髓移植（allo—BMT），有希望治愈      第四节第四节     慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病 ( 慢淋慢淋 )                        chronic                         lymphocytic                         leukemia                         CLL   一．概述（特征）：一．概述（特征）：                                                            1．在淋巴组织及外周血液中，成熟淋巴细胞（小淋巴          细胞）过度增生与积蓄    2．增殖的淋巴细胞为异常克隆（clone），大多数为B         淋巴细胞，免疫功能缺陷，免疫球蛋白分泌减少    3．具有浸润性，可侵犯淋巴结、骨髓、肝脏及脾脏等，         常有浅表淋巴结无痛性肿大    4．多见于欧美国家，我国少见。

     二．临床表现二．临床表现      症状：50岁以上男性多见早期症状不明显，常因其                           他疾病血常规检查时才发现可出现乏力、低                         热、消瘦、贫血及盗汗等约8%  病人并发自                身免疫性溶血性贫血，终末期表现为骨髓衰竭                感染、出血、贫血—— 死亡的主要原因     体征：浅表淋巴结无痛性肿大（重要体征）     三．实验室检查三．实验室检查  ( 血液血液+ 骨髓骨髓 )                                                              1．血液： WBC 10109/L，                                                                白细胞分类：  淋巴细胞 ≥50%，                     持续时间 ≥3个月                     持续性淋巴细胞增多，以小淋巴细胞为主                                  （特征性，诊断依据）   2．骨髓： 淋巴细胞显著增多，成熟淋巴细胞  ≥40%             3．免疫学检查：单克隆抗体         B细胞表面抗原标志有CD5、CD19、、CD20（+）        T细胞表面抗原标志有CD2 、CD3 、CD4 、CD8（+）   4．细胞遗传学检查：50 %的慢淋病人伴有染色体异常                                        改变，如第12号染色体呈三体     四．临床分期四．临床分期     有助于选择治疗方案，估计预后      Ⅰ期： 血液中淋巴细胞数≥ 15109/L                          骨髓中淋巴细胞数≥ 40%                  无贫血及血小板减少                  肝、脾、淋巴结肿大   3个区域                  中数存活期  7年     Ⅱ期： 肝、脾、淋巴结肿大 ≥ 3个区域                  其余同Ⅰ期                  中数存活期   5年     Ⅲ期： 有贫血及血小板减少                  其余同Ⅰ、Ⅱ期                  中数存活期   2年                        注： 肝、脾、颈部、腋窝、腹股沟淋巴结各为一个区域，            共计5 个区域    五．诊断及鉴别诊断五．诊断及鉴别诊断                                                           诊断：诊断： 主要依靠血液、骨髓检查        鉴别诊断：鉴别诊断：病毒感染引起淋巴细胞增多，其特点是暂                      时性，随感染控制淋巴细胞数降至正常      六．治疗六．治疗                                                                   1．化疗（chemotherapy）         Ⅰ期病人，勿需化疗，定期随访         Ⅱ期病人，首选苯丁酸氮芥（瘤可宁），                             次选环磷酰胺          Ⅲ期病人，苯丁酸氮芥（瘤可宁）+ 强的松   2．放疗（irradiation）   适用于因肝、脾、淋巴结显著         肿大引起压迫症状者，局部放疗   3．并发症（complication）的治疗            感染,由于慢淋病人中性粒细胞减少及低免疫球蛋白               血症，容易感染。

防治细菌、 病毒、霉菌感染         自身免疫性溶血性贫血及血小板减少性紫癜，               应用糖皮质激素（强的松）   再见！。