SOGC指南：子宫肌瘤的管理.ppt

SOGCSOGC指南：子指南：子宫肌瘤的管肌瘤的管理理•本临床实践指南由子宫肌瘤工作组编制，由妇科临床实践委员会、生殖内分泌和不孕症委员会及家庭医生咨询委员会审查，并经加拿大妇产科医师协会的执行理事会批准•关键词：肌瘤，平滑肌瘤，纤维瘤，子宫肌瘤切除术，子宫动脉栓塞术，子宫切除术，严重月经出血，月经过多•本指南包括最新的临床治疗方法及科学研究进展，本指南包括最新的临床治疗方法及科学研究进展，会不断进行修正本指南的诊疗方案不是唯一的，会不断进行修正本指南的诊疗方案不是唯一的，地方机构可以根据自己的诊疗水平进行修订未地方机构可以根据自己的诊疗水平进行修订未经经SOGCSOGC允许不得翻印本指南内容允许不得翻印本指南内容•摘要摘要摘要摘要•目的目的目的目的：本指南旨在增加临床医生对子宫肌瘤病理：本指南旨在增加临床医生对子宫肌瘤病理生理学、流行病学、临床意义的理解，为各种治生理学、流行病学、临床意义的理解，为各种治疗方法提供循证医学的证据疗方法提供循证医学的证据•方法方法方法方法：本指南对与子宫肌瘤的临床诊疗相关的文：本指南对与子宫肌瘤的临床诊疗相关的文献进行了评估，如药物治疗、保守治疗、选择性献进行了评估，如药物治疗、保守治疗、选择性子宫动脉栓塞及手术方式包括子宫肌瘤切除术及子宫动脉栓塞及手术方式包括子宫肌瘤切除术及子宫切除术。

从患者及诊疗者角度分别计算风险子宫切除术从患者及诊疗者角度分别计算风险及受益比率及受益比率•结论结论结论结论：本指南旨在通过回顾子宫肌瘤的发生发展：本指南旨在通过回顾子宫肌瘤的发生发展过程、随访、各种治疗方法的风险及获益比率，过程、随访、各种治疗方法的风险及获益比率，为子宫肌瘤患者及其医生提供最优方案为子宫肌瘤患者及其医生提供最优方案•证据证据证据证据：：20132013年年2 2月通过使用月通过使用PubMed, CINAHLPubMed, CINAHL和和CochraneCochrane系统评价，采用恰当的可控词汇（子宫系统评价，采用恰当的可控词汇（子宫纤维瘤，肌瘤，平滑肌瘤，子宫肌瘤切除术，子纤维瘤，肌瘤，平滑肌瘤，子宫肌瘤切除术，子宫肌瘤消融术，严重月经出血，月经过多）和关宫肌瘤消融术，严重月经出血，月经过多）和关键词（肌瘤，平滑肌瘤，纤维瘤，子宫肌瘤切除键词（肌瘤，平滑肌瘤，纤维瘤，子宫肌瘤切除术，子宫动脉栓塞术，子宫切除术，严重月经出术，子宫动脉栓塞术，子宫切除术，严重月经出血，月经过多）等检索已经发表的文献结果仅血，月经过多）等检索已经发表的文献结果仅限于系统评价，随机对照试验限于系统评价，随机对照试验/ /对照临床试验和观对照临床试验和观察性研究。

察性研究 •没有日期限制，语言仅限于英语和法语检索定没有日期限制，语言仅限于英语和法语检索定期更新并纳入指南至期更新并纳入指南至20142014年年1 1月通过搜索卫生月通过搜索卫生技术评估的网站和卫生技术相关机构、临床实践技术评估的网站和卫生技术相关机构、临床实践指南集锦、临床试验注册，以及国家和国际医疗指南集锦、临床试验注册，以及国家和国际医疗专业社团，来鉴定灰色文献（注释：灰色文献通专业社团，来鉴定灰色文献（注释：灰色文献通常指不经赢利性出版商控制，而由各级政府、科常指不经赢利性出版商控制，而由各级政府、科研院所、学术机构、工商业界等所发布的非秘密研院所、学术机构、工商业界等所发布的非秘密的、不作为正常商业性出版物出售而又难以获取的、不作为正常商业性出版物出售而又难以获取的各类印刷版与电子版文献资料）的各类印刷版与电子版文献资料） •受益、危害及成本受益、危害及成本受益、危害及成本受益、危害及成本：大部分子宫肌瘤是无症状的，：大部分子宫肌瘤是无症状的，不需要治疗及随访的对于有症状的子宫肌瘤如：不需要治疗及随访的对于有症状的子宫肌瘤如：月经异常（如：月经量多、不规则、月经期延长）月经异常（如：月经量多、不规则、月经期延长），缺铁性贫血及压迫症状（盆腔坠胀感或盆腔痛，，缺铁性贫血及压迫症状（盆腔坠胀感或盆腔痛，压迫症状），子宫切除术是最彻底的治疗方法。

压迫症状），子宫切除术是最彻底的治疗方法但是对于有生育要求或渴望保留子宫的患者不是但是对于有生育要求或渴望保留子宫的患者不是首选治疗方案，其他治疗方案的选择应首先改善首选治疗方案，其他治疗方案的选择应首先改善患者的症状及生活质量对于医疗机构及患者来患者的症状及生活质量对于医疗机构及患者来说费用包括：不需要治疗患者，或因疾病进展而说费用包括：不需要治疗患者，或因疾病进展而需要随访甚至进一步治疗的费用需要随访甚至进一步治疗的费用•评价：使用在加拿大预防保健工作组（表1）报告中所述的标准对本文档中的证据进行评分•* *这些指南的证据报告质量得到了加拿大预防保健这些指南的证据报告质量得到了加拿大预防保健工作组所描述的证据标准评估的认可工作组所描述的证据标准评估的认可•+ +这些指南的建议得到了加拿大预防保健工作组这些指南的建议得到了加拿大预防保健工作组所描述的建议标准分级的认可所描述的建议标准分级的认可•总结总结总结总结：：•1 1、子宫肌瘤是常见病，、子宫肌瘤是常见病，5050岁女性发病率可达岁女性发病率可达70%70%，其中，其中2020－－50%50%有症状者可以对加拿大的社有症状者可以对加拿大的社会及经济产生一定影响。

会及经济产生一定影响II-3II-3））•2 2、子宫肌瘤的临床表现多样子宫肌瘤的临床表现多样IIIIII）） •3 3、因担心子宫肌瘤导致妊娠并发症而行子宫肌瘤、因担心子宫肌瘤导致妊娠并发症而行子宫肌瘤切除术是不推荐的，除非曾经因为子宫肌瘤相关切除术是不推荐的，除非曾经因为子宫肌瘤相关并发症导致妊娠丢失并发症导致妊娠丢失IIIIII））•4 4、妊娠合并子宫肌瘤须加强对母婴的监护妊娠合并子宫肌瘤须加强对母婴的监护II-II-2 2））•5 5、针对子宫肌瘤引起的异常子宫出血有效的药物、针对子宫肌瘤引起的异常子宫出血有效的药物治疗有：左旋炔诺酮宫内释放系统，（治疗有：左旋炔诺酮宫内释放系统，（I I）促性腺）促性腺激素释放激素类似物，（激素释放激素类似物，（I I）选择性孕激素受体调）选择性孕激素受体调节剂，（节剂，（I I）口服避孕药，（）口服避孕药，（II-2II-2）孕激素类药物，）孕激素类药物，（（II-2II-2）和丹那唑和丹那唑II-2II-2））•6 6、针对子宫肌瘤引起的压迫症状有效的药物治疗、针对子宫肌瘤引起的压迫症状有效的药物治疗有：选择性孕激素受体调节剂和促性腺激素释放有：选择性孕激素受体调节剂和促性腺激素释放激素类似物。

激素类似物I I））•7 7、子宫切除术是治疗有症状子宫肌瘤的最有效方、子宫切除术是治疗有症状子宫肌瘤的最有效方法IIIIII））•8 8、子宫肌瘤切除术适合希望保留子宫或改善生育、子宫肌瘤切除术适合希望保留子宫或改善生育的妇女，但有子宫肌瘤复发须再次治疗可能的妇女，但有子宫肌瘤复发须再次治疗可能II-2II-2））•9 9、最新的保守性有创治疗方法－子宫动脉栓塞，、最新的保守性有创治疗方法－子宫动脉栓塞，对严格符合适应症的患者术后经过长期随访证明对严格符合适应症的患者术后经过长期随访证明疗效确切疗效确切II II－－3 3））•1010、新兴的能量聚焦传递方法理论上是有效的，、新兴的能量聚焦传递方法理论上是有效的，但缺乏长期随访数据但缺乏长期随访数据IIIIII））•推荐推荐推荐推荐：：•1 1、如子宫肌瘤患者无明显症状，没有恶变倾向，、如子宫肌瘤患者无明显症状，没有恶变倾向，则无须做子宫切除术则无须做子宫切除术III-DIII-D））•2 2、子宫肌瘤的治疗须遵循个体化原则，患者的症、子宫肌瘤的治疗须遵循个体化原则，患者的症状、子宫肌瘤的大小、生长位置、年龄、保留生状、子宫肌瘤的大小、生长位置、年龄、保留生育能力或子宫的需求及愿望，医疗机构的医疗水育能力或子宫的需求及愿望，医疗机构的医疗水平及费用等均是需要考虑的因素。

平及费用等均是需要考虑的因素III-BIII-B））•3 3、对于没有生育要求或、对于没有生育要求或/ /和不想保留子宫的子宫和不想保留子宫的子宫肌瘤患者，在充分了解风险或其他治疗方法的利肌瘤患者，在充分了解风险或其他治疗方法的利弊后，子宫切除术是侵入性最少、治疗效果最满弊后，子宫切除术是侵入性最少、治疗效果最满意、治疗结果最明确的方法意、治疗结果最明确的方法II-2AII-2A））•4 4、宫腔镜下子宫肌瘤切除术是粘膜下子宫肌瘤首、宫腔镜下子宫肌瘤切除术是粘膜下子宫肌瘤首选的保守手术方法选的保守手术方法II-3AII-3A））•5 5、术前应通过影像学详细了解肌瘤的生长位置、、术前应通过影像学详细了解肌瘤的生长位置、大小及数量，以此制定子宫肌瘤切除术的手术方大小及数量，以此制定子宫肌瘤切除术的手术方案III-AIII-A）） •6 6、如术中需要将标本粉碎后取出，术前应充分知、如术中需要将标本粉碎后取出，术前应充分知情同意，详细告知患者此举可能的风险及并发症，情同意，详细告知患者此举可能的风险及并发症，如极少数意外发现的子宫恶性肿瘤，在腹腔镜粉如极少数意外发现的子宫恶性肿瘤，在腹腔镜粉碎过程中可能导致肿瘤扩散，会导致预后变差。

碎过程中可能导致肿瘤扩散，会导致预后变差III-BIII-B））•7 7、择期手术前应纠正贫血择期手术前应纠正贫血II II－－2A2A）选择性孕）选择性孕激素受体调节剂和促性腺激素释放激素类似物都激素受体调节剂和促性腺激素释放激素类似物都可以有效的改善贫血，可作为子宫肌瘤患者的术可以有效的改善贫血，可作为子宫肌瘤患者的术前用药I-AI-A））•8 8、垂体后叶素、布比卡因、肾上腺素、米索前列、垂体后叶素、布比卡因、肾上腺素、米索前列腺素、宫颈环扎止血带及明胶－止血酶纱布等都腺素、宫颈环扎止血带及明胶－止血酶纱布等都可以有效减少子宫肌瘤切除术中出血可以有效减少子宫肌瘤切除术中出血I-AI-A））•9 9、手术或栓塞阻断子宫动脉可以选择性应用于某、手术或栓塞阻断子宫动脉可以选择性应用于某些迫切保留子宫的有症状患者术前应给予患者些迫切保留子宫的有症状患者术前应给予患者充分的知情同意，使患者了解可能存在的风险，充分的知情同意，使患者了解可能存在的风险，如卵巢和子宫功能可能受损，从而使排卵和受孕如卵巢和子宫功能可能受损，从而使排卵和受孕能力降低能力降低II-3AII-3A）） •10、子宫肌瘤引起的急性出血推荐采用下列保守治疗方式止血：雌激素、选择性孕激素受体调节剂、抗纤溶药物、弗雷氏尿管压迫，和/或宫腔镜探查，保守治疗失败考虑行子宫切除术。

有条件的医疗机构可采用子宫动脉栓塞法止血III-B） •引言引言引言引言•临床意义临床意义临床意义临床意义•纤维瘤又称为肌瘤、平滑肌瘤，是妇科最常见的纤维瘤又称为肌瘤、平滑肌瘤，是妇科最常见的良性肿瘤，良性肿瘤，5050岁女性的发病率可达岁女性的发病率可达7070－－80%180%1美国的一项研究调查了美国的一项研究调查了2525至至4444岁之间的岁之间的9506195061名名护士，子宫肌瘤发病率白人妇女是护士，子宫肌瘤发病率白人妇女是8.9/10008.9/1000，黑，黑人妇女是人妇女是30.9/1000230.9/10002发病率随诊年龄增长而增发病率随诊年龄增长而增加，加，4040岁达到峰值一项关于子宫切除术的研究岁达到峰值一项关于子宫切除术的研究发现发现77%77%切除子宫标本中可以发现子宫肌瘤切除子宫标本中可以发现子宫肌瘤3 3 •病理生理病理生理•子宫肌瘤是起源于子宫平滑肌组织（如子宫肌层）单克隆肿瘤子宫肌瘤是由紊乱生长的肌成纤维细胞及外面包绕的大量的细胞外基质组成的良性肿瘤子宫肌瘤的基因学起源目前尚未明确 结束结束 。