呼吸道感染抗生素治疗的选择课件.ppt

下呼吸道感染抗生素治疗的选择呼吸道感染抗生素治疗的选择下呼吸道感染(肺炎)治疗的有效性取决于•抗生素的抗菌治疗•抗生素在炎症部位的浓度(在肺、支气管分泌物中的浓度)•抗生素在MIC值以上维持的时间呼吸道感染抗生素治疗的选择ß内酰胺类抗生素•青霉素及其衍生物–在痰液、肺部、支气管分泌物中的浓度为血浓度的1/16~1/20•头孢菌素类–在支气管分泌物中的浓度为血浓度的20~25%呼吸道感染抗生素治疗的选择ß内酰胺类抗生素•头霉素：头孢西丁•碳氢霉烯类：亚胺培南联合西司他丁合成泰能，可减少肾毒性，尿中回收60%~75%(亚胺培南在肾小管刷状缘为去氢肽酶-1代谢失活，活性回收率低，仅7~15%)呼吸道感染抗生素治疗的选择氨基糖苷类•卡那霉素：渗入支气管分泌物较少•庆大、妥布、阿米卡星在支气管及肺部可达浓度为血液浓度15~30%•不单用，作为联合用药呼吸道感染抗生素治疗的选择氟喹诺酮类•有相当量进入痰液、肺部，为血液浓度50%至2倍不等大环内酯类•在支气管及肺组织中浓度为血浓度50%以上，或高于血浓度•新一代大环内酯类更好呼吸道感染抗生素治疗的选择大环内酯类在血液和呼吸道浓度(mg/L) 血液呼吸道血/呼吸道•红霉素 4.62.656.5%•罗红霉素 9.15.661%•克拉霉素 2.2412.66倍•阿奇霉素 0.4~0.453.98.5倍呼吸道感染抗生素治疗的选择大环内酯类（杀菌）抑菌作用的基础•Time Dependent•在炎症组织中：Time level大于MIC的时间长•炎症时机体的趋化作用和调理作用，使白细胞及吞噬细胞趋向炎症部位•新大环内酯类在细胞和组织内浓度高，阿奇霉素口服3~5天，第12天在白细胞及吞噬细胞中仍能测得一定浓度呼吸道感染抗生素治疗的选择院内感染肺炎(HAP) 呼吸道感染抗生素治疗的选择HAP主要病原菌•克雷伯菌•绿脓杆菌•葡萄球菌•流感嗜血杆菌在ICU尚有嗜麦芽窄食单胞菌、肠道杆菌，耐药性强，耐药谱广。

呼吸道感染抗生素治疗的选择呼吸机相关肺炎(ICU)•G-杆菌占70~80%–病死率高达41%胃咽下呼吸道逆向性内源性感染途径占29%呼吸道感染抗生素治疗的选择细菌对抗菌药物产生耐药的三大机制•产生ß内酰胺酶水解抗生素•细菌细胞外膜通透性改变，阻止抗生素进入细胞浆外排作用•抗生素结合靶位PBPs改变呼吸道感染抗生素治疗的选择几种主要病原菌耐药机理•肺炎链球菌：PBP1a、2b、2x基因变化•金葡菌：产酶、PBP变化、外排作用•肺克：产ß内酰胺酶•绿脓杆菌：前述三大机制外，加上产生生物膜•G-肠道杆菌：主要产生ß内酰胺酶呼吸道感染抗生素治疗的选择当前细菌产生的ß内酰胺酶已200多种•超广谱酶ESBL•有些产Bush 1组 Amp C酶，可水解青霉素，1、2、3代头孢菌素，不为酶抑制剂作用灭活呼吸道感染抗生素治疗的选择•有些细菌如绿脓杆菌、沙雷菌、大肠杆菌、阴沟杆菌、产气肠杆菌等同时产ESBL及Bush 1组 Amp C，称超超广谱酶(SSBLs)，耐药性更强，尤其对2、3代头孢菌素耐药，使治疗困难呼吸道感染抗生素治疗的选择上海地区2000年11家医院18533株中肠杆菌、枸掾酸杆菌、克雷伯菌对第三代头孢菌素耐药率%•头孢噻肟34-47•头孢曲松34-56•头孢他啶21-41不动杆菌对第三代头孢菌素耐药率45-60%呼吸道感染抗生素治疗的选择HAP抗生素的应用•葡萄球菌：MRSAMRSA成人82~98%>70%儿童38%克林霉素、万古霉素(可联合磷霉素)呼吸道感染抗生素治疗的选择•肺炎克雷伯菌：第2、3代头孢菌素、泰能•肠杆菌：大肠杆菌、枸掾酸杆菌、不动杆菌、阴沟杆菌、绿脓杆菌：舒普深、头孢他啶、3、4代头孢菌素、氨曲南、亚胺培南。

可联合氨基糖苷类、哌拉西林)HAP抗生素的应用呼吸道感染抗生素治疗的选择社区获得性肺炎(CAP) 呼吸道感染抗生素治疗的选择儿科CAP主要病原菌(儿科医院2000年1月至2001年6月)•流感嗜血杆菌及副流感嗜血杆菌•肺炎链球菌•支原体•金葡菌•卡他莫拉菌呼吸道感染抗生素治疗的选择 流感嗜血杆菌•儿科医院2000.1~2001.6 肺炎病原菌1372株分析流感嗜血杆菌 24.7%表葡菌 9%肺炎克雷伯菌 17.4%绿脓杆菌 5%金葡菌 13.8%阴沟杆菌5%肺炎球菌 10.7%卡他莫拉菌 4%副流感杆菌 10.5%不动杆菌3%呼吸道感染抗生素治疗的选择 •流感嗜血杆菌24.7%•副流感嗜血杆菌10.5%•2月~4岁发病最多•1~5月份高峰，6~8月份低峰•对氨卞西林及其衍生物耐药流感和副流感杆菌呼吸道感染抗生素治疗的选择肺炎链球菌•青霉素敏感53.3%• 低耐37.5%• 高耐4%(E-test)血清型：19F,23F,6A,14,6B,19,18C,35F,11A,等呼吸道感染抗生素治疗的选择PRSP与大环内酯类抗生素•实验室：大环内酯类PRSP的MIC近年来有升高，但临床应用常有效，未有死亡病例（因合并症或并发症死亡者例外）尤其和头孢菌素联合应用更有效。

•研究发现–大环内酯类MIC受PH影响–加入50%人血清后，MIC值下降数倍，尤其阿奇霉素可下降2~6倍，成为敏感Chest 1999）–血清MIC不能完全符合细胞内和组织内MIC–体外MIC不能完全符合体内MIC实验室药敏与临床符合率70%–PRSP和DRSP对大环内酯类药敏与型别有关呼吸道感染抗生素治疗的选择临床疗效的重要性•青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)和多重耐药肺炎链球菌(MDRSP)引起的CAP患者用大环内酯类抗生素治疗不断取得成功，表明对这些患者的治疗建议不应当仅仅根据体外实验室结果，而应当根据临床试验的结果Chest 1999;116:535-538呼吸道感染抗生素治疗的选择卡他莫拉菌(67株)•产ß内酰胺类95.2%可水解青霉素、氨卞西林、阿莫西林等对新大环内酯类、2、3代头孢菌素有效，对酶抑制剂复合物有效呼吸道感染抗生素治疗的选择卡他莫拉菌•1991年英国Mitchelemor在小儿切除的化脓性扁桃体中分离出50%•1993年美国报道引起婴儿致死性肺炎•1994年美国Schgal在小儿肺炎64株病原菌中有14株(21.9%)呼吸道感染抗生素治疗的选择支原体肺炎发病率(包括混合型肺炎)•儿科医院–90年代中期17.8%–2000年30%–2001年33%呼吸道感染抗生素治疗的选择 近年支原体肺炎特点：近年支原体肺炎特点：•小婴儿发病不少小婴儿发病不少 < 6 < 6月月16.5% 16.5% < 1 < 1岁岁 25.2% 25.2% 新生儿新生儿 21 21天天•有重型表现及并发症有重型表现及并发症 大量胸水大量胸水( (肉眼及生化似结核性胸水肉眼及生化似结核性胸水) ) 肝功能异常肝功能异常: : 偶见重症肝炎偶见重症肝炎呼吸道感染抗生素治疗的选择大环内脂类的非抗菌效应大环内脂类的非抗菌效应呼吸道：呼吸道：•增强气道粘膜纤毛运动，减少粘膜分泌增强气道粘膜纤毛运动，减少粘膜分泌 (Hellwell 1994) (Hellwell 1994)，，•促进局部吞噬细胞的数量，增强其功能并产促进局部吞噬细胞的数量，增强其功能并产生细胞因子，降低多种炎症反应生细胞因子，降低多种炎症反应(Ichikawa (Ichikawa 1992)1992)。

增加增加NKNK细胞活性发挥细胞活性发挥PMNsPMNs的抗炎的抗炎作用作用呼吸道感染抗生素治疗的选择对绿脓杆菌的作用：对绿脓杆菌的作用：•不直接杀菌，起到间接抑菌作用不直接杀菌，起到间接抑菌作用•抑制绿脓杆菌外被多糖抑制绿脓杆菌外被多糖(Glycocalyx) (Glycocalyx) 减少其类粘蛋白多糖减少其类粘蛋白多糖(MEP)(MEP)的的 合成合成(Tchimiya)(Tchimiya)•抑制绿脓杆菌生物被膜抑制绿脓杆菌生物被膜(Biofilm)(Biofilm)的合成的合成呼吸道感染抗生素治疗的选择治疗非结核分支杆菌治疗非结核分支杆菌(NTM)(NTM)感染感染近年近年NTMNTM感染增加数倍，尤其是鸟分支杆菌感染增加数倍，尤其是鸟分支杆菌复合体复合体(MAC)(MAC)占占9595％以上，传统抗结核药％以上，传统抗结核药对对NTMNTM效果不佳治疗要用阿奇霉素及乙效果不佳治疗要用阿奇霉素及乙胺丁醇；或阿奇霉素＋利福布丁、环丙胺丁醇；或阿奇霉素＋利福布丁、环丙沙星等沙星等呼吸道感染抗生素治疗的选择有免疫调节剂作用：有免疫调节剂作用：•已有用于器官移植后免疫排斥反应的治疗已有用于器官移植后免疫排斥反应的治疗•用于炎症、免疫相关性疾病如下：用于炎症、免疫相关性疾病如下： (1) Crohn’s (1) Crohn’s 病病呼吸道感染抗生素治疗的选择(2) (2) 哮喘：成人哮喘：成人2323例例(Miytaka)(Miytaka)口服红霉素口服红霉素 600mg/d x 10 600mg/d x 10周，有效降低气道反应。

周，有效降低气道反应3) (3) 慢性肺部炎症：支扩继发感染的治疗慢性肺部炎症：支扩继发感染的治疗 红霉素红霉素400400～～600mg/d x 8600mg/d x 8周呼吸道感染抗生素治疗的选择5. 5. 联合其他疗法用于某些肿瘤的治疗，已联合其他疗法用于某些肿瘤的治疗，已 有报道有报道(Craft 1997)(Craft 1997) 多发性骨髓瘤用大环内脂类后可诱发骨多发性骨髓瘤用大环内脂类后可诱发骨 髓瘤细胞死亡髓瘤细胞死亡6 6、治疗淋病、治疗淋病呼吸道感染抗生素治疗的选择近年支原体肺炎特点•有季节性流行•小婴儿发病不少，<6月 16.5%，<1岁 25.2%•新生儿，20天•有重型表现•并发症呼吸道感染抗生素治疗的选择欧美胸科学会CAP抗生素应用方案•大环内酯类或头孢菌素类单用•大环内酯类联合ß内酰胺类支原体、衣原体、军团菌•国外：成人用红霉素4g/日•国内：成人用红霉素1.5g/日(上海)加希舒美或克拉霉素呼吸道感染抗生素治疗的选择儿科CAP抗生素应用•流感及副流感：–氨卞西林、优立新、哌拉西林、2GC、新大环内酯类(阿奇霉素)•肺炎链球菌–青霉素、1GC–实验室红霉素不敏感，临床上有效呼吸道感染抗生素治疗的选择•CAP不明原因：ß内酰胺类，支原体可能：希舒美联合ß内酰胺类静脉用红霉素0.25~0.5g/日，联合希舒美呼吸道感染抗生素治疗的选择目前欧美国家CAP治疗方案•超短程静脉用抗生素后，即改口服•近年来支原体肺炎猛增,社区肺炎中15-30%,-70%-80%•建议方案：–新大环内酯类单用–ß-内酰胺类+新大环内酯类呼吸道感染抗生素治疗的选择儿童CAP治疗综述美国波斯顿儿童医院感染科Dr. Kenneth Mclntosh对于3周~3个月的婴儿和5~15岁的儿童肺炎，除非出现了脓毒症或胸部X线片显示有肺叶浸润（有或无渗出），大环内酯类是最合理的首选抗生素。

N Engl J Med, Vol.346,No.6. Feb. 7, 2002呼吸道感染抗生素治疗的选择•1998年Baldwin等研究口服希舒美患者–经支气管镜取粘膜，测定希舒美粘膜内浓度–通过灌洗术，取得肺泡巨噬细胞和覆盖在肺泡上皮细胞，测定细胞内药呼吸道感染抗生素治疗的选择国外专家的一些观点国外专家的一些观点·肺炎、蜂窝组织炎等组织感染需要抗生素在血管外感染部位达到治疗浓度，持续高于MIC值的抗生素组织浓度在决定临床疗效方面的意义远比血清峰浓度重要•根据阿奇霉素的药代动力学特点，如果以≤32mg/L作为其药敏临界浓度标准，那么临床医师就能更合理地选择抗生素，使疗效最优化The American Journal of Medicine Volume 91(suppl 3A) Chest 1999;116:535-538 呼吸道感染抗生素治疗的选择大环内酯类的非抗菌效应•呼吸道：–增强气道粘膜纤毛运动，减少粘膜分泌(Hellwell 1994)–促进局部吞噬细胞的数量，增强其功能并产生细胞因子，降低多种炎症反应(Ichikawa 1992),增强NK细胞活性，发挥PMNs的抗炎作用呼吸道感染抗生素治疗的选择对绿脓杆菌的作用•不直接杀菌，起到间接抑菌作用•抑制绿脓杆菌外被多糖(Glycocalyx)减少其类粘蛋白多糖(MEP)的合成(Tchimiya)•抑制绿脓杆菌生物被膜(Biofilm)的合成呼吸道感染抗生素治疗的选择•哮喘：成人23例(Miytaka)口服红霉素600mg/dX10周，有效降低气道反应。

•慢性肺部炎症：支扩继发感染的治疗-红霉素400~600mg/dX8周呼吸道感染抗生素治疗的选择呼吸道感染抗生素治疗的选择。