临床病例分析：一例重症急性胰腺炎患者的病例分析.ppt

一例重症急性胰腺炎患者的病例分析主要内容疾病介绍疾病介绍1病例分析病例分析2治疗小结治疗小结34胰腺避免自身消化生理性防护作用•消化酶消化酶 淀粉酶、脂肪酶淀粉酶、脂肪酶→具生物活性具生物活性 胰蛋白酶原、糜蛋白酶原胰蛋白酶原、糜蛋白酶原 磷脂酶原磷脂酶原A、激肽酶原、激肽酶原 不具生物活性不具生物活性 弹力蛋白酶原弹力蛋白酶原•胰蛋白酶抑制物胰蛋白酶抑制物•血液循环丰富血液循环丰富肠激酶（肠激酶（+））（十二指肠）（十二指肠）胰蛋白酶原胰蛋白酶原胰蛋白酶胰蛋白酶（（+））胰腺的解剖•急性胰腺炎：多种病因急性胰腺炎：多种病因造成胰酶激活后所致的造成胰酶激活后所致的胰腺组织的局部炎症反胰腺组织的局部炎症反应，可伴有其他器官功应，可伴有其他器官功能改变定义和分级•常见病因 胆石症、高甘油三酯血症、乙醇•其它病因 壶腹乳头括约肌功能不良、药物、毒物、高钙血症、血管炎、先天性、肿瘤性、感染性、自身免疫性疾病、α-抗胰蛋白酶缺乏、外伤性、 ERCP术后等•不能确定病因者，为特发性APAP病因病因TG ≥11.3mmol/LTG ≥11.3mmol/L时极易发生时极易发生APAP，而当，而当TG ≤5.65mmol/LTG ≤5.65mmol/L时，时，发生发生APAP的危险性减少的危险性减少胆源性胰腺炎发病机制酒精性胰腺炎发病机制AP临床表现腹痛腹痛发热发热黄疸黄疸体征体征恶心呕吐分型术语定义轻度AP(MAP)无器官功能衰竭及局部或全身并发症。

通常在1~2周内恢复，病死率极低中度AP（MSAP）伴有一过性的器官功能衰竭（48小时内自行恢复），或伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭重度AP（SAP）伴有持续的器官功能衰竭（持续48小时以上，不能自行恢复的呼吸、循环、肾脏功能衰竭，可累及一个或多个器官）治疗原则：原则：减少及抑制胰腺分泌，纠正水电紊乱，维持                有效血容量，防治并发症一般治疗一般治疗药物治疗药物治疗介入治疗介入治疗手术治疗手术治疗中医中药中医中药病情简介患者基本信息患者基本信息 曲某，女，曲某，女，3737岁岁上腹痛上腹痛1010小时　小时　主主 诉诉 现现病病史史：：患患者者缘缘于于20142014年年1010月月6 6日日8 8时时许许无无明明显显诱诱因因出出现现上上腹腹痛痛，，为为持持续续钝钝痛痛，，不不能能耐耐受受，，伴伴有有恶恶心心、、呕呕吐吐，，呕呕吐吐物物为为胃胃内内容容物物，，无无畏畏寒、发热寒、发热既往史既往史 20132013年年1010月行月行ERCPERCP、、ESTEST、胆总管取石术、胰管、胆总管取石术、胰管支架置入术支架置入术20132013年年1111月行腹腔镜胆囊切除术。

月行腹腔镜胆囊切除术20142014年年2 2月因急性胰腺炎于外院诊治月因急性胰腺炎于外院诊治查查 体体查体：查体：体温：体温：36.6℃36.6℃，脉搏：，脉搏：88 88 次次/ /分，分，呼吸：呼吸：2222次次/ /分，血压：分，血压：128/75mmHg128/75mmHg辅助检查辅助检查 查血淀粉酶测查血淀粉酶测123U/L123U/L，血清脂肪酶，血清脂肪酶 982.0U/L 982.0U/L，血清天门冬氨酸氨基转移酶，血清天门冬氨酸氨基转移酶 114U/L 114U/L，血清，血清碱性磷酸酶碱性磷酸酶 199U/L 199U/L，血清总胆红素，血清总胆红素 214.8umol/L214.8umol/L，血清直接胆红素，血清直接胆红素168.2umol/L168.2umol/L；；白细胞白细胞 13.4 10^9/L 13.4 10^9/L，中性粒细胞百分比，中性粒细胞百分比 85.8%85.8%；；CTCT提示：胰腺及胰周改变，提示：胰腺及胰周改变，AP的诊断标准：与AP符合的腹痛（急性、突发、持续、剧烈的上腹痛，常向背部放射）血清淀粉酶或脂肪酶≥3倍正常上限值增强CT/MRI或腹部超声呈AP影像学改变。

符合上述三项中的符合上述三项中的2 2项可诊断项可诊断完善相关检查：血清乳酸脱氢酶 708U/L，血清甘油三酯测定 13.17mmol/L，血清总胆固醇测定 27.24mmol/L，血清高密度脂蛋白 9.73mmol/L，脂蛋白a 2555.0mg/L急性胰腺炎，重度脂肪肝急性胰腺炎，重度脂肪肝初始用药方案用药目的用药目的药品名称药品名称溶媒溶媒用法用法抑制胰液、胃酸分泌注射用生长抑素 3000ug 0.9%氯化钠注射液 50ml4.2ml/h静脉泵入12小时埃索美拉唑钠粉针40mg0.9%氯化钠注射液 100ml静脉续滴 2/日抑制胰酶活性乌司他丁粉针20wu0.9%氯化钠注射液 500ml静脉续滴1/日甲磺酸加贝酯粉针0.3g5%葡萄糖注射液250ml 静脉续滴1/日保肝丁二磺酸腺苷蛋氨酸粉针1g0.9%氯化钠注射液 100ml静脉续滴1/日复方二氯醋酸二异丙胺注射液160mg0.9%氯化钠注射液 100ml静脉续滴1/日止痛盐酸布桂嗪注射液100mg肌肉注射抗菌头孢哌酮钠舒巴坦钠1.5g0.9%氯化钠注射液 100ml静脉续滴2/日奥硝唑氯化钠注射液0.5g静脉续滴1/日用药分析1——抑酶药物的使用酶抑制药使用——剂量的选择•生长抑素       健康人内源性生长抑素在血浆中的浓度很低，一般在175ng/L以下。

在静脉注射给药其半衰期一般大约在1.1分钟至3分钟之间；对于肝脏病人，其半衰期在1.2分钟至4.8分钟之间；对于慢性肾衰病人，其半衰期大约在2.6分钟至4.9分钟之间      用于急性胰腺炎的治疗，应尽早用药，每小时250ug，静脉滴注，连续用药72-120小时FOY:加贝酯，FUT：甲磺酸萘莫司他，UTI: 乌司他丁1 在最初12小时内给予1天的剂量2 严重度分级要重复进行，蛋白酶抑制剂的剂量要根据严重度进行减量或增量FOY、FUT和UTI在医疗保险中的胰腺炎批准剂量分别是200-600 mg、10-60 mg和50000-150000 units而由于重症急性胰腺炎常伴有弥散性血管内凝血（DIC）和休克，建议使用在这些重症急性胰腺炎并发症中批准的剂量（FOY、FUT和UTI在重症急性胰腺炎的每日剂量分别为20-39 mg/kg体重/天，1.44-4.8 mg/kg体重/天，和10000-300000units /天）轻- -中度重症蛋白酶抑制剂FOYFUTUTIFOY+UTIFUT+UTI初始剂量（最初12小时）最大剂量1连续静脉输注1天最大剂量1连续静脉输注1天至第3天以上剂量，24小时以上剂量，24小时 第一周逐渐减少上述剂量或采用间隔给药以上剂量，24小时 第二周减少剂量或停药维持或逐渐减少上述剂量第三周减少剂量或停药维持或逐渐减少上述剂量——2006日本急性胰腺炎早期管理蛋白酶抑制剂在急性胰腺炎治疗中的推荐剂量蛋白酶抑制剂在急性胰腺炎治疗中的推荐剂量用药分析2——抗菌药的使用•主要致病菌为革兰氏阴性杆菌及厌氧菌，抗生素的应用应遵循“降阶梯”策略。

•推荐方案：碳青霉烯类；青霉素+酶抑制剂；三代头孢+抗厌氧菌；喹诺酮+抗厌氧菌•疗程：7~14天，特殊情况可延长使用时间注意真菌感染抗厌氧菌药物的选用甲硝唑（第一代）甲硝唑（第一代）替硝唑（第二代）替硝唑（第二代）奥硝唑（第三代）奥硝唑（第三代）半衰期        7-8h  11.6-13.3h    14h透过BBB 可透过  穿透性较甲硝唑 好可透过一般用法 （ivggt) 首剂15mg/kg维持7.5mg/kg6~8h/次 首剂15mg/kg  0.8g /日首剂0.5-1g，然后每12小时静滴0.5g儿童 减量使用12岁以下患者禁用建议3岁以下儿童不用妊娠分级  B   C 动物试验无致畸性，慎用特点抑制酒精代谢，用药期间饮酒后可能出现腹痛、呕吐、头痛等症状中性粒细胞减少，双硫仑反应及黑尿乙醛脱氢酶无抑制作用，与酒精无相互作用病情进展 10月6日18：59患者翻身后气促明显，呼吸达30次/分，心率95次/分，白细胞 13.4 *10^9/L，不能排除全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征，行床旁血液透析治疗SIRS：符合以下表现中的2项以上可以诊断体温>38℃或<36℃心率>90次/分呼吸频率>20次/分，或PCO2<32mmHgWBC<4 × 109/L或>12 × 109/L。

SIRS持续存在将会增加发生器官功能衰竭的风险低分子肝素钙 0.4ml 皮下注射 1/12小时阿托伐他汀钙 20mg 1/日 舌下含服用药分析3——低分子肝素钙和阿托伐他汀钙低分子肝素钙出血风险横纹肌溶解上消化道出血阿托伐他汀钙磷酸肌酸激酶由406→64000U/LSERS？？升压治疗•患者于透析过程中出现血压下降、手脚发冷•查体：血压70/42mmHg，呼吸32次/分，心率131次/分•暂停连续性血液净化治疗，并予以0.9%氯化钠注射液100ml+盐酸多巴胺注射液40MG，静脉续滴，以升压•升压治疗后患者血压87/61mmHg，脉搏147次/分，•红细胞、血浆以及羟乙基纠正贫血、扩容，同时给予埃索美拉唑抑酸治疗治疗小结•1.熟悉急性胰腺炎的发病机制及常见病因•2.急性胰腺炎的常规治疗手段及常规治疗药物•3.掌握生长抑素、乌司他汀、加贝酯的用法用量•4.了解几种抗厌氧菌药物的区别、和选用。