临床技术操作规范(超声医学分册)第六章肝脏.doc

第六章 肝脏第一节 概述超声检测技术是各种肝病的首选检查方法二维实时超声显像主要用于肝脏形态的变化，二彩色多普勒血流显像则用于肝脏血管病变与血流动力学检查超声检查显示肝脏的病变图像，属于声学物理的性质变化同一病变，病程发展的不同阶段，超声图像表现不同；而不同病变，其声学物理性质相似，超声图像的表现可能相同因此超声不能提示病理解剖学的诊断小部分肝占位性病变超声检测不能鉴别良、恶性，如弥漫性肝硬化与弥漫性肝癌有些肝内小结节则难以区别为炎性或肿瘤必要时可在超声定位下行肝脏介入性活检或其他检查临床医生对超声检查提示的结果，应密切结合临床表现及其他检查所见，全面饿饭年息后确定诊断[适应症]1.肝硬化，门静脉高压侧枝循环形成2.膈下积液或脓肿3.肝内液性病变，如肝囊肿、多囊肝、肝包虫病及肝脓肿形成期4.脂肪肝5.肝原发性或转移性肿瘤6.肝内明显的血管异常，如淤血肝、门静脉异常病变、动脉瘤7.肝先天性异常8.血吸虫性肝病9.肝外伤出血[检查方法]1.使用常规检查实时B型超声仪，凸阵或线阵探头，频率2.5~5.0MHz观察肝血管血流状态需用彩色多普勒超声仪检查前一般不需特殊准备肝硬化、腹部气体较多者可在饮水500~800ml后检查。

2.受检查者常取平卧位，根据需要亦可取左右侧卧位或坐位平静均匀呼吸，但测量肝肋下斜径与左叶的长度和厚度时，深呼吸后屏气3.检查肝脏大小、位置，常规观察以下4组切面（1）自右侧第五肋间隙开始，测量肝脏上界，沿肋间隙自右锁骨中线至腋中线依次向下至肝下缘，显示肝脏、但你、门静脉主干至门静脉右干和分支的长轴与下腔静脉2）肝右下缘至横膈间的肝区探测右肝静脉长轴，测量肝右叶最大斜径；腹部正中线两侧与其平行的矢状切面或斜切面，显示尾状叶、肝段下腔静脉；胆囊长轴、胆总管3）剑突下矢状切面腹主动脉前，测量肝左叶长度和厚度；探头置于左肋缘下，声束朝向左肩、左季肋部方向，显示左外叶、左侧角4）剑突下横或半横切面，探头前后转动显示第一肝门，门静脉及其左干分支，肝圆韧带，静脉韧带，三支肝静脉，第二肝门与部分下腔静脉疑肝、脾易位时，左侧肋间隙检测并与右侧比较，观察胆囊的位置，门静脉、总胆管与其分支肝内走向及肝圆韧带，确认肝、脾位置4.显示肝血管门静脉系统与肝动脉并行，由第一肝门进入肝实质，其主要分支在肝内走行；三支肝静脉由肝周边回流，至第二肝门进入下腔静脉5.检测门静脉系统、肝静脉及肝段¬下腔静脉血流的方向、速度以及病灶部位的彩色血流。

6.显示肝内外胆管系统，一般胆管与门静脉平行，多走行于门静脉之前，内径约为门静脉的1/37.对肝内异常病灶，声束需从三个方位确认，以排除伪像干扰另需标记病变在肝脏的部位，相邻的血管或组织8.检测肝与毗邻脏器、周围组织的关系检查内容】1.观察肝脏的大小、形态、边缘、边角、包膜光整及连续性，及右叶膈顶部、左外叶边角部位2.肝实质内回声的均匀程度，有无局灶性或弥漫性的增强、衰减、透声性增强或降低3.肝实质内异常病灶，斑点、结节、团块、条索；部位、大小形态、数量、回声性质、有无包膜，内部液化，声晕、侧壁失落效应就后方增强或衰减4.肝血管、胆管的分布，走向，纹理的清晰度；有无局限性或整体性的增粗、扩张、扭曲、狭窄、移位、闭塞或消失；病灶内、外的血流分布情况5.体位移动、深呼吸时观察肝脏表面是否光滑，包膜与周围组织活动能否自如，有无粘连、形态失常、向外凸出或被临近脏器挤压、移位注意事项】1.正常肝脏大小测值与个体差异、高矮胖瘦有关，影响因素较多肝脏形态不规则，同一部位声束稍倾斜测值即有不同；吸气时肝左叶较长，厚度略小，呼气时则稍短而略厚；进餐后胃腔胀大向上推挤肝脏，门静脉系统回流增加管径增粗故同一肝脏不同状态的测值可由差异。

2.分析图像清晰度要考虑到，肥胖者壁厚者透声差，可用2.5MHz探头；肝硬化肝缩小向右上后移，结肠上移气体较多影响较大；可从右腋中线第5肋间开始向下检查3.肝脏超声分叶方法较多，可任选门静脉、肝静脉、8段或其他分叶方法4.检查前将仪器调整为最佳功能状态；灰阶、灰度、对比度及彩色多普勒检查的速度标尺要适宜一般肝脏深、浅包膜亮度适中，肝实质回声细小均匀，血管纹理清楚，门静脉与肝静脉血流清晰，彩色充盈管腔内无溢出5.彩超检查血流显示程度与仪器性能质量关系密切高性能彩超能显示病灶内微小血管（<1mm），中低档彩超难以显示第二节 肝脓肿【适应症】1.恶寒、高热、肝脏肿大、压痛及叩击痛2.原有胆囊、胆道结石及胆道蛔虫病史，出现恶寒、高热、黄疸者3.近期或既往有阿米巴肠炎，有不明原因脓血便病史4.既往有肝囊肿、肝包虫病；出现恶寒、肝区疼痛、肝脏肿大5.全身性感染性疾病、长期不明原因发热、外伤、大手术后、糖尿病患者检查方法】1.常规肝脏超声检查法，凸阵或线阵探头，2.5～5MHz2.检测肝脏大小形态，寻找肝内异常病灶，特别肝右叶顶部近横膈部位3.肝实质内显示边缘不清的低回声区，胆管周围显示不规则的斑点状强回声，短期内2～3天随访一次，至回声性质明确。

检查内容】1.肝脏肿大程度，形态正常、局部隆起，或全肝增大形态失常2.常见肝实质异常回声有以下几种：（1）脓肿前期（早期）：局限性不均匀低回声，边界不清2）胆道感染的肝脓肿：沿胆道分布多发性粗大的点状或团状强回声，颇似多发性胆道结石的回声，极易误为胆道疾病3）脓肿形成期：发病10天～1个月左右，脓腔内呈无回声液性暗区，多为圆形、椭圆形，脓腔壁回声较强，厚度为2～5mm，后壁及脓肿深部肝组织回声增强4）肝脏多发性粟粒样小脓肿：呈弥漫性或散在多发性点状或斑片状回声，多无明确无回声区，应在短时间内多次超声随访多个小脓肿液化、融合形成不规则的低回声或无回声区后，经超声定位穿刺可抽出黏稠脓液5）脓肿恢复期：穿刺排脓后，无回声区变小，散在的中小点状或斑片状回声，残腔内少量液体；最后残腔消失，遗留增强的中小点或纤维条索3.彩色多普勒检查脓肿病灶，其周围肝血管显示彩色血流信号，脓液内则无此征象4.急性肝脓肿病灶回声较模糊，呈中小光点，分界不清脓肿形成时，腔壁回声增强与周围肝组织易分辨巨大肝脓肿，肝内血管可受压移位，周围脏器右肾、胆囊等可随肝脏肿大而移位5.慢性肝脓肿的脓腔壁回声强，厚可达3～8m，内膜面高低不等，可能有少许彩色血流；脓腔内回声与内容物有关，稀薄脓汁呈无回声，含有坏死组织时，液性暗区内有杂乱的斑点、絮状条索与团块、黏液脓液者近似低回声。

6.肝脓肿伴右胸积液，右后叶或巨大肝脓肿可伴有右胸膜腔渗出性积液，小量积液在右肋膈角，大量积液右胸腔见液性无回声注意事项】1.右前叶肝脓肿应与肝内异位胆囊伴泥沙样结石鉴别2.右叶顶部肝脓肿应与膈下脓肿、肺下积液及小量胸腔积液鉴别3.左叶肝脏脓肿应与胰腺假性囊肿鉴别第三节 膈下脓肿横膈以下肝与结肠之间统称为膈下区，相当于肝周围区由肝脏分为肝上及肝下两个间隙；镰状韧带将肝上间隙分为右上及左上间隙此外还有腹膜外间隙肝圆韧带和静脉韧带将肝下间隙分为右下与左下两间隙发生在这些区的脓肿称膈下脓肿适应症】1.肝、脾、消化管、腹腔病变手术后2.胃、肠、胆囊、阑尾炎或脏器化脓性病灶穿孔，引起局限性或弥漫性腹膜炎，盆腔积液、积脓3.腹部脏器外伤后感染4.患者有上述病史，在出现高热、上腹部疼痛、痛胀不适、叩击痛时，应检查有否膈下脓肿检查方法】1.使用常规腹部超声仪，探头频谱2.5～5.0MHVz2.受检查者取平卧位声束于左右肋缘下指向横膈膜；探头先与腹壁平行，然后缓慢弧形向下转动至垂直腹壁，观察横隔膜于肝、脾上缘之间肝上间隙，以及肝、肾和脾、肾间隙之间的肝下间隙3.探测侧面、背部，受检者取左侧和右侧卧位，探头于左、右季肋部腋中线、腋后线和肩胛线区域，观察肝脏上、下间隙。

检查内容】1.横膈与肝、脾上缘之间出现梭形、月牙形，或不规则形液性暗区；多为单侧，偶有双侧同时出现注意液性暗区是否局限，抑或向下延伸至肝肾或脾肾之间2.液性暗区内可有点状、斑片状或絮状的中强回声膈下脓肿未完全液化时呈现较密中小点状回声，需连续观察，注意有无脓肿形成慢性者边缘较明显，回声不均匀3.呼吸时病侧横膈活动减弱或消失；较大的膈下脓肿，其肝或脾的膈面可受压4.膈下脓肿是否伴有同侧胸腔积液注意事项】1.少量膈下积液、积脓不易显示，可取头低脚高位使液体集中2.左侧膈下积液应与胃内液体鉴别，饮水后出现液气泡则为胃腔3.注意与肺下或心包积液鉴别第四节 肝囊肿肝囊肿分为先天性和后天性两种类型先天性有单发性、多发性（多囊肝）和弥漫性后天性有创伤性、炎症性；肿瘤所致者有皮样囊肿、囊腺瘤及恶性肿瘤的退形性变适应症】1.肝脏局部或全肝肿大，无症状或上腹部不适，隐痛2.其他检查疑有肝囊肿3.发现多囊肾者应注意可能合并多囊肝检查内容】1.肝内出现液性暗区，大小不等；囊腔透声性好，后壁及后方肝组织回声增强有组织碎片、脱落细胞、脂肪组织及油脂时，无回声区中有不同程度的增强的点状、斑片状或絮状漂浮物2.囊壁光滑多有包膜、呈环状强回声。

囊肿近似圆形或椭圆形，外缘有侧壁回声失落3.邻近囊肿的血管可受压、移位或变窄4.彩色多普勒显示囊壁或边缘有彩色血流信号，囊腔内则无5.多囊肝为多个、弥漫性分布的液性无回声囊腔，大小不等，形态多样多囊肝患者两侧肾脏可能有多囊病变（51.6％合并多囊肾）6.粟粒样弥漫性多囊肝，囊腔极小而密集，回声图像不易显示囊腔形态，常为密集点状增强回声，或0.5cm以下的小透声区肝脏增大，边缘不光滑，超声不易确诊7.肝脏瘤样囊肿，肝大，轮廓失常，局部隆起呈驼峰状肝内可见无回声区，后壁回声增强，无回内含有不同组织结构，回声多样，壁不光整8.肝脏皮样囊肿，薄膜完整、边界清晰、回声强，肿瘤内部低回声，分布较匀，或有局限性强回声，及不规则的混合性回声；内容物混浊，多数呈弥漫性光点，呼吸或加压时肿块漂动9.肝乳头状囊腺瘤，内壁不整齐，某一局部有乳头状相对强回声，由囊壁突入腔内，常易误诊为一般囊肿10肝脏囊腺癌由含液无回声区，变为囊实性混合性的非均质杂乱回声11.癌肿液化，无回声区位于癌肿中心部位，腔内常有坏死组织碎屑，回声杂乱，边缘不整；囊腔外仍可见癌肿的表现12.肝转移性肉瘤为多发性，转移灶中心坏死液化，壁甚厚，患者有原发肉瘤病史。

注意事项】1.超声发现不典型肝囊肿如壁厚、内膜面不光整，应仔细询问外伤、肿瘤、发热及腹部突发性疼痛等病史2.肝囊肿继发性感染形成脓肿，与原发肝脓肿声象图无法区别3.巨大的外生性肝囊肿由肝包膜向外生长，压迫正常部分的肝脏、肾脏或相邻脏器，可误诊为肝外病变，应注意鉴别4.粟粒样弥漫性多囊肝、肝肿瘤性囊肿，超声仅能提示肝大小、形态，病灶回声；但不能作出明确诊断5.肝囊肿较小者需与血管的横切面鉴别；年长者随访时可见随年龄增长，肝囊肿增大或数量增多第五节 肝包虫病肝包虫病即肝棘球蚴病，是犬绦虫（棘球绦虫）的囊状幼虫寄生肝脏所致的寄生虫病细粒棘球绦虫卵感染为单房性包虫囊肿；另一种多房性或泡状棘球绦虫感染为滤泡型肝棘球蚴病适应症】1.肝脏局部或全肝增大，无症状或有上腹部不适，隐痛2.有牧区生活史，或与犬、羊等畜生接触史。