附表1 环境应急预案简化备案表.doc

附表1 环境应急预案简化备案表单位名称广州市XX区XX镇社区卫生服务中心统一社会信用代码18位代码编号地址广州市XX区XX镇XX路XX号中心经度中心纬度示例：E 12133’46.64”N 3118’52.63”法定代表人王XX单位联系座机或联系人李XX联系座机或电子邮箱任一电子邮箱号码本单位经自评估，认为符合危险废物产生单位突发环境事件应急预案简化备案条件，现报送备案本单位承诺，本单位在评估符合简化备案条件以及办理备案中所提供的相关文件及信息均真实、无虚假，且未隐瞒事实，并愿意承担隐瞒事实、提供虚假信息或文件等行为相应的法律责任和失信后果备案单位（公章）：预案签署人公司负责人报送时间20XX-XX-XX以上内容由企事业单位填写//以下内容由生态环境部门填写预案备案文件目录1. 环境应急预案简化备案表；2. 企事业单位基本信息表；3. 环境风险评估报告表；4. 环境应急资源调查表；5. 环境应急现场处置表；6. 危险废物管理表备案意见该单位的突发环境事件应急预案备案文件已于 年 月 日收讫，文件齐全，予以备案备案编号440104-2020-003-W（详见备注）受理部门负责人经办人报送单位广州市XX区XX镇社区卫生服务中心备注：（1）备案编号由报送单位所在地县级行政区划代码、年份、流水号、危险废物英文首字母组成。

例如，越秀区**危险废物产生单位环境应急预案2019年备案，是广州市生态环境局越秀分局当年受理的第3个简化备案，则编号为：440104-2019-003-W2）报送单位应符合《企业事业单位突发环境事件应急预案备案管理办法（试行）》第十四条的规定附表2 企事业单位基本信息表单位名称广州市XX区XX镇社区卫生服务中心统一社会信用代码18位代码编号所在地地址广州市XX区XX镇XX路XX号中心经度中心纬度示例：E 12133’46.64”N 3118’52.63”主要业务参照营业执照生产经营范围填写法定代表人王XX单位联系座机或联系人李XX联系座机或服务人口数量见填表说明3建筑面积（平方米）平方米成立时间20XX-XX-XX现有职工人数XX人行业类别（大类）详见填表说明4行业类别（中类）详见填表说明4登记注册类型见填表说明5年工作天数按实际情况填写是否纳入《突发环境事件应急预案备案行业名录（指导性意见）》？o是o否（请重点对照《名录》第二十二条进行核查）近3年是否发生过环境突发事件？o是o否（按实际情况填写）近1年来是否受到生态环境部门的行政处罚？o有o无（行政处罚类型详见填表说明6，按实际情况填写）如参加环境信用评价，上一年的环境信用评价等级是：o绿牌o蓝牌o黄牌o红牌（按实际情况填写；若未参加环境信用评级工作，此项不用勾选）附表2填表说明1、中心经纬度：按以下格式填写，如经度：E 12133’46.64”、纬度：N 3118’52.63”。

2、主要业务：参照营业执照生产经营范围填写3、服务人口数量：社区医院、专科门诊服务于周边的（常住、办公）人口数量（少于5万人的属于微型企业，5万人---8万人的属于小型企业，8万人---15万人的属于中小型企业）4、行业类别和代码：根据《国民经济行业分类》（GB/T 4754-2017）填写5、登记注册类型：按照国家统计局、国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号）划分企业登记注册类型与代码代码企业登记注册类型100内资企业110国有企业120集体企业130股份合作企业140联营企业141国有联营企业142集体联营企业143国有与集体联营企业149其他联营企业150有限责任公司151国有独资公司159其他有限责任公司160股份有限公司170私营企业171私营独资企业172私营合伙企业173私营有限责任公司174私营股份有限公司190其他企业200港、澳、台商投资企业210合资经营企业（港或澳、台资）220合作经营企业（港或澳、台资）230港、澳、台商独资经营企业240港、澳、台商投资股份有限公司290其他港、澳、台商投资企业300外商投资企业310中外合资经营企业320中外合作经营企业330外资企业340外商投资股份有限公司390其他外商投资企业6、行政处罚：包括警告；罚款；责令停产整顿；责令停产、停业、关闭；暂扣、吊销许可证或者其他具有许可性质的文件；没收违法所得、没收非法财物；行政拘留等类型。

附表3 环境风险评估报告表（1）风险单元风险单元名称□污水处理站 □废气处理设施 □危险化学品仓库 □危险废物暂存仓库（按实际情况勾选）（2）环境风险物质序号环境风险物质名称年使用量（吨）最大储存量（吨）临界量（吨）Q（Q=最大储存量/临界量）1医疗废物（按照实际情况填写上一年度的产生量）（按照实际情况填写危险废物的最大储存量）参考《企业突发环境事件风险分级方法》（HJ 941-2018）附录A2医药酒精（按照实际情况填写上一年度的使用量）（按照实际情况填写危险化学品的最大储存量）示例乙醇2025000.004年产生量合计Q值合计上表Q值相加评估结果（风险级别）Q＜1为一般环境风险（3）废水排放及隐患排查不产生废水或废水处理后100%回用o是o否（按实际情况勾选）近半年内是否开展过隐患排查治理o是o否（按实际情况勾选）废水排放去向类型参考附表3填报说明5是否存有风险隐患o是o否（按实际情况勾选）雨污分流o有o无（按实际情况勾选）排放口阀门o有o无（按实际情况勾选）（4）废气排放及隐患排查涉及有毒有害气体的（选择“否”不需要继续填写）具备有毒有害气体厂界泄漏监控预警系统的o是o否 有毒有害气体名称：（有毒有害气体参考《企业突发环境事件风险分级方法》附录A。

o是o否（按实际情况勾选）（5）环境敏感点情况单位是否位于饮用水源保护区o是o否 水源地名称：（按实际情况填写，饮用水源保护区按《广东省人民政府关于调整广州市饮用水源保护区的批复》（粤府函〔2016〕358号）及更新文件）单位100米范围内有无居民、学校、医院等环境敏感点o有o无（6）风险单元照片（每个环境风险单元均要求上传照片）每个环境风险单元均要求上传照片，废水、废气治理设施（提供治理设施图片、排放口图片）；医疗废物暂存间、危险废物暂存间（提供相应的标识牌、加锁门、仓库地面及仓库内景的图片）；危险化学品仓库提供危险化学品种类、危险性、存量等标识，并提供仓库内景照片附表3填表说明1、风险物质产生环节风险物质产生环节序号风险物质产生环节序号风险物质产生环节1原料5副产品2辅料6催化剂3产品7废弃物4中间产品2、涉及的风险物质：风险物质属于《企业突发环境事件风险分级方法》（HJ 941-2018）附录A第一部分~第七部分的，填写化学品名称或危险废物名称；危险废物为废弃危险化学品的，填报危险化学品名称；混合或稀释的风险物质按其组分填写化学品名称；无法识别组分或组分比例的，按实际混合物名称填报。

一个环境风险单元涉及多个风险物质的应该全部填报医疗卫生行业主要环境风险物质有：乙醇、医疗废物）3、风险物质类别：风险物质类别参考《企业突发环境事件风险分级方法》（HJ 941-2018）附录A见本指引附录4、风险物质最大存在量：混合或稀释的风险物质按其组分比例折算成纯物质填报；无法识别组分或组分比例的，按照混合物最大存放量或量填报5、废水排放去向类型废水排放去向类型表序号排水去向类型序号排水去向类型序号排水去向类型1直接进入海域5未依法取得污水排入排水管网许可，进入城市污水处理厂9工业废水集中处理厂2直接进入江河湖、库等水环境6依法取得污水排入排水管网许可，进入城市污水处理厂10进入其它单位3进入城市下水道（再入江河、湖、库）7直接进入污灌农田11不产生废水或外排4进入城市下水道（再入沿海海域）8进入地渗或蒸发地6、有毒有害气体：参考《企业突发环境事件风险分级方法》（HJ 941-2018）附录A见本指引附录7、隐患排查与治理：按《企业突发环境事件隐患排查和治理工作指南（试行）》开展8、饮用水源保护区：按《广东省人民政府关于调整广州市饮用水源保护区的批复》（粤府函〔2016〕358号）及更新文件。

9、风险单元照片：若有多张照片请按如下规则命名照片，如单元名称为A有3张照片，则分别按A-001、A-002、A-003命名每个环境风险单元均要求上传照片，废水、废气治理设施（提供治理设施图片、排放口图片）；医疗废物暂存间、危险废物暂存间（提供相应的标识牌、加锁门、仓库地面及仓库内景的图片）；危险化学品仓库提供危险化学品种类、危险性、存量等标识，并提供仓库内景照片附表4 环境应急资源调查表应急资源类别名称用途数量存放位置责任人联系方式污染源切断沙包沙袋防泄漏按实际填写按实际填写按实际填写按实际填写污染物收集吸油毡、吸油棉吸附按实际填写按实际填写按实际填写按实际填写安全防护防毒面具、防化服、防化靴、防化手套防护按实际填写按实际填写按实际填写按实际填写环境应急队伍类别名称人数联系人联系方式应急抢险组2XXXX后勤保障组2XXXX环境应急场所类型地点容量联系人联系方式人员安置场所XX空地XX人XXXX附表4填表说明1、应急资源：参照《环境应急资源调查指南（试行）》附录A环境应急资源参考名录，主要包括污染源切断、污染物控制、污染物收集、污染物降解、安全防护等应急资源主要作业方式或资源功能重点应急资源名称污染源切断沙包沙袋，快速膨胀袋，溢漏围堤下水道阻流袋，排水井保护垫，沟渠密封袋充气式堵水气囊污染物控制围油栏（常规围油栏、橡胶围油栏、PVC围油栏、防火围油栏）浮桶（聚乙烯浮桶、拦污浮桶、管道浮桶、泡沫浮桶、警示浮球）水工材料（土工布、土工膜、彩条布、钢丝格栅、导流管件）污染物收集收油机，潜水泵（包括防爆潜水泵）吸油毡、吸油棉，吸污卷、吸污袋吨桶、油囊、储罐污染物降解溶药装置：搅拌机、搅拌桨加药装置：水泵、阀门、流量计，加药管水污染、大气污染、固体废物处。