利尿药及泌尿系统疾病用药.docx

第七单元　利尿药及泌尿系统疾病用药　本节核心图片——TANG　　　按作用部位，分为：（1）袢利尿剂——高效2）噻嗪类和类噻嗪类利尿剂——中效3）留钾利尿剂——低效　　（4）碳酸酐酶抑制剂——乙酰唑胺　　第一亚类　袢利尿剂——高效　呋塞米、托拉塞米、布美他尼、依他尼酸　　　―、药理作用与临床评价——作用最强　（一）作用特点——Na+-K+-2 Cl-同向转运子抑制剂　　机制：　特异性地与Cl-结合位点结合，抑制髓袢升支粗段Na+-K+-2 Cl-同向转运子——抑制NaCl重吸收，排出大量尿液　　临床用于：（1）急性肺水肿和脑水肿2）急、慢性肾衰竭——首选3）明显液体潴留心力衰竭——首选呋塞米和托拉塞米特别适用于伴有肾功能受损的高血压患者　（4）肝硬化腹水　（5）加速某些毒物的排泄　主要药品——呋塞米\布美他尼　【适应证】　　（1）充血性心力衰竭，肝硬化，肾脏疾病，急性肺水肿和急性脑水肿　（2）预防急性肾衰竭　（3）高血压危象　（4）高钾血症、高钙血症、稀释性低钠血症　（5）抗利尿激素分泌过多症　（6）急性药物及毒物中毒　　【注意事项】　（1）为避免夜尿过多，应该白天给药　（2）可引起光敏反应，注意防护日光照晒。

　（3）从卧位或坐位时动作要徐缓——预防体位性低血压二） 典型不良反应　1.水、电解质紊乱：过度利尿——低血容量、低血钠、低血镁、低血钾、低氯碱血症　　2.耳毒性——眩晕、耳鸣、听力减退或耳聋（可逆）常发生于快速静脉注射　　●依他尼酸——最易引起，可发生永久性耳聋　　●布美他尼——耳毒性最小——适用于听力有缺陷及急性肾衰者　　3.高尿酸血症　　4.呋塞米、托拉塞米和布美他尼——过敏反应；　　依他尼酸——不含有磺酰胺基——很少过敏　（三）禁忌　　1.试验剂量无反应的无尿者；　　2.对磺胺过敏者；　3.婴儿（依他尼酸）、肝昏迷和严重电解质紊乱者；　　4.呋塞米——可使患有呼吸窘迫综合征（ARDS）的早产儿增加动脉导管未闭的发生率，因此分娩前应慎用可经母乳分泌四） 药物相互作用　与氨基糖苷类\第一、二代头孢菌素类\顺铂合用，可加重耳毒性　二、用药监护　（一）定期监护体液和电解质平衡　　（1）定期检查体液、监测血压、肾功能　　过度利尿可加重肾前性肾衰竭若出现血尿或出现少尿和无尿、肌痛或肌痉挛、听力障碍——立即停用　　（2）定期监护血K+、Na+、Mg2+、碳酸氢盐　　低钾血症倾向者——改用保钾利尿剂。

　　（3）定期监护血糖——低钾可使糖尿病患者对胰岛素敏感性降低　（二）减少利尿剂抵　　单独使用或每天使用，利尿作用降低——原因：利尿剂激活肾素-血管紧张素系统处理——　　（1）合用ACEI、ARB或醛固酮受体阻断剂　　（2）联合应用作用于肾小管不同节段的利尿剂　（3）多次应用最小有效剂量，或连续静脉滴注增大剂量　（4）若心功能不全患者出现利尿剂抵抗——使用卡托普利　第二亚类　噻嗪类利尿剂——中效　　1.氢氯噻嗪、氯噻嗪、苄噻嗪、氢氟噻嗪和环戊噻嗪　　2.噻嗪样作用利尿剂——无噻嗪环但有磺胺结构，利尿作用机制与噻嗪类相似——吲达帕胺、氯噻酮（氯酞酮）、美托拉宗　一、药理作用与临床评价　（一）作用特点　　作用于：髓袢升支厚壁段皮质部和远曲小管初段；　　机制：直接抑制远曲小管初段的Na+- Cl-共转运子功能，减少Na+、Cl-和水的排出　　氢氯噻嗪——　　1.水肿性疾病、充血性心力衰竭　2.高血压——低剂量可提供接近全效的降压作用——　　●早期——通过利尿、减少血容量而降压；　●长期用药——通过扩张外周血管而产生降压作用　　尤适用于老年和单纯收缩期高血压　　3.中枢性或肾性尿崩症——不好理解？—补充TANG：有一定的抗利尿作用。

　　4.肾石症（预防含钙盐成分形成结石）噻嗪样作用利尿剂　——吲达帕胺、美托拉宗、氯噻酮：　　（1）维持时间更长（多为24h以上）、利尿强度增强　（2）降压疗效强于氢氯噻嗪二） 典型不良反应　1.低钾血症、低氯性碱中毒、低钠血症、低镁血症　2.高钙血症　3.血尿素氮、血肌酐升　4.血尿酸水平升高　5.胰岛素抵抗、高血糖症　　（三）禁忌证——痛风、低钾血症、无尿或肾衰竭者　二、用药监护——关注电解质和代谢紊乱　（1）低钾血症，严重时可导致恶性心律失常甚至心脏性猝死——与氨苯蝶啶或阿米洛利等留钾利尿剂合用　（2）血糖升高　（3）干扰尿酸排出，使血尿酸水平升高，但很少引起痛风　第三亚类　留钾利尿剂——低效　作用于：远曲小管远端和集合管，减少K+排出　　分为：　1.醛固酮（盐皮质激素）受体阻断剂（螺内酯、依普利酮、坎利酮和坎利酸钾）　　2.肾小管上皮细胞Na+通道抑制剂　（氨苯蝶啶、阿米洛利）　―、药理作用与临床评价　（一）作用特点　　1.醛固酮受体阻断剂　醛固酮——保Na+、H2O,排K+、H+的作用　　螺内酯——醛固酮的竞争性拮抗药——阻止醛固酮-受体复合物的核转位——拮抗醛固酮　　特点：　（1）利尿作用弱，起效缓慢而持久。

　（2）仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用　　（3）尤其适合醛固酮增高症的患者，治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿——肝硬化和肾病综合征水肿　　（4）有抑制心肌纤维化和改善血管内皮功能异常，增加NO生物活性的作用——使心力衰竭者获益坎利酮与坎利酸钾：　　（1）坎利酮　——螺内酯在体内的活性代谢物，经过水解成为无活性的坎利酸，与钾盐成盐后水溶性高，可静脉注射，且在体内可再转化为具有活性的坎利酮而发挥作用　　（2）坎利酸钾——利尿作用稍弱　　依普利酮：　　对醛固酮受体具有高度选择性，而对肾上腺糖皮质激素、黄体酮和雄激素受体的亲和性较低　　——克服了螺内酯的促孕激素和抗雄激素等副作用　2.肾小管上皮细胞钠离子通道抑制剂　（1）阿米洛利　——保钾利尿剂中作用最强　　（2）氨苯蝶啶　——每天需多次给药二） 典型不良反应　1.十分常见——高钾血症——心律失常　　2.性激素异常——男性乳房发育、阳痿、性功能减退；女性乳房胀痛、声音变粗、毛发增多、月经失调、性功能下降　　3.行走不协调、头痛、嗜睡、昏睡、精神错乱　（三）禁忌证　（1）高钾血症者　（2）急慢性肾衰竭者、肾功能不全者、无尿者　　氨苯蝶啶—— +严重肝病患者。

　　依普利酮—— +伴有微量蛋白尿的2型糖尿病（高血压）患者　　二、用药监护——高钾　　立即小结——　　3类主要利尿剂TANG　药物作用部位作用机制1速效呋塞米、托拉塞米、布美他尼、依他尼酸髓袢升支粗段干扰Na+-K+-2Cl-同向转运系统2中效噻嗪类、吲达帕胺、美托拉宗、氯噻酮 远曲小管近端抑制Na+-Cl-同向转运系统3低效氨苯喋啶、阿米洛利远曲小管远端和集合管直接阻滞肾小管管腔Na+通道醛固酮受体抑制药第四亚类　碳酸酐酶抑制剂　　一、药理作用与临床评价　　（―）作用特点——乙酰唑胺　　　　　乙酰唑胺——作用于近曲小管前段的上皮细胞，抑制细胞内碳酸酐酶，降低细胞内H+产生，减少向管腔分泌经过H+-Na+交换机制，减少Na+、水重吸收　（1）用于治疗各种青光眼　——乙酰唑胺应用最广的适应证——减少房水生成，降低眼内压　（2）利尿作用　　极弱，但对伴随水肿的子痫患者有利尿、降压作用　（二）禁忌证　　1.肾衰竭、肾结石　2.代谢性酸中毒　3.严重肝硬化【实战演习·解析版】　1.布美他尼属于下列哪类利尿药　A.强效利尿药　B.中效利尿药　C.保钾利尿药　D.碳酸酐酶抑制药　E.渗透性利尿药　2.下述利尿药中，可导致血钾升高的是　　A.呋塞米　　B.氢氯噻嗪　　C.乙酰唑胺　　D.氨苯蝶啶　　E.甘露醇3. 关于噻嗪类利尿药的描述，错误的是A.痛风患者禁用B.糖尿病患者慎用　C.可引起低钙血症　D.肾功能不良者禁用　　E.可引起血氨升高　4.可引起男子乳房女性化和妇女多毛症的药物是　A.甘露醇　B.螺内酯　C.呋塞米　D.糖皮质激素　E.氢氯噻嗪　5.下述利尿药中，不宜与氨基糖苷类抗生素合用的是　A.呋塞米　B.氨苯蝶啶　C.螺内酯　D.氢氯噻嗪　E.乙酰唑胺　[6-8]　A.呋塞米　B.乙酰唑胺　C.氢氯噻嗪　D.螺内酯　E.氨苯蝶啶　　6.预防急性肾功能衰竭可选用　　7.治疗轻度尿崩症可选用　　8.治疗青光眼可选用[9-12]　　A.甘露醇　　　B.氢氯噻嗪　　C.呋塞米　　　D.阿米洛利　　　E.螺内酯　　9.可单独用于轻度、早期高血压　　10.竞争性结合醛固酮受体　　11.阻滞肾小管管腔Na+通道　　12.严重心源性肺水肿选择　X型题　　13.氢氯噻嗪对尿中离子的影响是　　A.排Ca2+增加　　B.排Na+增多　　C.排Cl-增加　　D.排HCO3﹣增多　　E.排K+增加第03讲　抗前列腺增生症药和治疗男性勃起功能障碍药　一、药理作用与临床评价　　（一）作用特点　1.α1受体阻断剂——阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌细胞表面的α1受体，松弛平滑肌——缓解膀胱出口动力性梗阻。

　适用于：需要尽快解决急性症状者　　　　根据尿路选择性分为三代：　　第一代——非选择性α1受体阻断剂——酚苄明：可引起心动过速　　第二代——选择性α1受体阻断剂——哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪和阿夫唑嗪　　第三代——高选择性α1受体阻断剂——更好的对前列腺α1受体的选择性——坦洛新和西洛多辛（与血管平滑肌上的α1受体亲和力较低，很少发生低血压）　　　2.5α还原酶抑制剂　机制——抑制5α还原酶，进而抑制双氢睾酮（DHT）产生——前列腺上皮细胞萎缩——缩小前列腺体积，缓解BPH临床症状　　①非那雄胺、依立雄胺（Ⅱ型5α还原酶抑制剂）　　②度他雄胺（I型和Ⅱ型5α还原酶的双重抑制剂）　　（1）无心血管不良反应，但易引起性功能障碍　　（2）对膀胱颈和平滑肌没有影响——不能松弛平滑肌　　最大临床治疗作用出现比较迟缓，通常需要6～12个月，不适于需要尽快解决急性症状的患者常作为二线药物，尤其是对于有性功能的患者　　（3）非那雄胺——促进头发生长—用于雄性激素源性脱发　3.植物制剂——普适泰——由几种花粉提炼　　机制复杂　疗效和5α还原酶抑制剂及α1受体阻断剂相当　不良反应：几乎无　小结——治疗前列腺增生药TANG　代表药机制（1）α1受体阻断剂X唑嗪；坦洛新、西洛多辛松弛前列腺平滑肌，减轻膀胱出口压力——减少动力因素。

2）5α还原酶抑制剂非那/依立/度他雄胺干扰睾酮对前列腺的刺激，减少膀胱出口梗阻——减少静力因素3）植物制剂普适泰不清　（二）典型不良反应　1.α1受体阻断剂——常见：体位性低血压　2.5α还原酶抑制剂——性欲减退、阳痿、射精障碍、射精量减少三） 禁忌证　1.α1受体阻断剂，禁用于：　（1）严重肝功能不全、肾衰竭者；　（2）低血压、体位性低血压；近期发生心梗死者；　（3）肠梗阻或胃肠道出血患者；阻塞性尿道疾病患者；　（4）12岁以下儿童、妊娠及哺乳期妇女　　2.5α还原酶抑制剂—禁用于妇女、儿童　二、用药监护　　（一）明确用药指征　5α还原酶抑制剂——仅适用于前列腺增生>40g者　　（二）联合用药必须有明确指征：　　1.前列腺体积增大；　　2.下尿路症状、临床进展风险大；　　3.PS。