临床营养ppt课件.ppt

临床营养临床营养营养与食品卫生学系营养与食品卫生学系1　　　外科病人的营养　　　外科病人的营养一、外科病人营养缺乏的原因一、外科病人营养缺乏的原因　　　　1.饮食中摄入量不足饮食中摄入量不足 2.营养物质的吸收障碍营养物质的吸收障碍 3.营养的需要增加营养的需要增加 2二、外科病人的营养代谢改变二、外科病人的营养代谢改变1.能量代谢增高能量代谢增高2.蛋白质分解代谢亢进蛋白质分解代谢亢进3.糖代谢紊乱糖代谢紊乱4.脂肪消耗增加脂肪消耗增加5.体重下降体重下降 3 表表1 饥饿与创伤应激的生理、生化变化饥饿与创伤应激的生理、生化变化 单纯饥饿　创伤应激单纯饥饿　创伤应激　代谢率　　　　　降低　　　升高　代谢率　　　　　降低　　　升高 血糖血糖 降低降低 　升高　升高 蛋白质分解蛋白质分解 减少减少 　　 增加增加 酮体生成酮体生成 增加增加 抑制抑制 尿氮排出尿氮排出 减少减少 　　 增加增加 胰高血糖素胰高血糖素 减少减少 　　 增加增加 皮质醇皮质醇 减少减少 　　 增加增加 消瘦消瘦 慢慢 快快 43.外科病人的营养需要外科病人的营养需要热能：床边活动－增加基础代谢的热能：床边活动－增加基础代谢的10%　　　　一般活动－增加基础代谢的　　　　一般活动－增加基础代谢的20~25% 安静卧床和发烧者，体温每升高安静卧床和发烧者，体温每升高1℃时，时， 增加基础代谢增加基础代谢l3％；％； 有明显消瘦的病人，则应按理想体重计算。

有明显消瘦的病人，则应按理想体重计算蛋白质蛋白质:高蛋白膳，量高蛋白膳，量1.5－－2.0g／／kg·d，质优，质优 脂肪：结合病情脂肪：结合病情碳水化物：节氮，防止酮症酸中毒，保肝护肝作用碳水化物：节氮，防止酮症酸中毒，保肝护肝作用维生素：维生素：VitC100~200mg，，A、、B、、K无机盐无机盐5蛋白质在体内的代谢和氮平衡蛋白质在体内的代谢和氮平衡 1.代谢代谢摄入蛋白质90克 消 化 道(30%)肌肉(50%)器官体液其他机体蛋白质氨基酸池粪便10g(1.6gN)尿75g(12gN)其他 5g(0.8gN)(20%)肠道内源性蛋白质70g消化、吸收蛋白质150g图1 蛋白质代谢及氮平衡67手术前后的营养支持手术前后的营养支持术前术前 高热量、蛋白质、高维生素饮食，增高热量、蛋白质、高维生素饮食，增进全身和各器官的营养进全身和各器官的营养 充足的水分充足的水分 根据手术部位的不同，采取不同的饮根据手术部位的不同，采取不同的饮食准备食准备 8术后术后 外外科科病病人人手手术术后后必必须须保保证证病病人人营营养养摄摄入入充充足足合合理理。

原原则则上上是是高高热热能能、、高高蛋蛋白白质质、、高高维维生生素素，，通过各种途径供给营养物质通过各种途径供给营养物质 在在营营养养素素的的配配比比上上，，减减少少葡葡萄萄糖糖，，增增加加氮氮量量，，降低热氮比降低热氮比 葡萄糖：葡萄糖：125125~145145kJ/kg.dkJ/kg.d 蛋白质：蛋白质：1.51.5~2.02.0g/kg.dg/kg.d 热氮比：热氮比：100100：：1 1 首选经口营养首选经口营养 流质流质----半流半流----软饭软饭----普通饭普通饭9能量需要量能量需要量= 基础代谢能量消耗基础代谢能量消耗(BEE) ×活动系数活动系数×应激系数应激系数×体温系数体温系数 创伤种类创伤种类应激系数应激系数创伤种类创伤种类应激系数应激系数外科小手术外科小手术1.0~1.1骨折骨折1.2~1.35外科大手术外科大手术1.1~1.2复合性损伤复合性损伤1.6感染感染(轻轻)1.0~1.2癌症癌症1.1~1.45感染感染(中中)1.2~1.4烧伤烧伤1.5~2.0感染感染(重重)1.4~1.8脑外伤脑外伤1.6不同创伤时的应激系数不同创伤时的应激系数10活动系数：　完全卧床　　　活动系数：　完全卧床　　　1.1　　　　　　卧床＋活动　　　　　　　　卧床＋活动　　1.2　　　　　　正常活动　　　　　　　　　正常活动　　　1.3体温系数：每增加体温系数：每增加1℃ ，系数增加，系数增加0.111三三. 常见外科疾病手术后的营养治疗常见外科疾病手术后的营养治疗 ( (一一) )口腔外科疾病手术后的营养治疗口腔外科疾病手术后的营养治疗 1 1．．治治疗疗原原则则：：饮饮食食配配制制要要细细软软，，无无需需咀咀嚼嚼，，容容易易吞吞咽咽和和消消化化的的食食物物，，忌忌用用刺刺激激性性食食物物。

总总热热量量147~210kJ／／kgkg·d d，，蛋蛋白白质质l l~1.5g1.5g／／kgkg·d d，，其余热量由糖类补充其余热量由糖类补充 2 2．饮食种类：流质、半流质饮食、软饭．饮食种类：流质、半流质饮食、软饭 3 3．进食方法：．进食方法：①①口服；口服；②②管吸法；管吸法；③③鼻饲法12（二）胃大部切除术后与营养有关的并发症的饮食（二）胃大部切除术后与营养有关的并发症的饮食(1) (1) 营养不良：长期摄入量不足，营养不良：长期摄入量不足， 饮饮食食调调节节非非常常重重要要，，应应选选用用高高热热能能、、高高脂脂肪肪、、高高蛋蛋白白食食物物，，并并注注意意补补充充B B族族维维生生素素及及维维生生素素A A、、C C和和含含铁铁丰丰富富的的食食物物同同时时注注意意少少量量多多餐餐，，精精食食细细嚼嚼，，平平时时还还可可适适当当补补充胰酶及各种维生素充胰酶及各种维生素 病病重重不不易易纠纠正正者者，，可可间间隔隔补补充充静静脉脉高高营营养养和和要要素素膳膳食食等2) (2) 贫血：缺铁性贫血，贫血：缺铁性贫血， 巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血 饮食缺铁饮食缺铁 胃粘膜内因子减少，胃粘膜内因子减少，B B1212吸收障碍吸收障碍 铁吸收障碍铁吸收障碍 膳膳食食应应补补充充丰丰富富的的蛋蛋白白质质及及含含铁铁丰丰富富的的食食物物, ,如如大大豆豆、、动物内脏、新鲜蔬菜等。

动物内脏、新鲜蔬菜等 13(3)(3)代谢性骨病　　代谢性骨病　　 骨软化、骨质疏松骨软化、骨质疏松 在在饮饮食食中中应应增增加加维维生生素素、、高高蛋蛋白白及及牛牛乳乳、、鱼鱼类类等等含含钙钙量量较较高高的的食食物物；；出出现现症症状状者者可可口口服服维维生生素素D D，，每每天天50005000—2500025000IUIU，，同时口服钙剂，一般疗效尚好同时口服钙剂，一般疗效尚好4））“倾倾倒倒综综合合征征”：：胃胃大大部部切切除除术术后后，，胃胃容容积积缩缩小小，，失失去去幽幽门门及及其其括括约约肌肌的的正正常常功功能能食食物物迅迅速速进进入入空空肠肠可可引引起起一一系系列列的的症症状状，，即即“倾倾倒倒综综合合征征”这这些些症症状状多多与与手手术术方方式式有有关关另另外外与与胃胃肠肠吻吻合合口口的的大大小小、、食食物物的的性性质质、、内内容容均均有有一一定定关关系系常常在在进进食食甜甜食食流流质质后后5~30min出出现现心心慌慌、、眩眩晕晕、、苍苍白白、、出出汗汗、、腹腹胀胀、、腹腹痛痛、、恶恶心心、、呕呕吐吐、、腹腹泻泻等等一一系系列列症症状状，，可可持持续续30~60min。

平平卧卧后后症症状状减减轻轻，，并并逐逐渐渐恢恢复复正正常常应应当当用用少少量量多多餐餐制，避免过甜、过咸、过浓的食物制，避免过甜、过咸、过浓的食物 14（三）肝胆术后的营养治疗（三）肝胆术后的营养治疗 肝肝叶叶切切除除术术后后的的代代谢谢紊紊乱乱和和肝肝功功能能受受损损一一般般从从术术后后第第一一天天即即开开始始，，术术后后5 5~7 7天天达达到到高高峰峰此此阶阶段段临临床床上上谓谓之之“危危险险阶阶段段”，，如如在在这这一一时时期期能能给给予予合合理理的的营营养养，，及及时时有有效效的的临临床床监监测测和和处处理理，，可可使使病病人人较较平平稳稳地地进入恢复阶段进入恢复阶段 术术前前胆胆道道感感染染或或梗梗阻阻，，减减少少或或阻阻断断了了胆胆汁汁和和胆胆酸酸的的排排泄泄，，影影响响了了食食物物中中脂脂类类物物质质的的吸吸收收和和利利用用，，对对FeFe2 2＋＋CaCa2 2＋＋及及脂脂溶溶性性维维生生素素A A、、D D、、E E、、K K的的吸吸收收也也产产生生影影响响，，造造成成临临床床上上病病人人体体重重下下降降、、食食欲欲不不振振、、贫贫血血、、出出血倾向和骨质疏松等。

血倾向和骨质疏松等 术术后后暂暂时时性性或或永永久久性性的的胆胆外外瘘瘘除除造造成成水水、、盐盐、、电电解解质质的的丢丢失失外外，，也也造造成成胆胆盐盐的的大大量量丢丢失失，，影影响响营营养养物物质在肠道的吸收质在肠道的吸收 15　　　术前高糖、高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，　　　术前高糖、高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，必要时给予必要时给予TPN　　　　　　较小手术，术后较小手术，术后3天左右即可经口营养天左右即可经口营养　　　肝切除量达一半以上或合并肝硬化的病人，　　　肝切除量达一半以上或合并肝硬化的病人，应积极补充新鲜血、血浆或白蛋白等，同时，早应积极补充新鲜血、血浆或白蛋白等，同时，早期积极从静脉内补充营养物质，以补偿术中及术期积极从静脉内补充营养物质，以补偿术中及术后早期的分解代谢造成的负氮平衡后早期的分解代谢造成的负氮平衡　　　输注脂肪乳剂应慎重　　　输注脂肪乳剂应慎重　　　胆汁回输　　　胆汁回输16( (四四) )短肠综合征的营养支持短肠综合征的营养支持 因因肠肠扭扭转转、、肠肠系系膜膜血血管管栓栓塞塞以以及及严严重重的的腹腹部部损损伤伤或或恶恶性性肿肿瘤瘤等等疾疾患患而而切切除除了了大大段段小小肠肠以以后后，，若若剩剩余余的的小小肠肠不不能能维维持持机机体体的的消消化化吸吸收收功功能能而而导导致致临临床床上上严严重重的的营营养养障障碍碍，，即谓短肠综合征（即谓短肠综合征（short small bowel syndromshort small bowel syndrom）。

目目前前早早期期采采用用完完全全胃胃肠肠外外营营养养为为主主，，据据小小肠肠不不同同阶阶段段的的适适应应能能力力和和病病人人消消化化吸吸收收功功能能的的恢恢复复情情况况，，用用管管饲饲或或口服要素膳辅助口服饮食，可获得满意疗效口服要素膳辅助口服饮食，可获得满意疗效 营养治疗原则：营养治疗原则： 高糖类，高蛋白质，低脂少渣，少量多餐制高糖类，高蛋白质，低脂少渣，少量多餐制17第一阶段：术后第一阶段：术后4~8周内，全肠外营养周内，全肠外营养 原则：能量、氮源从小量开始原则：能量、氮源从小量开始 1.5REE → 1.75~2.0REE 或或30~35kcal/kg.d，，另补充电解质另补充电解质第二阶段：第二阶段：~术后术后2年，逐步以肠内营养代替肠外营养年，逐步以肠内营养代替肠外营养 置入鼻胃管，置入鼻胃管，24小时持续输入，剂量、浓度、速度小时持续输入，剂量、浓度、速度 经口营养经口营养第三阶段：术后第三阶段：术后2年年~，经口营养，经口营养 高蛋白、低脂肪、适量糖类的少渣饮食，高蛋白、低脂肪、适量糖类的少渣饮食， 注意脂溶性维生素、维生素注意脂溶性维生素、维生素B12、、钙、镁、钙、镁、 铁等的补充铁等的补充18（五）颅脑损伤与昏迷病人的营养治疗原则（五）颅脑损伤与昏迷病人的营养治疗原则 1 1．．早早期期多多数数病病人人不不能能进进食食，，必必须须依依靠靠输输液液，，输输血血或或氨氨基酸注射液等保持水与电解质平衡。

基酸注射液等保持水与电解质平衡 2 2．．待待有有肠肠鸣鸣音音后后，，昏昏迷迷病病人人可可给给予予鼻鼻饲饲饮饮食食一一般般可可给给米米汤汤加加5 5％％蔗蔗糖糖250250一一300300mlml，，每每日日4 4次次，，另另加加1010％％蔗蔗糖糖水水100100m1m1，，每日每日4 4次 3 3．几天以后，可给予混合奶以逐步过渡到匀浆膳．几天以后，可给予混合奶以逐步过渡到匀浆膳 4 4．．颅颅脑脑损损伤伤尤尤其其是是在在急急性性期期，，多多数数病病人人处处于于昏昏迷迷状状态态，，不不能能进进食食机机体体处处于于高高分分解解状状态态与与负负氨氨平平衡衡，，所所以以急急性性期期的的蛋蛋白白质质的的补补充充是是一一个个重重要要问问题题，，一一般般要要用用静静脉脉营营养养补充之 5 5．．对对长长期期昏昏迷迷病病人人施施行行管管饲饲饮饮食食，，根根据据病病人人营营养养状状况况拟定特别营养配方，必要时可辅以要素饮食拟定特别营养配方，必要时可辅以要素饮食 19烧伤病人的营养烧伤病人的营养20 烧伤（烧伤（burn））是常见的是常见的外伤，烧伤后组织分解加剧，外伤，烧伤后组织分解加剧，蛋白质丢失，能量消耗增加，蛋白质丢失，能量消耗增加，代谢率升高，临床上表现为代谢率升高，临床上表现为大量骨骼肌的消耗和氮的丢大量骨骼肌的消耗和氮的丢失，故烧伤又名为失，故烧伤又名为“自身分自身分解性疾病解性疾病”。

正确的营养支正确的营养支持及调理，有利于降低代谢持及调理，有利于降低代谢消耗，维护器官功能，增强消耗，维护器官功能，增强免疫机制，预防和控制感染，免疫机制，预防和控制感染，促进创面愈合促进创面愈合 21一、烧伤病人代谢反应一、烧伤病人代谢反应 1．热能代谢　多种疾病都有代谢率的增加，但严重烧伤．热能代谢　多种疾病都有代谢率的增加，但严重烧伤后其增加幅度最大烧伤后数周，基础代谢率可增高后其增加幅度最大烧伤后数周，基础代谢率可增高100％由于烧伤病人的代谢率比正常数值高出许多，故称％由于烧伤病人的代谢率比正常数值高出许多，故称之为之为超高代谢超高代谢 2、、蛋蛋白白质质代代谢谢　　烧烧伤伤后后病病人人代代谢谢率率增增高高，，蛋蛋白白质质分分解解增增强强，，蛋蛋白白质质分分解解的的主主要要部部位位为为骨骨骼骼肌肌，，由由于于蛋蛋白白质质的的分分解解增增强强和和尿尿氮氮排排出出增增多多，，机机体体呈呈严严重重负负氮氮平平衡衡，，长长期期负负氮氮平平衡衡使使人人严严重重消消瘦瘦，，发发生生低低蛋蛋白白血血症症及及清清蛋蛋白白／／球球蛋蛋白的比例倒置白的比例倒置 223、、糖糖代代谢谢 烧烧伤伤后后主主要要依依靠靠糖糖异异生生作作用用来来维维持持血血糖糖浓浓度度及及提提供供给给主主要要依依靠靠葡葡萄萄糖糖能能量量的的组组织织，，特特别别是是大大脑脑和和红红细细胞胞、、骨骨髓髓、、肾肾上上腺腺髓髓质质等等所所需需的的能能量量，，为为了了满满足足上上述述这这些些组组织织的的需需要要，，机机体体就就必必需需依依靠靠非非糖糖物物质质，，如如生生糖糖氨氨基基酸酸、、乳乳酸酸、、甘甘油油和和丙丙酮酮酸酸作作为为糖糖异异生生作作用用的的前前体体物物，，其中最主要的为生糖氨基酸转化葡萄糖供能。

其中最主要的为生糖氨基酸转化葡萄糖供能4、、脂脂肪肪代代谢谢 烧烧伤伤后后病病人人的的脂脂肪肪成成为为机机体体的的主主要要能能量量来来源源，，体体内内消消耗耗总总量量的的80%来来自自脂脂肪肪氧氧化化脂脂肪肪组组织织脂脂解作用可减少糖异生，保存蛋白质，对烧伤病人有利解作用可减少糖异生，保存蛋白质，对烧伤病人有利235、水、电解质代谢、水、电解质代谢 烧烧伤伤后后由由于于毛毛细细血血管管通通透透性性增增加加，，大大量量水水分分与与钠钠经经创创面面丢丢失失或或潴潴留留在在组组织织间间隙隙，，致致使使血血容容量量及及血血浆浆容容量量降降低低、、血血液液浓浓缩缩、、血血粘粘度度增增加加等等一一系系列列血血液液动动力力学学变变化 在在烧烧伤伤治治疗疗中中，，某某些些治治疗疗措措施施可可影影响响水水盐盐代代谢谢，，如如应应用用热热风风疗疗法法或或空空气气悬悬浮浮床床其其水水分分丢丢失失将将大大为为增增加加或或者者应应用用溶溶质质利利尿尿剂剂过过多多而而未未补补充充水水分分，，或或者者补补钠钠过过多多均均可可形形成成高高钠钠血血症症，，其其表表现现为为烦烦渴渴、、躁躁动动、、神神志志模模糊糊、、谵谵妄妄以以至至昏昏迷迷等等。

在在血血容容量量不不足足情情况况下下，，补补充充大大量量不不含含钠钠的的水水分分可可造造成成稀稀释释性性低低血血钠钠，，产产生生脑脑水水肿肿，，出出现现痉痉挛挛、、昏昏迷迷以以至至死死亡亡，，这这多多发发生生于于婴婴幼幼儿儿这这些些变变化化，，部部分分发发生生于于休休克克期期，，营营养养治治疗疗尚尚未未开开始始时时，，部部分分则则可可发发生生休休克克期期后后，，在在进进行行肠肠外外、、肠肠内内营营养养治治疗疗时时，，故应予考虑故应予考虑24二　二　 烧伤病人的营养需要量烧伤病人的营养需要量（一）能量需要（一）能量需要Harris-Benedict公式公式男男BEE(kcal／／24h) ＝＝66.4730十十13.751W十十5.0033H—6.7550A女女BEE(kcal／／24h) ＝＝66.0955十十9.463W十十1.8496H—4.6756A W-体重体重(kg)，，H-身高身高(cm)，，A-年龄年龄(岁岁)　　　　25 Curreri公式是估算烧伤病人能量需要最常用的公式是估算烧伤病人能量需要最常用的公式，其计算方法如下：公式，其计算方法如下：成人每天能量需要量（成人每天能量需要量（kJ））＝＝104.6kJ(25kcal)×体重体重(kg)＋＋167.4kJ(40kcal)×烧伤面积烧伤面积%小儿每天能量需要量（小儿每天能量需要量（kJ））=REE+62.8kJ(15kcal) ×烧伤面积烧伤面积%(0-1岁岁) REE+104.6kJ(25kcal) ×烧伤面积烧伤面积%(1-3岁岁) REE+167.4kJ(40kcal) ×烧伤面积烧伤面积%(4-15岁岁)26（二）蛋白质的需要量（二）蛋白质的需要量　　　正常人：　　　　正常人：　1.16g／／kg.d　　　烧伤病人：　　　烧伤病人：1.5—3g／／kg·d，，120~200g/d，，　　　　　　且优质蛋白质占　　　　　　且优质蛋白质占70%，占总能量的，占总能量的20%。

三）碳水化物三）碳水化物 烧烧伤伤病病人人重重要要的的能能源源为为糖糖，，葡葡萄萄糖糖需需要要量量为为3~4g／／(kg·d) 肠肠 外外 营营 养养 中中 最最 佳佳 的的 葡葡 萄萄 糖糖 输输 注注 速速 率率 为为4.7~6.8mg/kg·min 27（四）脂肪（四）脂肪 脂脂肪肪是是人人体体的的主主要要能能源源烧烧伤伤病病人人补补充充脂脂肪肪，，可可补补充充热热量量，，降降低低内内源源性性蛋蛋白白质质消消耗耗，，并并补补充充脂脂溶溶性性维维生生素素及及必必需需脂脂肪肪酸酸，，参参与与细细胞胞膜膜功功能能近近年年由由于于脂脂肪肪制制剂剂的的进进展展，，高高质质量量、、安安全全、、有有效效的的脂脂肪肪乳乳剂剂产产品品不不断断进进入入市市场场，，为为临临床床治治疗疗提提供供条条件件脂脂肪肪提提供供的的热热量量以以占占总总热热量量的的34％％－－40％％为为宜宜肠肠外外营营养养治治疗疗中中应应用用脂肪乳剂的剂量为脂肪乳剂的剂量为1.5—2g／／(kg·d) 合并胃肠功能紊乱时，需适当减少合并胃肠功能紊乱时，需适当减少（五）维生素（五）维生素 约为正常供给量的约为正常供给量的10倍倍28营养支持途径的选择营养支持途径的选择1口服营养是最主要的途径口服营养是最主要的途径2管饲营养用于消化功能良好但有口腔管饲营养用于消化功能良好但有口腔烧伤或其它原因进食困难者烧伤或其它原因进食困难者3　静脉营养：主要用于不能经肠营养的　静脉营养：主要用于不能经肠营养的病人病人29营养与肿瘤营养与肿瘤30　　　营养与肿瘤关系密切，膳食中营养　　　营养与肿瘤关系密切，膳食中营养素可影响肿瘤的发生，肿瘤生长对宿主素可影响肿瘤的发生，肿瘤生长对宿主的营养状况有极大的影响。

恶性肿瘤病的营养状况有极大的影响恶性肿瘤病人中营养不良的发生率相当高，营养不人中营养不良的发生率相当高，营养不良者的预后明显差于营养良好者，营养良者的预后明显差于营养良好者，营养支持和营养治疗是肿瘤病人有效治疗方支持和营养治疗是肿瘤病人有效治疗方案不可分割的部分案不可分割的部分 31营养与肿瘤发生营养与肿瘤发生　　　　　　国内外学者估计，国内外学者估计，80％％-90％的人类肿瘤％的人类肿瘤是由环境因素引起的，其中是由环境因素引起的，其中35％左右与饮食％左右与饮食有关某些营养素的缺乏、过多或不平衡与有关某些营养素的缺乏、过多或不平衡与肿瘤的发生有着重要的关系肿瘤的发生有着重要的关系 热能热能脂肪脂肪蛋白质蛋白质碳水化物碳水化物膳食纤维膳食纤维维生素维生素:VitA、、E、、C微量元素：微量元素：Se32肿瘤的营养干预肿瘤的营养干预防癌饮食建议：防癌饮食建议：1.平衡膳食，适当增加蛋白质摄入量平衡膳食，适当增加蛋白质摄入量2.保证一定量的新鲜蔬菜保证一定量的新鲜蔬菜3.改进饮食习惯和烹调方法改进饮食习惯和烹调方法4.不吃霉菌污染或烧焦的食物，少吃腌制或烟熏不吃霉菌污染或烧焦的食物，少吃腌制或烟熏煎炸的食物煎炸的食物5.提倡摄入全谷类食物，保证有足量的微量营养提倡摄入全谷类食物，保证有足量的微量营养素、膳食纤维等素、膳食纤维等6.避免高盐饮食，每天食盐摄入量不超过避免高盐饮食，每天食盐摄入量不超过10g3334肿瘤病人的营养代谢改变肿瘤病人的营养代谢改变一、全身作用一、全身作用1.厌食厌食2.代谢异常：代谢异常：能量代谢能量代谢糖代谢糖代谢 ：糖酵解增加：糖酵解增加蛋白质代谢：负氮平衡蛋白质代谢：负氮平衡 脂肪代谢：高血脂症脂肪代谢：高血脂症 ，恶病质，恶病质35二、肿瘤的局部作用二、肿瘤的局部作用1.机械压迫机械压迫2.吸收不良综合征吸收不良综合征 (1) 肿肿瘤瘤累累及及胰胰腺腺或或胆胆总总管管，，影影响响胰胰酶酶和和胆胆汁汁酸酸的的分分泌泌，，脂脂肪肪和和脂脂溶溶性性维维生生素素(维维生生素素K)吸吸收收障障碍碍，，同同时时还还影影响响钙钙、、镁镁、、维维生生素素B12的的吸吸收收；；此此外外，，胰胰酶酶分分泌泌减减少少．．还还可影响蛋白质的消化吸收。

可影响蛋白质的消化吸收2））肿肿瘤瘤浸浸润润小小肠肠壁壁，，可可导导致致小小肠肠绒绒毛毛萎萎缩缩或或绒绒毛毛内内淋淋巴巴管管扩扩张张，，进进而而影影响响小小肠肠对对营营养养物物质质的的消消化化吸吸收收，，部部分分病病人可发生典型的乳糜腹泻综合征人可发生典型的乳糜腹泻综合征(celiac disease)3））继继发发于于不不全全梗梗阻阻的的上上段段小小肠肠盲盲襻襻综综合合征征(blind loop syndrome)，，导致脂肪下痢和维生素导致脂肪下痢和维生素B12缺乏4））因因腹腹腔腔肿肿瘤瘤而而致致胃胃、、结结肠肠或或空空、、结结肠肠瘘瘘，，食食糜糜不不经经回回肠肠吸吸收收而而进进入入结结肠肠，，造造成成严严重重的的吸吸收收障障碍碍和和水水、、电电解解质质紊乱363.水、电解质平衡失调水、电解质平衡失调 ①①因消化道梗阻而致持续呕吐；因消化道梗阻而致持续呕吐；②②因肿瘤所致颅内压上升，引起呕吐；因肿瘤所致颅内压上升，引起呕吐；③③由于肠瘘而致小肠液丢失；由于肠瘘而致小肠液丢失；④④由于结肠肿瘤或激素分泌性肿瘤所引起的腹泻；由于结肠肿瘤或激素分泌性肿瘤所引起的腹泻；⑤⑤在某些分泌异位激素的肿瘤，可分泌过多的抗利尿素，在某些分泌异位激素的肿瘤，可分泌过多的抗利尿素，导致机体水潴留，并由于尿内钠排出过多而致低钠血症，导致机体水潴留，并由于尿内钠排出过多而致低钠血症，又如，甲状腺髓质癌可分泌过多的降钙素、前列腺素和又如，甲状腺髓质癌可分泌过多的降钙素、前列腺素和组织胺，促使小肠粘膜分泌水和电解质，从而致粪便中组织胺，促使小肠粘膜分泌水和电解质，从而致粪便中丢失增加；丢失增加；⑥⑥水和电解质紊乱还常见于广泛肝转移、肝功能衰竭、腹水和电解质紊乱还常见于广泛肝转移、肝功能衰竭、腹水、继发于肿瘤性尿道梗阻的肾功能衰竭，以及有广泛水、继发于肿瘤性尿道梗阻的肾功能衰竭，以及有广泛淋巴管或静脉回流障碍的肿瘤患者。

淋巴管或静脉回流障碍的肿瘤患者37（三）恶病质（三）恶病质 癌癌性性恶恶病病质质(cancerous cachexia)是是晚晚期期肿肿瘤瘤病病人人最最明明显显的的症症状状，，表表现现为为躯躯体体的的极极度度消消耗耗，，营营养养状状态态的的极极度度恶恶化化，，常常是晚期肿瘤病人的主要死亡原因常常是晚期肿瘤病人的主要死亡原因 癌癌性性恶恶病病质质是是由由于于营营养养摄摄入入不不足足和和代代谢谢消消耗耗过过多多两两方方面面因因素素所所致致；；加加上上肿肿瘤瘤病病人人常常见见的的发发热热、、出出血血，，由由于于治治疗疗所所引引起起的的恶恶心心、、呕呕吐吐，，可可进进一一步步加加重重机机体体的负氮平衡和营养状况的恶化的负氮平衡和营养状况的恶化38 肿瘤治疗对营养的影响肿瘤治疗对营养的影响 （一）（一） 手术治疗手术治疗(1)头颈部手术头颈部手术 由于口腔咽喉切除术影响咀嚼和吞咽功能，由于口腔咽喉切除术影响咀嚼和吞咽功能，病人不能经口摄食，需插管喂饲病人不能经口摄食，需插管喂饲2)食食管管切切除除或或重重建建术术 往往往往造造成成双双侧侧迷迷走走神神经经损损伤伤，，而而致致胃胃淤滞、腹泻和明显脂肪吸收不良。

淤滞、腹泻和明显脂肪吸收不良3)胃胃切切除除术术 可可致致倾倾倒倒综综合合征征、、低低血血糖糖、、脂脂肪肪下下痢痢、、内内因因子子缺失，以及维生素和矿物质的吸收不良缺失，以及维生素和矿物质的吸收不良4)肠肠切切除除术术 小小肠肠的的广广泛泛切切除除，，可可引引起起严严重重的的营营养养素素吸吸收收不不良良和和营营养养不不良良，，甚甚至至可可致致代代谢谢性性酸酸中中毒毒回回肠肠和和结结肠肠造造口口术，可导致水、电解质平衡失调术，可导致水、电解质平衡失调5)胰胰腺腺切切除除术术 可可使使消消化化酶酶丧丧失失，，导导致致脂脂肪肪、、蛋蛋白白质质以以及及各各种种维维生生素素和和矿矿物物质质的的吸吸收收不不良良全全胰胰切切除除可可导导致致严严重重的的糖糖尿尿病病及及蛋蛋白白质质、、脂脂肪肪、、糖糖消消化化受受损损，，造造成成病病人人的的严严重重营营养养问题 39（二）（二） 化学治疗化学治疗(1)导导致致骨骨髓髓抑抑制制 这这是是肿肿瘤瘤化化学学治治疗疗的的最最主主要要的的毒性表现毒性表现2)影影响响进进食食 化化疗疗时时往往往往可可造造成成口口腔腔溃溃疡疡、、唇唇炎炎、、舌舌炎炎和和咽咽炎炎，，这这无无疑疑会会影影响响口口腔腔进进食食，，从从而而造造成脱水和营养状况恶化。

成脱水和营养状况恶化3)引引起起恶恶心心呕呕吐吐 几几乎乎所所有有的的肿肿瘤瘤化化疗疗药药物物均均可可引引起起恶恶心心和和呕呕吐吐恶恶心心、、呕呕吐吐加加上上厌厌食食，，极极大大地地影影响响了了病病人人的的进进食食和和水水、、电电解解质质平平衡衡，，进进一一步加重体重下降和全身衰竭步加重体重下降和全身衰竭40(三三) 放射治疗放射治疗 (1)口口咽咽部部照照射射 可可造造成成消消化化道道上上部部正正常常组组织织的的放放射射反应，影响病人的食欲和进食反应，影响病人的食欲和进食 (2)颈颈、、胸胸部部照照射射 往往往往使使食食管管暴暴露露在在放放射射线线下下，，引引起起食食管管上上皮皮水水肿肿、、溃溃疡疡及及血血管管扩扩张张，，进进而而造造成成食食管管纤纤维维化化，，使使管管腔腔变变窄窄、、吞吞咽咽困困难难胃胃部部的的照照射射可可致致胃胃酸酸度度下下降降、、粘粘膜膜损损伤伤和和溃溃疡疡出出血血，，加加重重食食欲欲不不振振和体重下降和体重下降 (3)腹腹部部和和盆盆腔腔照照射射 可可出出现现急急慢慢性性放放射射性性肠肠炎炎，，表表现现腹腹部部痉痉挛挛性性疼疼痛痛，，伴伴恶恶心心、、呕呕吐吐和和腹腹泻泻，，小小肠肠粘粘膜膜绒绒毛毛萎萎缩缩、、乳乳糖糖吸吸收收不不良良、、维维生生素素B12和和胆胆酸酸吸吸收收受受阻阻，，粪粪便便中中脂脂肪肪排排出出增增加加，，粘粘膜膜下下广广泛泛纤纤维维化化、、淋淋巴巴管管扩扩张张、、血血管管闭闭塞塞、、粘粘膜膜溃溃疡疡坏坏死死，，甚甚至至可可形形成成肠肠粘粘连连、、肠肠狭狭窄窄、、瘘瘘管管形形成成，，造造成成严严重重的的吸吸收收不不良和电解质异常。

良和电解质异常41四四 肿瘤病人的营养治疗肿瘤病人的营养治疗 肿瘤病人胃肠道功能良好时，应尽可肿瘤病人胃肠道功能良好时，应尽可能采用经肠营养，并鼓励经口摄食营养能采用经肠营养，并鼓励经口摄食营养素在小肠吸收经门静脉入肝，对内脏蛋白素在小肠吸收经门静脉入肝，对内脏蛋白合成和代谢调节有利经口摄食困难或不合成和代谢调节有利经口摄食困难或不足时，可考虑采用管饲或静脉营养，即使足时，可考虑采用管饲或静脉营养，即使在作静脉营养时，随着胃肠道功能的恢复，在作静脉营养时，随着胃肠道功能的恢复，可逐渐增加经肠营养的比重可逐渐增加经肠营养的比重 42(一一)肿瘤病人的日常营养支持肿瘤病人的日常营养支持 肿肿瘤瘤病病人人的的营营养养需需求求包包括括两两部部分分，，即即正正常常基基本本营营养养需需要要和和因因肿肿瘤瘤生生长长、、感感染、贫血及治疗所需增加的营养需要染、贫血及治疗所需增加的营养需要 肿肿瘤瘤病病人人的的日日常常营营养养需需要要可可用用“四四要要素素膳膳食食计计划划(the basic four plan)”得得到到基基本本满满足足将将膳膳食食成成分分分分成成蛋蛋白白质质类类、、乳乳品类、蔬菜和水果类、谷物类品类、蔬菜和水果类、谷物类4个组。

个组43 (1)蛋蛋白白质质 包包括括鱼鱼、、蛋蛋、、肉肉类类(猪猪、、牛牛、、羊羊肉肉和和禽禽肉肉)以以及及豆豆类类和和豆豆制制品品该该类类食食物物是是蛋蛋白白质质和和B族族维维生生素素的的主主要要来来源源每每日日2次次，，每每次次相相当当于于2只只鸡鸡蛋蛋、、50—75g肉肉食食及及豆豆制制品品若若干干，，可可基基本本满满足足病病人人蛋蛋白白质质的需要 (2)乳乳品品类类 包包括括各各种种形形式式的的乳乳制制品品，，它它是是维维生生素素A、、B和和D以以及及钙钙的的主主要要来来源源每每日日2次次，，每每次次相相当当于于1杯牛奶杯牛奶(或酸奶或酸奶)或半杯炼乳或半杯炼乳 (3)蔬蔬菜菜和和水水果果类类 主主要要提提供供维维生生素素和和矿矿物物质质柑柑橘橘类类是是维维生生素素C的的主主要要来来源源，，深深 黄黄、、绿绿色色蔬蔬菜菜则则可可提提供维生素供维生素A (4)谷物类谷物类 米饭、面条、馒头、麦片粥等，可提米饭、面条、馒头、麦片粥等，可提供糖类、供糖类、B族维生素及铁质族维生素及铁质 此此外外，，每每天天还还需需20—30g脂脂质质，，包包括括动动物物脂脂肪肪、、植植物物油油、、奶奶油油或或人人造造奶奶油油，，以以提提供供热热能能和和维维生生素素E，，防止自身脂肪消耗。

防止自身脂肪消耗 44常见蔬菜、水果的营养成分常见蔬菜、水果的营养成分(100g)0.04401016胡萝卜胡萝卜0.048908南瓜南瓜0.018018冬瓜冬瓜0.1148732菠菜菠菜0.05695020冬苋菜冬苋菜0.12210047苋菜苋菜0.0183061花菜花菜0.0334072柿子椒柿子椒Vit.B2(mg)Carotene(µg)Vit.C(mg)Vege.45营养支持与手术营养支持与手术 治疗、放疗及化疗治疗、放疗及化疗手术治疗化疗 营养支持后肿瘤细胞周期中增殖期百分率增加 化疗+TPN 提高化疗效果 对分化中等及差的胃肠道恶性肿瘤，术前采用静脉营养支持时，应注意营养支持对瘤体细胞的明显促生长增殖作用放疗46五五 常见肿瘤的营养治疗常见肿瘤的营养治疗 1 食管癌食管癌 吞吞咽咽不不适适和和困困难难是是食食管管癌癌最最主主要要的的症症状状初初期期仅仅在在进进食食干干硬硬食食物物时时有有梗梗噎噎感感，，后后进进行行性性发发展展以以致致在在进进流流质质或或半半流流质质时时均均有有困困难难，，故故中中晚晚期期食食管管癌癌病病人人均均有有营营养养不不良良症症状状，，如如不不治治疗疗，，多多数数病病人可死于恶病质。

人可死于恶病质 营营养养治治疗疗建建议议：：当当体体重重下下降降＞＞10％％时时往往往往影影响响预预后后对对这这些些病病人人应应注注重重提提供供足足够够的的营营养养物物质质部部分分梗梗阻阻但但无无反反流流的的病病人人，，可可经经口口提提供供含含完完整整营营养养素素的的全全量量肠肠内内营营养养，，有有助助于于预预防防营营养养不不良良的的发发生生或或减减轻轻营营养养不不良良的的程程度度当当存存在在严严重重厌厌食食时时，，可经管饲方式提供营养物质可经管饲方式提供营养物质472 胃癌胃癌 手手术术是是胃胃癌癌最最主主要要的的治治疗疗手手段段根根据据肿肿瘤瘤部部位位、、临临床床分分期期，，行行胃胃部部分分切切除除、、全全胃胃切切除除或或次次全全切切除除术倾倒综合征是胃大部切除术后的主要并发症倾倒综合征是胃大部切除术后的主要并发症 营营养养治治疗疗建建议议：：术术前前已已存存在在明明显显体体重重下下降降、、严严重重贫贫血血、、低低蛋蛋白白血血症症或或免免疫疫防防御御能能力力低低下下或或营营养养不不良良的的病病人人，，应应视视为为可可能能发发生生并并发发症症的的高高危危病病人人，，应应积积极极提提供供营营养养治治疗疗。

包包括括管管饲饲和和肠肠外外营营养养治治疗疗若若能能经经口口饮饮食食或或管管饲饲者者，，当当首首选选营营养养成成分分完完整整的的半半流流质质或或流流质质肠肠内内营营养养若若有有呕呕吐吐、、厌厌食食或或幽幽门门梗梗阻阻，，可可考考虑虑提提供供围围手手术术期期肠肠外外营营养养治治疗疗，，或或术术前肠外、术后早期经空肠造瘘肠内营养治疗前肠外、术后早期经空肠造瘘肠内营养治疗48 胃切除术后病人多有乳类不耐受症状，如腹胃切除术后病人多有乳类不耐受症状，如腹胀、腹泻若长期不进食乳类食品，且又不服用胀、腹泻若长期不进食乳类食品，且又不服用钙剂，可出现缺钙症状此类病人可经常少量饮钙剂，可出现缺钙症状此类病人可经常少量饮乳或饮用去乳糖或用乳糖酶处理过的乳制品，也乳或饮用去乳糖或用乳糖酶处理过的乳制品，也可饮用容易耐受的酸乳可饮用容易耐受的酸乳493 肝癌肝癌 肝肝癌癌病病人人的的营营养养治治疗疗原原则则是是高高蛋蛋白白、、高高糖糖、、高高维生素和低脂肪维生素和低脂肪 (1)热热量量 每每天天2500~2800kcal，，在在手手术术和和化化学学疗疗法法前可增加至前可增加至3000~3500kcal。

(2)蛋蛋白白质质 每每天天200g左左右右，，这这有有利利于于改改善善肝肝功功能能下下降和腹水引起的低白蛋白血症降和腹水引起的低白蛋白血症 (3)糖糖 每天每天300~400g左右，可改善肝脏的糖原贮备左右，可改善肝脏的糖原贮备 (4)脂脂肪肪 由由于于肝肝癌癌病病人人胆胆汁汁分分泌泌和和排排出出受受影影响响，，给给脂脂肪肪消消化化吸吸收收带带来来困困难难，，因因而而脂脂肪肪供供应应不不应应过过多多，，以以30~40g，，不引起病人的恶心呕吐为宜不引起病人的恶心呕吐为宜 (5)维维生生素素 宜宜供供应应丰丰富富的的维维生生素素C、、B2、、B12，，以以及及脂溶性维生素脂溶性维生素A、、D、、E、、K (6)限限钠钠 对对有有腹腹水水和和水水钠钠潴潴留留的的病病人人，，应应限限制制钠钠的的摄入，每天摄入，每天1g以下504 胰腺癌胰腺癌 全全胰胰切切除除后后，，可可有有外外分分泌泌和和内内分分泌泌功功能能的的双双重重减减退退施施行行胰胰十十二二指指肠肠切切除除术术的的病病人人糖糖耐耐量量下下降降，，同同时时伴伴有有胰胰岛岛素素分分泌泌相相对对不不足足。

胰胰腺腺癌癌手手术术后后，，脂脂肪肪吸吸收收不不良良的的发发生生率率达达27％％—50％％，，临临床床多见厌食、严重吸收不良和腹泻同时存在的现象多见厌食、严重吸收不良和腹泻同时存在的现象 营营养养治治疗疗建建议议：：手手术术前前提提供供肠肠内内或或肠肠外外营营养养治疗，以提高机体对手术的耐受力治疗，以提高机体对手术的耐受力 术术后后可可继继续续提提供供肠肠外外营营养养，，再再逐逐步步过过渡渡至至肠肠内内营营养养治治疗疗胰胰十十二二指指肠肠切切除除术术后后伴伴有有中中至至重重度度消消化化、、吸吸收收不不良良者者，，应应补补充充胰胰酶酶制制剂剂胰胰岛岛受受损损的的病病人人，，往往往往出出现现糖糖尿尿病病症症状状，，可可采采用用糖糖尿尿病病病病人人的的饮饮食食，，但但不不可可过过分分限限制制糖糖类类的的摄摄入入，，以以免免影响机体的能量平衡影响机体的能量平衡515 大肠癌大肠癌 (1)手手术术前前对对病病人人作作营营养养评评价价，，补补充充足足够够的的高高营营养养膳膳食食，，但但如如有有结结肠肠不不全全和和完完全全梗梗阻阻时时，，应应注注意意水水电电解解质质平平衡衡。

不不全全梗梗阻阻时时可可给给予予高高蛋蛋白白少少渣渣食食物物，，避避免免产产气气和和刺刺激激性性食食物物；；完完全全梗梗阻阻时时则需给予静脉营养治疗则需给予静脉营养治疗 (2)对对结结肠肠造造口口的的病病人人一一般般可可以以进进正正常常饮饮食食，，但但在在质质地地上上应应细细、、软软、、少少渣渣、、易易消消化化，，避避免免刺刺激激性性食食物物如如辣辣椒椒、、产产气气食食品品卷卷心心菜菜、、豆豆类类及及易易产产生生不不良良气气味味的的食食品品葱葱、、蒜蒜、、洋洋葱葱等等因因结结肠肠水水分吸收不良，应增加饮水量，以免脱水分吸收不良，应增加饮水量，以免脱水52结合手术部位和病情合理调节结合手术部位和病情合理调节(1)(1)非腹部手术非腹部手术(2)(2)胃胃及及消消化化道道手手术术：：手手术术后后须须禁禁食食2 2—3 3d d，，手手术术后后3 3—4 4d d，，肛肛门门排排气气后后，，肠肠道道功功能能开开始始恢恢复复，，此此时时可可给给少少量量流流质质饮饮食食视视病病情情恢恢复复程程度度逐逐步步改改为为一一般般流流质质，，5 5—6 6d d后后可可改改为为少少渣渣半半流流饮饮食食。

并并可可逐逐步步改改为为半半流流饮饮食食如如创创面面恢恢复复良良好好，，手手术术后后1010d d左右即可改为软饭左右即可改为软饭 直直肠肠及及肛肛门门手手术术后后须须禁禁食食2 2—3 3d d，，以以后后用用清清流流质质、、流流质质、、少少渣渣半半流流质质饮饮食食中中应应限限制制富富含含粗粗纤纤维维素素的的食食物物，，以以减减少少大便次数，保护伤口大便次数，保护伤口 (3)(3)其其它它内内脏脏器器官官手手术术：：肝肝胆胆手手术术后后的的饮饮食食情情况况大大致致与与胃胃及及消消化化道道手手术术相相似似，，但但为为了了减减轻轻肝肝胆胆代代谢谢负负担担，，减减少少刺刺激激，，应采用含脂肪量低，蛋白质高的各种流质、半流质饮食应采用含脂肪量低，蛋白质高的各种流质、半流质饮食 53 肝肝门门脉脉高高压压脾脾切切除除患患者者因因有有肝肝功功能能障障碍碍及及食食道道静静脉脉曲曲张张，，故故饮饮食食应应限限制制脂脂肪肪及及粗粗纤纤维维素素食食物物均均需需切切碎、煮软，并应避免带骨刺的食物碎、煮软，并应避免带骨刺的食物 阑阑尾尾切切除除术术后后第第一一天天禁禁食食，，第第二二天天流流质质，，第第三三天天半半流流质质，，第第五五天天即即可可给给予予软软饭饭。

如如有有阑阑尾尾穿穿孔孔、、腹腹膜膜炎等并发症则应酌情延长饮食的更改时间炎等并发症则应酌情延长饮食的更改时间 (4)(4)口口腔腔咽咽喉喉部部手手术术：：当当天天中中午午禁禁食食，，晚晚上上即即可可进进食食冷冷流流质质，，第第二二天天继继续续冷冷流流质质，，第第三三天天中中午午即即可可改改为为少少渣渣半半流流软软饭饭，，为为防防止止伤伤口口出出血血，，食食物物温温度度仍仍应应较较低低，，2 2周后可进软食周后可进软食54具有防癌保健作用的食品具有防癌保健作用的食品 蘑菇、木耳、人参、锌、海参、海蘑菇、木耳、人参、锌、海参、海带、乳类、豆制品、莼菜、萝卜、南瓜、带、乳类、豆制品、莼菜、萝卜、南瓜、莴笋、茄子、胡萝卜、紫菜、大蒜、葱莴笋、茄子、胡萝卜、紫菜、大蒜、葱类、四季豆类、四季豆55。